單病種定額介紹

1、2022-4-20單病種定額付費研討會1單病種定額付費研討會22022-4-20主要議題主要議題介紹主要研究成果介紹主要研究成果討論流程圖討論流程圖研究后續(xù)工作研究后續(xù)工作 單病種定額付費研討會32022-4-20主要研究發(fā)現(xiàn)主要研究發(fā)現(xiàn)v 單病種定額付費具有比較好的控制費用作用，但是如果想達到長期且穩(wěn)定的控費效果，需要采取混合支付方式。v 單病種的病種數(shù)不需要很多，確定少數(shù)常見病、多發(fā)病和手術(shù)病種即可。v 分配制度改革是必需的配套改革措施。單病種定額付費研討會42022-4-20主要政策建議主要政策建議v 1、以單病種定額付費為主，限額付費為輔，實行總額預(yù)算控制的混合支付方式。v 2、在試行

2、單病種定額付費初期，按照當?shù)刈≡喝舜蔚募膊№樜?，選擇前1520位的疾病作為單病種即可，為了便于操作可以多選些手術(shù)病種。v 3、建議制訂定額的比較具有操作性的方法：標化平均費用法。v 4、理想中的復(fù)合式單病種定額付費需要的監(jiān)管措施應(yīng)該是多方面和多層次的，可分為行業(yè)監(jiān)管和非行業(yè)監(jiān)管。v 5、在具備外部條件的新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣才可以開展單病種定額付費。單病種定額付費研討會52022-4-20前前10-15位 做 單位 做 單病種病種兩 種 方兩 種 方法 制 定法 制 定定額定額分 配分 配制 度制 度改革改革定額付費定額付費限額付費限額付費總額付費總額付費非行業(yè)監(jiān)管非行業(yè)監(jiān)管住院費用中藥住院費

3、用中藥品費用所占比品費用所占比例例行業(yè)監(jiān)管行業(yè)監(jiān)管基本用藥目錄基本用藥目錄外藥品費用比外藥品費用比例例診療標準診療標準 醫(yī)療專醫(yī)療專 業(yè)技術(shù)業(yè)技術(shù)委員會委員會 報銷方式報銷方式 信息系統(tǒng)信息系統(tǒng)政府支持政府支持競爭環(huán)境競爭環(huán)境配套政策配套政策鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)模式圖：模式圖：單病種定額付費研討會62022-4-20流程圖流程圖分圖一：外部環(huán)境分圖一：外部環(huán)境 分圖二：管理制度分圖二：管理制度分圖三：基線調(diào)查分圖三：基線調(diào)查總圖總圖分圖四：病種制訂分圖四：病種制訂分圖五：定額制訂分圖五：定額制訂 分圖六：限額制訂分圖六：限額制訂 分圖七：分圖七：總額制訂總額制訂 分圖八：運行程序分圖八

4、：運行程序 單病種定額付費研討會72022-4-20外部環(huán)境考察外部環(huán)境考察基線調(diào)查基線調(diào)查病種病種費用費用制訂管理制度制訂管理制度監(jiān)管監(jiān)管技術(shù)規(guī)范技術(shù)規(guī)范其他其他1、制訂總額、制訂總額2、制訂定額、制訂定額3、制訂限額、制訂限額宣傳、發(fā)動、實施宣傳、發(fā)動、實施數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析與監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析與監(jiān)測效果反饋效果反饋效果反饋效果反饋總圖：總圖：單病種定額付費研討會82022-4-20外部環(huán)境考察外部環(huán)境考察鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能力建設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能力建設(shè)配套衛(wèi)生改革配套衛(wèi)生改革合理競爭的醫(yī)療市場合理競爭的醫(yī)療市場政府決心政府決心分配制度改革分配制度改革分圖一：外部環(huán)境分圖一：外部環(huán)境回總圖回總圖單病種定額

