關(guān)聯(lián)情況調(diào)查表

1、關(guān)聯(lián)情況調(diào)查表請(qǐng)閣下如實(shí)填寫本情況調(diào)查表并提供有關(guān)資料。對(duì)于本調(diào)查表內(nèi)涉及到的您及關(guān)聯(lián)方的有關(guān)信息，除根據(jù)法律規(guī)定及要求需進(jìn)行披露外,我們將承擔(dān)相應(yīng)的保密義務(wù)。感謝您的大力支持。注意：請(qǐng)?jiān)诿宽?yè)左下角及最后一頁(yè)承諾處簽名確認(rèn)1基本情況姓名：性別：身份證號(hào)碼：出生日期：身份證住址：家庭住址：文化程度：學(xué)位：專業(yè)技術(shù)職稱：國(guó)籍：中國(guó)是否有境外居留權(quán)（如有請(qǐng)注明具體國(guó)家）：E-mail:手機(jī)：電話：股東代碼卡號(hào)碼（如有）：2本人現(xiàn)任職及其他兼職情況（包括在擬出售公司、子公司、股東、關(guān)聯(lián)方、政府、其他公司，各種協(xié)會(huì)、教育、科研等機(jī)構(gòu)的實(shí)際和名譽(yù)任職）任期工作單位名稱崗位或任職是否于該單位領(lǐng)取薪酬，如是，

2、請(qǐng)列明稅前薪酬金額（萬(wàn)元/年）表格一：本人基本情況調(diào)查本人簽字:月日13本人主要工作經(jīng)歷（自參加工作開(kāi)始，時(shí)間連續(xù)）任期工作單位名稱崗位或者任職4本人受教育經(jīng)歷起止年月孕校或教閏機(jī)構(gòu)專業(yè)學(xué)位本人簽字:表格二：本人對(duì)外投資情況對(duì)外投資情況（包括公司、非營(yíng)利性組織等）名稱主營(yíng)業(yè)務(wù)投資金額出資比例投資資金來(lái)源（如為借貸，同時(shí)說(shuō)明借方、貸方、金額及償還情況）2合伙企業(yè)惠州眾協(xié)力投資有限合伙企業(yè)（有限合伙）投資興辦實(shí)業(yè)40萬(wàn)元11.90%自有資金本人簽字:親屬姓名親屬關(guān)系年齡、學(xué)歷任職單位、職務(wù)對(duì)外投資情況公司名稱所任職務(wù)出資金額出資比例酉己偶父親表格三：近親屬情況調(diào)查（近親屬中有如下任何之一的均應(yīng)填寫本表：1、下表所列親屬中有在其它注冊(cè)法人機(jī)構(gòu)擔(dān)任董事、監(jiān)事、高管；2、持有非上市公司（具有法人資格）股份），其他無(wú)需填寫本表。3親屬姓名親屬關(guān)系年齡、學(xué)歷任職單位、職務(wù)對(duì)外投資情況公司名稱所任職務(wù)出資金額出資比例母親酉己偶父親酉己偶母親兄弟姐妹及其酉己偶本人簽字:月日4親屬姓名親屬關(guān)系年齡、學(xué)歷任職單位、職務(wù)對(duì)外投資情況公司名稱所任職務(wù)出資金額出資比例年滿本人簽字:月日5親屬姓名親屬關(guān)系年齡、學(xué)歷任職單位、職務(wù)對(duì)外投資情況公司名稱所任職務(wù)出資金額出資比例十八周歲的子女及其酉己偶年滿十八周歲子女配偶的父母本人簽字:月日6親屬姓名親屬關(guān)系年齡