2019年用指南規(guī)范醫(yī)療行為,進(jìn)一步降低我國糖尿病足的截肢率(全文)

1、2019 年用指南規(guī)范醫(yī)療行為， 進(jìn)一步降低我國糖尿病足的截肢率 （全文）摘要為了進(jìn)一步降低糖尿病足 （DF ）的截肢率， 必須以中國糖尿病足防治指南 規(guī)范我國DF的預(yù)防、診斷與治療。在指南的推廣應(yīng)用中，應(yīng)該堅(jiān)持：（1） 糖尿病足 "防大于治 "的理念；（ 2）糖尿病足 "多學(xué)科協(xié)作 "的理念；（ 3） 及時(shí)轉(zhuǎn)診 / 雙向轉(zhuǎn)診的理念；（ 4 ）充分利用現(xiàn)有科技，實(shí)施糖尿病足管理 的無縫對(duì)接。在此基礎(chǔ)上，最終探索出一套適合我國國情的糖尿病足防治 體系，才能使我國的糖尿病足事業(yè)再上新臺(tái)階。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖 尿病足與

2、周圍血管病變學(xué)組委員的共同努力下， 經(jīng)過 20 余年的努力工作， 我國糖尿病足病事業(yè)取得了很大的進(jìn)展， 糖尿病足的大截肢率從 12.1% 降 至 2.14% 1 ，從而降低了糖尿病足相關(guān)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 在本期， 由中 華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)、組織修復(fù)與再生分 會(huì)以及其他相關(guān)領(lǐng)域的多學(xué)科專家共同制定，旨在規(guī)范我國糖尿病足預(yù) 防、診斷與治療的中國糖尿病足防治指南（ 2019 版）即將頒布，預(yù)示我 國糖尿病足病事業(yè)又上了一個(gè)新的臺(tái)階 2 。但是我們應(yīng)該清醒的認(rèn)識(shí)到，為了進(jìn)一步降低糖尿病足患者的大截肢 率及足病的發(fā)病率，必須通過指南來規(guī)范我國從事足病工作的醫(yī)務(wù)工作者 的臨床

3、診療行為，真正使指南中的建議措施落地，才能發(fā)揮出指南應(yīng)有的 作用。因此，對(duì)于糖尿病足病的防治，我們應(yīng)該樹立以下的觀念： 一、樹立糖尿病足 " 防大于治 " 的理念在我國，目前大多數(shù)的醫(yī)務(wù)工作者均積極進(jìn)行糖尿病足診療新技術(shù)、 新方法的研究，且確實(shí)取得較好的成績，但是卻疏于糖尿病足的預(yù)防，結(jié) 果出現(xiàn)報(bào)道治愈率提高，但是糖尿病足患者卻越治越多的怪象。只有樹立 " 防大于治 "的理念，對(duì)于糖尿病患者，早期篩查足病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，及 早且規(guī)范的干預(yù)，預(yù)防足潰瘍的發(fā)生；對(duì)于足潰瘍經(jīng)過規(guī)范治療且治愈的 患者，強(qiáng)調(diào)足部的規(guī)范化護(hù)理， 降低其復(fù)發(fā)， 這樣才能降低足病的發(fā)病

4、率。由于高危足篩查及管理方法不統(tǒng)一、耗時(shí)長等原因，雖然大家都知道 高危足篩查的重要性， 但是臨床實(shí)際操作性差。 郭曉蕙團(tuán)隊(duì) 3 研究構(gòu)建了 糖尿病患者高危足篩查、分級(jí)及干預(yù)規(guī)范流程，該流程增加了粗篩環(huán)節(jié)， 通過簡單的病史詢問發(fā)現(xiàn)至少 1 項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者，方進(jìn)入細(xì)篩流程。一 方面通過粗篩縮小了篩查范圍，節(jié)省了人力和時(shí)間成本，保證篩查的特異 性；另一方面，兼顧了篩查的靈敏度，從而保證了高危足篩查和管理的可 操作性和合理性，值得臨床推廣應(yīng)用，尤其適合于基層醫(yī)院。二、樹立糖尿病足 " 多學(xué)科協(xié)作 " 的理念由于糖尿病足病情復(fù)雜，常常涉及多個(gè)學(xué)科的問題，現(xiàn)在仍有許多的 醫(yī)院仍然系單