5、付費研討會92022-4-20分圖二：管理制度分圖二：管理制度制訂管理制度制訂管理制度監(jiān)管監(jiān)管技 術(shù) 規(guī)技 術(shù) 規(guī)范范其他其他成立專家技術(shù)委員會成立專家技術(shù)委員會加強審核加強審核建立信息發(fā)布制度建立信息發(fā)布制度入出院診斷標準入出院診斷標準治療常規(guī)治療常規(guī)結(jié)算方式結(jié)算方式縣級醫(yī)療機構(gòu)合理競爭縣級醫(yī)療機構(gòu)合理競爭規(guī)定住院費用中藥品構(gòu)成規(guī)定住院費用中藥品構(gòu)成以及目錄外藥品比例以及目錄外藥品比例回總圖回總圖單病種定額付費研討會102022-4-20調(diào)查時段：前三年；調(diào)查調(diào)查時段：前三年；調(diào)查范圍：范圍：縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)的農(nóng)民就診縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)的農(nóng)民就診情況，入戶調(diào)查。情況，入戶調(diào)查。程序：制定調(diào)

6、查方案培程序：制定調(diào)查方案培訓調(diào)查人員現(xiàn)場調(diào)查。訓調(diào)查人員現(xiàn)場調(diào)查。 調(diào)查對象：調(diào)查對象：（1）全縣所有縣級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)、縣境內(nèi)）全縣所有縣級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)、縣境內(nèi)有住院條件的社會醫(yī)療機構(gòu)；（有住院條件的社會醫(yī)療機構(gòu)；（2）部分農(nóng)民。）部分農(nóng)民。調(diào)查內(nèi)容：調(diào)查內(nèi)容：醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)容：農(nóng)民住院情況（病種、用藥、費用等）醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)容：農(nóng)民住院情況（病種、用藥、費用等）轉(zhuǎn)外就診情況當?shù)孛袼准敖?jīng)濟發(fā)展水平。轉(zhuǎn)外就診情況當?shù)孛袼准敖?jīng)濟發(fā)展水平。入戶調(diào)查內(nèi)容：農(nóng)民的兩周患病率、兩周就診率。入戶調(diào)查內(nèi)容：農(nóng)民的兩周患病率、兩周就診率。調(diào)查具體內(nèi)容：調(diào)查具體內(nèi)容：1、醫(yī)療機構(gòu)：普查全縣醫(yī)療機構(gòu)農(nóng)

7、民住院病種、費用、住院天數(shù)：前三年、醫(yī)療機構(gòu)：普查全縣醫(yī)療機構(gòu)農(nóng)民住院病種、費用、住院天數(shù)：前三年分年度全縣農(nóng)民在縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、有住院條件的縣境內(nèi)社會醫(yī)療機構(gòu)住院病分年度全縣農(nóng)民在縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、有住院條件的縣境內(nèi)社會醫(yī)療機構(gòu)住院病種、人次、費用、住院天數(shù)，最高費用種、人次、費用、住院天數(shù)，最高費用/人次、最低費用人次、最低費用/人次、平均費用人次、平均費用/人次、最高住院天數(shù)人次、最高住院天數(shù)/人次、最低住院天數(shù)人次、最低住院天數(shù)/人次、平均住院天數(shù)人次、平均住院天數(shù)/人次；人次；2、農(nóng)戶調(diào)查采取整群隨機抽樣，原則上每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)按經(jīng)濟狀況好、中、差，、農(nóng)戶調(diào)查采取整群隨機抽樣，原則上每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)按經(jīng)濟狀況

8、好、中、差，各隨機抽取一個村民委員會。被抽中的村民委員會，逐戶進行問卷調(diào)查。各隨機抽取一個村民委員會。被抽中的村民委員會，逐戶進行問卷調(diào)查。分圖三：基線調(diào)查分圖三：基線調(diào)查回總圖回總圖單病種定額付費研討會112022-4-20在基線調(diào)查基礎(chǔ)上對每個具備住院條件的醫(yī)療機構(gòu)，分年度進在基線調(diào)查基礎(chǔ)上對每個具備住院條件的醫(yī)療機構(gòu)，分年度進行農(nóng)民住院病例普查，分病種對其住院人次核查登記。每個病行農(nóng)民住院病例普查，分病種對其住院人次核查登記。每個病例所屬病種以出院診斷為準，符合國際疾病分類標準的疾病名例所屬病種以出院診斷為準，符合國際疾病分類標準的疾病名稱（如需兼顧基層的實際情況也應(yīng)盡量靠近）。稱（如需

