肺心病護理查房

1、肺心病護理查房陳小鳳概述 肺心病（chronic pulmonary heart disease），簡稱慢性肺源性心臟病，是由慢性肺組織、胸廓或肺血管系統(tǒng)病變引起的肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，伴或不伴右心衰竭的一類疾病。 呼吸道感染是肺心病急性發(fā)作的最常見誘發(fā)因素。急性發(fā)作期治療以控制感染和糾正心、肺功能衰竭為主，緩解期則以治療肺部慢性疾患為主。 肺心病在我國比較多見，其患病率平均為0.48%，病死率在15%左右1?；疾∧挲g多在40歲以上，隨年齡增長而患病率增高。寒冷地區(qū)、高原地區(qū)、農(nóng)村患病率高。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，在我國慢性肺源性心臟病的發(fā)病率較高，人群中的平均患病率為0.48，尤以東北和華

2、北地區(qū)較多，在各種器質(zhì)性心臟病中，慢性肺源性心臟病所占的百分比分別為1837和1234病因和發(fā)病機制各種慢性肺疾病所致的肺循環(huán)阻力增加暨肺動脈高壓是引起慢性肺源性心臟病關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 慢性阻塞性肺疾病時，小氣道的阻塞導(dǎo)致通氣障礙，以及肺感染、肺間質(zhì)纖維化及肺氣腫均能破壞肺的血氣屏障結(jié)構(gòu)，減少氣體交換面積，導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙。使肺泡氣氧分壓降低（缺氧），二氧化碳分壓增高，引起肺小動脈痙攣（缺氧可干擾血管平滑肌細(xì)胞膜鉀、鈉離子交換和促使肥大細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)，引起肺小動脈痙攣）。 缺氧還能導(dǎo)致肺血管構(gòu)型的改變，使肺小動脈中膜肥厚、無肌性細(xì)動脈的肌化，從而導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加和肺動脈高壓。病因和發(fā)病機制

3、限制性肺疾病，如胸廓病變、脊柱彎曲、胸膜纖維化及胸廓成形術(shù)后等，不僅可引起限制性通氣障礙，還可壓迫較大的肺血管和造成肺血管的扭曲，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加暨肺動脈高壓。 肺血管疾病，如反復(fù)的肺動脈栓塞和原發(fā)性肺血管疾病也可減少肺血管床面積而導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加和肺動脈高壓。對增高的肺循環(huán)阻力，肺小動脈發(fā)生管壁平滑肌肌化增強，右心室也發(fā)生心肌細(xì)胞的適應(yīng)性肥大，但右心室心肌細(xì)胞的適應(yīng)能力是有限度的，當(dāng)右心室負(fù)荷增高23.5倍時，極易出現(xiàn)心腔擴張。因此，慢性肺源性心臟病可視為肺小動脈和右心室對慢性肺疾病引起的肺循環(huán)阻力和壓力增高而發(fā)生的適應(yīng)性反應(yīng)，屬于一種特殊的心臟病。臨床表現(xiàn)肺心病病程進展緩慢，可分為代償

4、與失代償二個階段，但其界限有時并不清楚。 功能代償期（即緩解期）的主要表現(xiàn)是原發(fā)病的癥狀，體檢多有肺氣腫體征。由于胸內(nèi)壓升高，呼氣時可見頸靜脈怒張1。 患者都有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出現(xiàn)乏力、呼吸困難。體檢示明顯肺氣腫表現(xiàn)，包括桶狀胸、肺部叩診呈過度清音、肝濁音上界下降、心濁音界縮小，甚至消失。聽診呼吸音低，可有干濕羅音，心音輕，有時只能在劍突下處聽到。肺動脈區(qū)第二音亢進，上腹部劍突?有明顯心臟搏動，是病變累及心臟的主要表現(xiàn)。頸靜脈可有輕度怒張，但靜脈壓并不明顯增高。臨床表現(xiàn) 功能失代償期（即急性發(fā)作期）：一般先出現(xiàn)呼吸衰竭，而后發(fā)生心力衰竭。慢性肺源性心臟病的呼吸衰竭常由呼吸道感染所誘

5、發(fā)。缺氧時患者主要表現(xiàn)為氣短、胸悶、心悸、乏力、發(fā)紺。嚴(yán)重缺氧時可造成肝、腎功能損害，缺氧糾正后，肝、腎功能可恢復(fù)正常。病變進一步發(fā)展時發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，可出現(xiàn)精神神經(jīng)障礙，嚴(yán)重者表現(xiàn)為狂躁不安、大吵大鬧，或神志恍惚、嗜睡不醒，稱之為肺性腦。 肺組織損害嚴(yán)重引起缺氧，二氧化碳潴留，可導(dǎo)致呼吸和（或）心力衰竭。臨床表現(xiàn) 1呼吸衰竭缺氧早期主要表現(xiàn)為紫紺、心悸和胸悶等，病變進一步發(fā)展時發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，可出現(xiàn)各種精神神經(jīng)障礙癥狀，稱為肺性腦病。表現(xiàn)為頭痛、頭脹、煩躁不安、語言障礙，并有幻覺、精神錯亂、抽搐或震顫等。動脈血氧分壓低于3.3kPa（25mmHg）時，動脈血二氧化碳分壓超