5、一學(xué)科的診治，不利于提高足病的治愈率。近幾年，在學(xué)組 的推動(dòng)下，全國相繼成立了具有多學(xué)科協(xié)作( multidisciplinary team ， MDT )的團(tuán)隊(duì)約 50 余家，對(duì)于提高足潰瘍的愈合率，降低截肢率發(fā)揮了 非常重要的作用 4。因此，未來仍需進(jìn)一步努力，積極推動(dòng)國內(nèi)有條件醫(yī) 院組建 MDT 團(tuán)隊(duì)，為所在區(qū)域的足病工作提供技術(shù)支撐。三、樹立及時(shí)轉(zhuǎn)診 / 雙向轉(zhuǎn)診的理念相當(dāng)多的基層醫(yī)務(wù)人員沒有認(rèn)識(shí)到糖尿病足潰瘍的復(fù)雜性、嚴(yán)重性和 治療的急迫性，因而不能及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診到有診療條件的?？圃\治，結(jié)果 錯(cuò)過保肢治療的最佳時(shí)機(jī)，使得本來有希望保肢的患者最后不得不截肢 （趾），從而使我國糖尿病足的

6、總體截肢率與小截肢率居高不下。因此， 基于指南推廣，不僅僅要使基層醫(yī)務(wù)人員掌握糖尿病足的規(guī)范化診斷與治 療，而且還應(yīng)該使基層醫(yī)務(wù)人員知曉糖尿病足的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)的將符合 標(biāo)準(zhǔn)的患者轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院診治 5 ；當(dāng)患者病情穩(wěn)定， 則再由上 級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院，真正實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，這樣既有利于患者病情控制， 降低截肢率，又有利于各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員各司其職，充分利用現(xiàn)有的資 源，形成多贏的局面。四、充分利用現(xiàn)有科技，實(shí)施糖尿病足管理的無縫對(duì)接在科技快速發(fā)展的今天， 互聯(lián)網(wǎng) + 模式為遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)管理糖尿病足帶來了 可能。該技術(shù)的使用可以為在偏遠(yuǎn)地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)工作的醫(yī)務(wù)人員增加專 業(yè)技能培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，節(jié)省

7、醫(yī)療成本。除了應(yīng)用于糖尿病足的診治外，遠(yuǎn)程 醫(yī)學(xué)還可用于足病外科手術(shù)前的遠(yuǎn)程評(píng)估、交流與探討治療方案，提高門 診就診效率 6 ，使得基層醫(yī)務(wù)人員與三級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)師團(tuán)隊(duì)交流與溝通 更加充分，糖尿病足的管理得到無縫對(duì)接。經(jīng)過對(duì)病患的充分評(píng)估，對(duì)于 病情較輕的患者， 可以在專科醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范化的診療 5，使患者 得到及時(shí)的處置，可以縮短疾病痊愈時(shí)間和降低患者的費(fèi)用；對(duì)于嚴(yán)重干 性、濕性壞疽或危及生命的感染，以及合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或者合并多種并 發(fā)癥、心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)較高的老年糖尿病患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診到具備 MDT 團(tuán)隊(duì)的糖尿病足診療中心診治，經(jīng)過積極處理，患者病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回所在地醫(yī)院繼續(xù)治療，這

8、樣既保證患者病情得到有效治療，又節(jié)約了相對(duì)稀 缺的醫(yī)療資源和醫(yī)療費(fèi)用。五、積極開展糖尿病足防治的原創(chuàng)研究，找尋適合我國國情的防治模式從中國糖尿病足防治指南（ 2019 版）來看，我國關(guān)于糖尿病足的原創(chuàng) 研究仍然較少，我們自身的證據(jù)僅占 1/4 左右，尤其是如何建立符合中國 國情的糖尿病足預(yù)防的適宜技術(shù)并推廣到基層醫(yī)院，使得糖尿病高危足患 者能夠早期發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)規(guī)范的管理，以減少足潰瘍的發(fā)生，還需要我們 積極探索。此外，對(duì)于有條件的 MDT 團(tuán)隊(duì)的中心，亦應(yīng)積極探索難愈性 足潰瘍診治的新技術(shù)、新方法，進(jìn)一步提高難愈性潰瘍的愈合率，同時(shí)建 立大型的隊(duì)列研究，輔以衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)估，最終總結(jié)出一套適合我國國 情的糖尿病足防治體系。正如付小兵院士所言 "糖尿病足的危害