9、兼顧基層的實際情況也應(yīng)盡量靠近）。 排出前三年疾病順位排出前三年疾病順位 取三年來基本位于前取三年來基本位于前10-15位的疾病作為單位的疾病作為單病種。病種。 根據(jù)研究結(jié)果，手術(shù)病種病情穩(wěn)定、根據(jù)研究結(jié)果，手術(shù)病種病情穩(wěn)定、費用穩(wěn)定，可適當考慮增加。費用穩(wěn)定，可適當考慮增加。 其余疾病作為非單病種，其余疾病作為非單病種，進行限額控制。進行限額控制。分圖四：病種制訂分圖四：病種制訂回總圖回總圖在后期管理成熟后，可以在后期管理成熟后，可以增加病種。增加病種。單病種定額付費研討會122022-4-20去除少數(shù)極值和物價影響，計算平均費用。得到去除少數(shù)極值和物價影響，計算平均費用。得到單病種的縣鄉(xiāng)兩

10、級不同的標化平均費用。單病種的縣鄉(xiāng)兩級不同的標化平均費用。 與此同時，以醫(yī)療機構(gòu)為單位，請他們根據(jù)確定的單病與此同時，以醫(yī)療機構(gòu)為單位，請他們根據(jù)確定的單病種拿出自己理想的定額。同樣是分縣鄉(xiāng)兩級。種拿出自己理想的定額。同樣是分縣鄉(xiāng)兩級。 將測算的標化平均費用與醫(yī)療機構(gòu)拿出將測算的標化平均費用與醫(yī)療機構(gòu)拿出的方案進行討論，取合理的中間值作為的方案進行討論，取合理的中間值作為單病種縣鄉(xiāng)定額標準。單病種縣鄉(xiāng)定額標準。 允許例外：遇到并發(fā)癥允許例外：遇到并發(fā)癥或病情嚴重患者，允許或病情嚴重患者，允許視為非單病種，按比例視為非單病種，按比例報銷，受到限額制約。報銷，受到限額制約。對同一病種合管辦對同一病

11、種合管辦對縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機對縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)支付費用一定。構(gòu)支付費用一定。超過定額后，超過定額后，由醫(yī)療機構(gòu)承由醫(yī)療機構(gòu)承擔超額費用。擔超額費用。同一病種縣鄉(xiāng)兩同一病種縣鄉(xiāng)兩級定額不同。級定額不同。為促進合理競爭，同一病種縣為促進合理競爭，同一病種縣級醫(yī)療機構(gòu)之間定額可不同。級醫(yī)療機構(gòu)之間定額可不同。分圖五：分圖五：定額制訂定額制訂回總圖回總圖在確定單病種基礎(chǔ)上，調(diào)查員首先要對每個病例的病案資料進行查閱，看其是否完在確定單病種基礎(chǔ)上，調(diào)查員首先要對每個病例的病案資料進行查閱，看其是否完整，對總費用中有關(guān)不適當費用予以核扣，有漏費情況如床位費予以加上，再進行整，對總費用中有關(guān)不適當費用予以核扣，有

12、漏費情況如床位費予以加上，再進行費用分類登記?？h級醫(yī)療機構(gòu)不合理費用比例一般約為費用分類登記?？h級醫(yī)療機構(gòu)不合理費用比例一般約為15%左右，漏費情況基本不左右，漏費情況基本不存在。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院漏費比例一般約位存在。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院漏費比例一般約位20%，不合理費用情況基本不存在。，不合理費用情況基本不存在。單病種定額付費研討會132022-4-20分圖六：限額制訂分圖六：限額制訂在確定單病種前提下，統(tǒng)計非在確定單病種前提下，統(tǒng)計非單病種費用分布趨勢：去除少單病種費用分布趨勢：去除少數(shù)極值，計算最高值、最低值數(shù)極值，計算最高值、最低值和平均值。和平均值。在平均值和最高值之間，以覆在平均值和最高值之間，以