6、過9.3kPa（70mmHg）時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更明顯，出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡，從而昏迷以至死亡。 2心力衰竭往往發(fā)生在呼吸衰竭的基礎(chǔ)上?；颊弑憩F(xiàn)為氣急、發(fā)紺、心慌、尿少、上腹脹滿，體檢可見頸靜脈怒張，劍突下有明顯心尖搏動，心率快速，可有房顫或室性期前收縮，三尖瓣區(qū)可聽到明顯收縮期雜音，心前區(qū)可聞奔馬律或有相對性三尖瓣關(guān)閉不全引起的收縮期雜音，雜音可隨病情好轉(zhuǎn)而消失?？沙霈F(xiàn)各種心律失常，特別是房性心律失常。肝臟腫大、壓痛，肝頸靜脈反流征陽性。肝腫大伴壓痛，肝頸反液壓征陽性，水腫和腹水，病情嚴(yán)重者可發(fā)生休克。面部及下肢呈凹陷性水腫。治療要點 緩解期治療是防止慢性肺源性心臟病發(fā)展的關(guān)鍵?？刹捎茫?冷

7、水擦身和膈式呼吸及縮唇呼氣以改善肺臟通氣等耐寒及康復(fù)鍛煉。2鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘和抗感染等對癥治療。3提高機體免疫力 急性期治療1 控制呼吸道感染，2改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭，包括緩解支氣管痙攣、清除痰液、暢通呼吸道，持續(xù)低濃度（24%35%）給氧，應(yīng)用呼吸興奮劑等。必要時施行氣管切開、氣管插管和機械呼吸器治療等。33控制心力衰竭，控制心律失常。4 并發(fā)癥的處理，并發(fā)癥如酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂、消化道出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血等的治療。病情觀察1觀察神志、血壓、心率。心律，呼吸節(jié)律、頻率、深淺以及有無紫組、體溫、水腫、尿量等變化。 2各類藥物作用和副作用，慎用鎮(zhèn)靜、安眠藥，以免誘發(fā)或加重肺性

8、腦病。慎用地高辛類藥，以免引起洋地黃中毒。 3血氣分析和各項化驗指數(shù)觀察。護理要點 1基礎(chǔ)護理 病室保持整潔、光線充足，經(jīng)常開窗，空氣對流，溫濕度要適當(dāng)。對長期臥床患者應(yīng)預(yù)防褥瘡發(fā)生，保持皮膚清潔，每4小時按摩受壓部位或給氣墊床，骨突部位給棉墊圈或氣圈，每日早晚用溫水擦洗臀部，經(jīng)常為患者翻身，更換衣服。保證營養(yǎng)供給，做好口腔護理，防止口腔潰瘍、細(xì)菌侵入，必要時用朵貝爾氏液漱口。減少院內(nèi)感染，提高護理質(zhì)量。 2 生活護理 患者心肺功能代償良好時，可讓患者適當(dāng)參加體能鍛煉，但不易過度活動，還應(yīng)注意休息。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、浮腫等癥狀加重時、心肺功能失代償時，應(yīng)絕對臥床休息或半坐臥位，抬高床頭

9、減輕呼吸困難，給低流量持續(xù)氧氣吸入，生活上滿足患者需求，做好生活護理，加強巡視病情。護理要點 3 控制感染 控制呼吸道感染是治療慢性肺源性心臟病的重要措施。應(yīng)保持呼吸道通暢，可給氧氣吸入，痰多時可行霧化吸入，無力排痰者及時吸痰，協(xié)助病人翻身；按醫(yī)囑給抗菌素，注意給藥方法和用藥時間，輸液時應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，以免失去療效；做好24小時出入量記錄，對于全身浮腫患者，注射針眼處應(yīng)壓迫片刻，以防感染。用利尿劑時，需觀察有無水電解質(zhì)紊亂及給藥效果。 4密切觀察病情，提高對病情的觀察能力要認(rèn)真觀察神志、紫紺，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓及心率變化，輸液速度不宜過快，一般以2030滴分為宜，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。護士夜間加

10、強巡視，因慢性肺源性心臟病的死亡多發(fā)生夜間04時，詢問病情要詳細(xì)，觀察有無上消化道出血及肺性腦病的征象，警惕晚期合并彌漫性血管內(nèi)凝血，發(fā)現(xiàn)情況及時報告醫(yī)生，所以護士在搶救治療慢性肺源性心臟病患者中起著重要作用。護理要點護理要點 5飲食指導(dǎo) 慢性肺源性心臟病是慢性疾病，應(yīng)限制鈉鹽攝入，鼓勵患者進高蛋白、高熱量、多維生素飲食，同時忌辛辣刺激性食物，戒煙、酒，出汗多時應(yīng)給鉀鹽類食物，不能進食者可行靜脈補液，速度不宜過快，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。 6心理護理 患者因長期患病，對治療失去信心，護士應(yīng)經(jīng)常與患者談心，解除對疾病的憂慮和恐懼，增強與疾病斗爭的信心；同時要解決患者實際困難，使其安心治療出院指導(dǎo)1、加強環(huán)境衛(wèi)生和個人衛(wèi)生，避免煙霧、粉塵和有害氣體的刺激。2、按醫(yī)囑飲食和用藥，定期復(fù)診。3、注意休息，避免受涼感冒，感冒流行季節(jié)不去公共場所。4、肺功能康復(fù)訓(xùn)練，可改善癥狀，增加有效通氣