危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料課件

1、危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料 機體在遭受創(chuàng)傷、燒傷以及嚴重感染等刺激后，神經內分泌系統(tǒng)發(fā)生變化，分解激素如兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素、甲狀腺素等分泌增加，導致體內出現(xiàn)一系列的病理生理改變與代謝紊亂，使心排血量增加，外周血管阻力下降，持續(xù)炎癥與發(fā)熱，末梢血細胞增高，靜息能量消耗增加，二氧化碳產生增加，氧耗增加。在代謝方面表現(xiàn)為以分解代謝占優(yōu)勢的高代謝狀態(tài)，使糖原分解、糖異生增加、血糖升高。脂肪儲備動員，氧化增加，成為供能的主要物質，蛋白質分解加速，并且合成受到抑制(yzh)，這在感染病人更為明顯。此分解代謝大于合成代謝。負氮平衡，從而使機體的營養(yǎng)狀況和防御機能遭受損害，直接影響創(chuàng)傷及組織的

2、修復。當病人的體重下降35%-40%時，其死亡率可達85%以上。營養(yǎng)與代謝支持對危重病人的作用不單純是保持機體的肉體，而是保持機體組織、器官的結構和功能，維護細胞的代謝，參與生理功能調空與組織的修復，防止底物限制性代謝。并通過對代謝的調理，以降低分解代謝，促進合成代謝，提高危重病人營養(yǎng)支持的效果，促進疾病早日康復。第一頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料第二頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料一臨床表現(xiàn) 評定病人營養(yǎng)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)是營養(yǎng)支持的基礎，也是營養(yǎng)支持療效的監(jiān)測方法。 1、病史與癥狀 有明確(mngqu)的創(chuàng)傷、大手術、燒傷以及嚴重的感染病發(fā)病史，并在發(fā)病后進食減少，有

3、腹瀉、厭食或嘔吐，消化道慢性出血，體重下降，肌肉消瘦，貧血，肢體浮腫或舟狀腹等。 第三頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料第四頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料第五頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料外傷外傷(wishng)后導致的后導致的腸腸 瘺、重度營養(yǎng)不瘺、重度營養(yǎng)不良良第六頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料一臨床表現(xiàn) 2、營養(yǎng)狀況的評定 （1）身高與體重 體重是評價營養(yǎng)狀況的一項可靠的、重要的臨床指標。身高是比較恒定的參數(shù)，可以用來估算( sun)營養(yǎng)需要量，以評定營養(yǎng)狀況。 實際體重/既往體重 x 100% 當90%時為營養(yǎng)狀況正常 80%-90%

4、為輕度營養(yǎng)不良 60%-80%為中度營養(yǎng)不良 10 女性13 （3）肌肉蛋白質狀態(tài) a、上臂中部肌周長 正常值：男性20.2cm 女性18.6cm b、肌酐/身高指數(shù) 正常值為1.09， 當大于理想90%為正常。 營養(yǎng)不良時降低，高代謝時增加 第八頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料第九頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料一臨床表現(xiàn) 2、營養(yǎng)狀況的評定 （4）內臟蛋白質 a、白蛋白 正常值：45-55g/L 35g/L表示(biosh)營養(yǎng)不良 5mm為陽性，皮試中有兩項陽性反應者表示細胞免疫有反應性，營養(yǎng)不良或免疫功能低下者往往反應低下或無反應。第十一頁，共四十六頁。危重病人

5、的營養(yǎng)支持-文檔資料一臨床表現(xiàn) 3、氮平衡(pnghng)測定 24小時尿內尿素氮（g）= 尿素氮（g/L）x 24小時尿量（L） 24小時總氮喪失量（g）=24小時尿素氮（g）+ 3（g） 24小時攝入氮量（g）=蛋白質攝入量9g x 6.25 氮平衡 = 24小時攝入量 - 24小時總氮喪失量 負數(shù)表示氮的負平衡第十二頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料二診斷與鑒別 1、蛋白質營養(yǎng)不良 血清白蛋白及轉鐵蛋白降低，細胞免疫(miny)及淋巴細胞計數(shù)異常，但人體測量的數(shù)值正常。 易被忽視，多見于創(chuàng)傷、燒傷、感染等。 2、蛋白質能量營養(yǎng)不足 慢性病程導致總能量攝入不足，逐漸消耗肌肉組織與

6、儲存的脂肪，表現(xiàn)：體重下降，三頭肌皮皺厚度與上臂中點肌肉周徑等人體測量值下降，免疫功能與肌肉功能常常受損。易診斷，多見于腫瘤病人。 3、混合型營養(yǎng)不良 是一類嚴重的營養(yǎng)不良 表現(xiàn)：內臟蛋白質合成下降、肌肉及皮下脂肪消耗、多種器官功能受損、感染及并發(fā)癥發(fā)生率均高。第十三頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料三治療原則 1、了解病史，并進行營養(yǎng)狀況評估。 2、進行營養(yǎng)量的計算。 3、應首選腸內營養(yǎng)。 4、當胃腸功能紊亂或進食量不足時，及早應用腸外營養(yǎng)，以保證病人獲得能量、蛋白質與水電解質的補充。當胃腸功能恢復后，再由腸外營養(yǎng)過度到腸內營養(yǎng)。 5、監(jiān)測液體出入平衡、血糖、尿糖、電解質及血氣分析

