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文檔簡介
1、附件1中華人民共和國傳染病報告卡卡片編號: 報卡類別:1、初次報告2、訂正報告患者姓名*: (患兒家長姓名: )身份證號:性別*: 男女出生日期*: 年 月 日(如出生日期不詳,實足年齡: 年齡單位:歲月天)工作單位: 聯(lián)系電話: 病人屬于* : 本縣區(qū)本市其他縣區(qū)本省其它地市外省港澳臺外籍現(xiàn)住址(詳填)*: 省 市 縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)村 (門牌號)患者職業(yè)* :幼托兒童、口散居兒童、口學生(大中小學)、閥師、口保育員及保姆、口餐飲食品業(yè)、口商業(yè)服務、口醫(yī)務人員、工人、民工、農(nóng)民、口牧民、口漁(船) 民、口忙部職員、口由退人員、口家務及待業(yè)、其他()、不 詳病例分類*:(1) 疑似病例、臨
2、床診斷病例、口住驗室確診病例、病原攜帶者(2) 急性、口慢性(乙型肝炎、血吸蟲病填寫)發(fā)病日期*: 年 月 日(病原攜帶者填初檢日期或就診時間)診斷日期*: 年 月 日 時死亡日期:年 月 日甲類傳染病*:匚w疫、匚隹亂乙類傳染病*:口專染性非典型肺炎、 口艾滋病、病毒性肝炎(甲型、乙型、丙型、口戍型、未分型)、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、口麻疹、流行性出血熱、狂犬病、口流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽(口市炭疽、膚炭疽、未分型)、痢疾(口田菌性、阿米巴性)、肺結核(涂陽、僅培陽、匚忸陰、口未痰檢)、傷寒(傷寒、副傷寒)、流行性腦脊髓膜炎、 百日咳、白喉、新生兒破傷風、星紅熱、匚M魯氏菌病、
3、淋病、梅毒(口1期、口:!期、口山期、胎傳、隱性)、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾(間日瘧、除性瘧、未分型)丙類傳染病*:匚驚行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、口包蟲病、匚k蟲病,除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。其他法定管理以及重點監(jiān)測傳染?。河喺∶?退卡原因: 報告單位: 聯(lián)系電話: 報告醫(yī)生:填卡日期*:年 月 日備注:中華人民共和國傳染病報告卡填卡說明卡片編碼:由報告單位自行編制填寫?;颊咝彰禾顚懟颊叩拿郑ㄐ圆?AIDS等可填寫代號),如果登記身份證號碼,則姓名應 該和身份證上的姓名一致。家長姓名:
4、14歲以下的患兒要求填寫患者家長姓名。身份證號:盡可能填寫。既可填寫15位身份證號,也可填寫18位身份證號。性另I:在相應的性別前打出生日期:出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可,不必既填出生日期,又填年齡。實足年齡:對出生日期不詳?shù)挠脩籼顚懩挲g。年齡單位:對于新生兒和只有月齡的兒童請注意選擇年齡單位,默認為歲。工作單位:填寫患者的工作單位,如果無工作單位則可不填寫。聯(lián)系電話:填寫患者的聯(lián)系方式。病例屬于:在相應的類別前打用于標識病人現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所在地區(qū)的關系?,F(xiàn)住地址:至少須詳細填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)。現(xiàn)住址的填寫,原則是指病人發(fā)病時的居住地, 不是戶藉所在地址。職 業(yè):在相應的職業(yè)名前打
5、病例分類:在相應的類別前打乙肝、血吸蟲病例須分急性或慢性填寫。發(fā)病日期:本次發(fā)病日期。診斷日期:本次診斷日期。死亡日期:死亡病例或死亡訂正時填入。疾病名稱:在作出診斷的病名前打其他傳染?。喝缬?,則分別填寫病種名稱,也可填寫不明原因傳染病和新發(fā)傳染病名稱訂正病名:直接填寫訂正后的病種名稱。退卡原因:填寫卡片填報不合格的原因。報告單位:填寫報告?zhèn)魅静〉膯挝?。?告人:填寫報告人的姓名。填卡日期:填寫本卡日期。備 注:用戶可填寫一些文字信息,如傳染途徑、最后確診非傳染病病名等。注:報告卡帶“* ”部份為必填項目。附件2門診日志姓名性別年齡職業(yè)工作單位或學校班級14歲以下患兒家長姓名聯(lián)系電話現(xiàn)住詳細地
6、址診斷病名發(fā)病日期就診日期初診復診傳染病報告日期備注姓名性別年齡職業(yè)工作單位或學校班級14歲以下患兒家長姓名聯(lián)系電話現(xiàn)住詳細地址診斷病名發(fā)病日期就診日期初診復診傳染病報告日期備注附件3入傳染病登記簿姓名性年職患兒聯(lián)系工作單位或現(xiàn)住詳細地址診斷病名發(fā)病就診初復報告人報告U止別齡業(yè)家長電話學校班級日期日期診診時間時間姓名附件4傳染病報告制度一、各級各類醫(yī)療機構、疾病預防控制機構、采供血機構均 為責任報告單位。其執(zhí)行職務的人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生、 個體開業(yè)醫(yī)生 均為責任報告人。二、責任報告人在診療過程中如發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染 病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感的病人、疑似病人以及其他暴發(fā)的傳染病疫情時,應在診斷后2小時內以最快的方式向市疾控中心報告,同時報由傳 染病報告卡。三、責任報告人在診療過程中如發(fā)現(xiàn)其它乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后,應于 24小時內寄/送由傳染病報告卡。四、責任報告人在診斷傳染病病人后,應立即填寫傳染病報告卡并報市疾控中心流行病科,同時在傳染病登記簿上進行登記,傳染病登記簿保存期為三年。五、填寫傳染病報告卡要項目齊全、字跡清楚,住址寫至街道門牌號;如病人為托幼兒童或學生,要填寫幼兒園或學校及班級;病人為14歲及以下者,要填
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