13、覆蓋大多數(shù)病例費用為原則，制蓋大多數(shù)病例費用為原則，制訂限額，建議覆蓋費用面為訂限額，建議覆蓋費用面為80-90%。 在限額之下，實行按比例報銷，如若在限額之下，實行按比例報銷，如若超額，由醫(yī)療機構(gòu)承擔超額部分。超額，由醫(yī)療機構(gòu)承擔超額部分?；乜倛D回總圖與此同時，以醫(yī)療機構(gòu)為單位，請他與此同時，以醫(yī)療機構(gòu)為單位，請他們拿出自己理想的非單病種限額。們拿出自己理想的非單病種限額。將測算限額與醫(yī)療機構(gòu)拿出的方案進行將測算限額與醫(yī)療機構(gòu)拿出的方案進行討論，取合理的中間值作為限額值。討論，取合理的中間值作為限額值。單病種定額付費研討會142022-4-20計算本地合作醫(yī)療大病基金計算本地合作醫(yī)療大病基金

14、將大病基金按比例分配到各將大病基金按比例分配到各醫(yī)療機構(gòu)，即預(yù)定的總額。醫(yī)療機構(gòu)，即預(yù)定的總額。如果當年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超如果當年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超總額，則由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總額，則由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與鄉(xiāng)政府共同分擔超額與鄉(xiāng)政府共同分擔超額部分。如有節(jié)余，則轉(zhuǎn)部分。如有節(jié)余，則轉(zhuǎn)下年使用。下年使用。如果當年縣級醫(yī)療機構(gòu)如果當年縣級醫(yī)療機構(gòu)超總額，則由縣級醫(yī)療超總額，則由縣級醫(yī)療機構(gòu)與衛(wèi)生局共同分擔機構(gòu)與衛(wèi)生局共同分擔超額部分；如有節(jié)余，超額部分；如有節(jié)余，則轉(zhuǎn)下年使用。則轉(zhuǎn)下年使用。分圖七：分圖七：總額制訂總額制訂回總圖回總圖由于合作醫(yī)療人數(shù)的逐年變化，以及合作醫(yī)療由于合作醫(yī)療人數(shù)的逐年變化，以及合作醫(yī)療實施和支付方

15、式改變對費用和人次的影響，總實施和支付方式改變對費用和人次的影響，總額應(yīng)根據(jù)信息監(jiān)控結(jié)果適時變化。額應(yīng)根據(jù)信息監(jiān)控結(jié)果適時變化。 前三年分年度全縣農(nóng)民在縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的合作前三年分年度全縣農(nóng)民在縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)人次、費用，最高費用醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)人次、費用，最高費用/人人次、最低費用次、最低費用/人次、平均費用人次、平均費用/人次人次。計算各定點醫(yī)療機構(gòu)的人次和費用占全計算各定點醫(yī)療機構(gòu)的人次和費用占全部定點醫(yī)療機構(gòu)總?cè)舜魏唾M用的比例。部定點醫(yī)療機構(gòu)總?cè)舜魏唾M用的比例。單病種定額付費研討會152022-4-20定點醫(yī)療機構(gòu)定點醫(yī)療機構(gòu)確定是否屬單病種確定是否屬單病種定點醫(yī)療機構(gòu)定點醫(yī)療機構(gòu)合療辦審核合療辦審核審核后撥付合療補助審核后撥付合療補助就就診診需住院者需住院者報相關(guān)資料報相關(guān)資料非單病種非單病種單病種單病種住住 院院 治治 療療參合患者參合患者縣經(jīng)辦中心縣經(jīng)辦中心按比例付個人費用按比例付