7、(fnx)等，避免發(fā)生更多的代謝紊亂。四營養(yǎng)支持的方法 腸內營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)第十四頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料一定義 是營養(yǎng)(yngyng)底物從腸外，如靜脈、肌肉、腹腔內等途徑供給。因靜脈輸入為主要的途徑，故狹義的稱之為靜脈營養(yǎng)(yngyng)（intravenous nutrition）。 如果病人所需的營養(yǎng)物質全部經腸外供給，則成為完全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition,TPN） 第十五頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料根據不同病種與不同病期適時選用營養(yǎng)(yngyng)支持途徑與方法結合疾病的特點做好各項監(jiān)護腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(yngy

8、(yngyn ng)g)腸內腸內營養(yǎng)營養(yǎng)(yngyng)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)第十六頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料第十七頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料二常用營養(yǎng)途徑 1、中心靜脈：鎖骨下、頸內、腋或股靜脈等。 特點：管腔粗、血流量大、刺激(cj)小，適用于長時間高滲液的輸入。 缺點；有一定的操作難度，并且并發(fā)癥相對較高。 2、周圍靜脈： 特點：管腔細、血流量小、并發(fā)癥少，適用于等滲液的輸入。 缺點：易受高滲、低PH液刺激而引起靜脈壁損傷，靜脈炎及栓塞。第十八頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料三常用的營養(yǎng)物質 1、碳水化合物 糖是最常用的主要能量物

9、質(wzh)，又是腦神經系統(tǒng)、紅細胞和骨骼等唯一而必須的能量供應物質(wzh)。除部分用于蛋白質合成外，其余均可被機體代謝。 1g糖產生，4kcal熱量第十九頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料三常用的營養(yǎng)物質 2、脂肪(zhfng)類 是濃縮的能量來源，甘油三脂在體內水解成游離脂肪酸，氧化后供能9.3kcal/g 以大豆油和紅花油等植物油、卵磷脂、甘油等制成的脂肪乳劑，可供給較高的熱量，并且能提供必需脂肪酸。脂肪乳劑用量占非蛋白能量的30%-50%，脂肪乳劑必須與葡萄糖同用才有進一步的節(jié)氮作用。 臨床常用：長鏈脂肪乳劑10%、20%、30%脂肪乳劑（英脫利匹特），中/長鏈脂肪乳劑（力

10、能MCT） 第二十頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料三常用的營養(yǎng)物質 3、氨基酸 是腸外營養(yǎng)的核心，目的是提供氮源，合成蛋白質。 臨床制劑：平衡氨基酸液、標準氨基酸液、高支鏈強化復方氨基酸液、小兒專用的復方氨基酸液、谷氨酰胺等。其中，平衡氨基酸液含有必需氨基酸和非必需氨基酸，臨床有7%、8.5%、11.4%的凡命、樂凡命等。 谷氨酰胺：在機體內含量最多，它有利于蛋白質合成，改善氮平衡，改善免疫功能，又是腸黏膜細胞(xbo)、淋巴細胞(xbo)的能量底物，可防止腸道細菌移位，減少感染。第二十一頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料三常用的營養(yǎng)物質 4、電解質、維生素、微量元素 T

11、PN支持期間： 鉀的需要量比較(bjio)大：3-5g/d 鈉的每日需要量： 9-11g/d（125-150mmol） 氯與鈉的相同 鎂每日需要量：7.5-10mmol 鈣每日需要量：2-3mmol 微量元素：安達美 10ml，可滿足成人每日需要量 維生素：水樂維他、維他利匹特 第二十二頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料四靜脈營養(yǎng)液的配制(pizh) 應用三升袋將營養(yǎng)素同時輸入體內 條件要求：層流無菌臺，一次性無菌三升袋。 步驟： 1、電解質、微量元素、水溶性維生素、胰島素等加入氨基酸液中，磷酸鹽加入另一瓶氨基酸液中； 2、脂溶性維生素加入脂肪乳劑中； 3、加有添加物的氨基酸液加入含

12、糖液的三升袋中； 4、最后加入脂肪乳劑，混勻。 4-25oC保存，24-48小時內輸注完畢。第二十三頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料五腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥 與導管相關并發(fā)癥 1、氣胸、血胸、大血管損傷 2、空氣栓塞 3、導管栓塞與靜脈栓塞 4、導管相關性感染等 代謝并發(fā)癥 1、糖代謝紊亂 原因：含糖營養(yǎng)液輸注太快，原發(fā)疾病影響胰島素的分泌及糖代謝，某些藥物對血糖的影響。 2、脂代謝紊亂 原因：必需脂肪酸及維生素E補充(bchng)不足，持續(xù)葡萄糖輸注使血清胰島素水平升高或外源性補充(bchng)大量胰島素，使體內儲存的脂肪的動員受到了抑制。 3、蛋白質與氨基酸代謝紊亂 4、電解質失衡

13、5、其他第二十四頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料一、概述1、定義定義：現(xiàn)代腸內營養(yǎng)是指那些消化功能差或衰竭而不能耐受正常飲食的病人，選擇適當?shù)耐緩?，給予特制的營養(yǎng)配方來支持(zhch)病人的營養(yǎng)，以促進疾病康復的治療方法。第二十五頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料一、概述2、優(yōu)點： （1）使用范圍廣，方法(fngf)簡便易行。 （2）與靜脈營養(yǎng)相比費用低。 （3）保持消化道適當?shù)呢摵桑S持消化 功能。 （4）避免靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥和腸道廢用對全身免疫及營養(yǎng)代謝功能的損害。第二十六頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料二、臨床(ln chun)應用1、適應癥： （1）經

14、口攝食不能、不足或禁忌。 （2）胃腸道疾病 a、短腸綜合癥 b、胃腸道瘺 c、炎性腸道疾病 d、胰腺疾病 e、結腸手術與診斷準備 （3）其他 a、術前術后營養(yǎng)補充 b、心血管疾病 c、肝功能與腎功能衰竭 d、 先天性氨基酸代謝缺陷病第二十七頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料二、臨床應用2、禁忌癥 （1）年齡小于3個月的嬰兒 （2）小腸廣泛(gungfn)切除后 （3）胃部分切除后 （4）空腸瘺的病人 （5）處于應激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或腹瀉急性期 （6）嚴重吸收不良綜合癥及衰弱的病人第二十八頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料二、臨床應用3、時

15、間的選擇 嚴重創(chuàng)傷(chungshng)后2448小時內給予腸內營養(yǎng)可以減少感染的并發(fā)癥。 重危病人一旦得到充分復蘇，血液動力學穩(wěn)定，酸堿失衡及電解質紊亂得到糾正，就應該立即開始腸內營養(yǎng)。第二十九頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料二、臨床應用4、管飼途徑 （1）鼻胃喂養(yǎng) （2）鼻十二指腸喂養(yǎng) （3）帶胃減壓(jin y)管的喂養(yǎng)管喂養(yǎng) （4）胃造瘺喂養(yǎng) （5）空腸造瘺喂養(yǎng)第三十頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料腸內營養(yǎng)輸注途徑建立:v經鼻胃管、鼻十二指腸/空腸置管、胃/空腸造口管v經皮內鏡胃/空腸穿刺或空腸造口置管v腸外瘺病人(bngrn)經腸瘺口置管、設法恢復腸道的完整性

16、或連續(xù)性鼻空腸管鼻空腸管(chnggun)(chnggun)空腸空腸(kngchng)(kngchng)造口管造口管第三十一頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料第三十二頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料第三十三頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料Enteral nutritionCollecting infusion第三十四頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料第三十五頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料二、臨床(ln chun)應用5、管飼方式選擇 （1）連續(xù)喂養(yǎng) （2）間歇喂養(yǎng)第三十六頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料二、臨床應用6、管飼配

17、方 （1）配制的混合奶 （2）勻漿混合液 （3）要素(yo s)膳 （4）聚合膳第三十七頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料第三十八頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料l優(yōu)點：優(yōu)點：l分子量小分子量小l成分明確成分明確l不需消化或僅稍需消化不需消化或僅稍需消化l容易容易(rngy)吸收吸收l無渣無渣n缺點：缺點：n口感口感(ku n)差差n滲透壓高，容易產生滲透性腹?jié)B透壓高，容易產生滲透性腹瀉瀉n沒有或僅有輕度刺激腸粘膜沒有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用增殖的作用第三十九頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料三并發(fā)癥 1、機械性并發(fā)癥 2、呼吸道并發(fā)癥 3、胃腸道并發(fā)癥

18、4、代謝性并發(fā)癥： （1）糖代謝(dixi)紊亂 （2）電解質失衡第四十頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料預防(yfng)腸內營養(yǎng)不良反應腹瀉(fxi)、腹脹、惡心嘔吐：先稀后濃、先少后多、先慢后快。溫度在37逐漸逐漸(zhjin)加加大濃度大濃度控制速度控制速度加熱器加熱器第四十一頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料 正確的營養(yǎng)評價、有效合理的營養(yǎng)治療和監(jiān)測可以及時地預防和治療營養(yǎng)不良，從而提高療效，提高病人的生活質量(zhling)，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。第四十二頁，共四十六頁。危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料 勵志語勵志語貧不足羞，可羞是貧而無志；貧不足羞，可羞是貧而無志；賤不足惡，可惡是賤而無能；賤不足惡，可惡是賤而無能；老不足嘆，可嘆是老而虛生；老不足嘆，可嘆是老而虛生；死不足悲，可悲死不足悲，可