血管炎PPT參考課件

1、血管炎血管炎（ Vasculitis ）講者：李然 1 概念 血管炎（血管炎（ Vasculitis）是一組以血管的炎癥與壞）是一組以血管的炎癥與壞死為主要病理改變的炎性疾病。臨床表現(xiàn)因受累死為主要病理改變的炎性疾病。臨床表現(xiàn)因受累血管的類型、大小、部位及病理特點(diǎn)不同而表現(xiàn)血管的類型、大小、部位及病理特點(diǎn)不同而表現(xiàn)各異。其常累及全身多個(gè)系統(tǒng)，引起多系統(tǒng)多臟各異。其常累及全身多個(gè)系統(tǒng)，引起多系統(tǒng)多臟器功能障礙，但也可局限于某一臟器。常累及的器功能障礙，但也可局限于某一臟器。常累及的部位為皮膚、腎臟、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等。部位為皮膚、腎臟、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等。 多數(shù)血管炎是原發(fā)的，常稱之為系統(tǒng)性血管炎，多數(shù)

2、血管炎是原發(fā)的，常稱之為系統(tǒng)性血管炎，還有一些與結(jié)締組織病、感染、藥物反應(yīng)和腫瘤還有一些與結(jié)締組織病、感染、藥物反應(yīng)和腫瘤等相關(guān)，稱為繼發(fā)性血管炎。等相關(guān)，稱為繼發(fā)性血管炎。2 歷史1866年年臨床醫(yī)師臨床醫(yī)師Kssmaul和病理醫(yī)師和病理醫(yī)師Maier描述了一例描述了一例 具有發(fā)熱、厭食、感覺異常、具有發(fā)熱、厭食、感覺異常、肌無力、肌痛、腹痛以及少尿的患者，血管病理顯示為全身中小動(dòng)脈小動(dòng)脈結(jié)肌無力、肌痛、腹痛以及少尿的患者，血管病理顯示為全身中小動(dòng)脈小動(dòng)脈結(jié)節(jié)性炎性損害，稱之為結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎節(jié)性炎性損害，稱之為結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎 (periarteritis nodosa)。1903年年Fe

3、rrari在報(bào)道類似病例時(shí)稱之為結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎在報(bào)道類似病例時(shí)稱之為結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 (polyarteritis nodosa)，后來被，后來被稱為稱為“經(jīng)典的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎經(jīng)典的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎”。 1866年年臨床醫(yī)師臨床醫(yī)師Kssmaul和病理醫(yī)師和病理醫(yī)師Maier描述了一例描述了一例 具有發(fā)熱、厭食、感覺異常、具有發(fā)熱、厭食、感覺異常、肌無力、肌痛、腹痛以及少尿的患者，血管病理顯示為全身中到小動(dòng)脈的結(jié)節(jié)肌無力、肌痛、腹痛以及少尿的患者，血管病理顯示為全身中到小動(dòng)脈的結(jié)節(jié)性炎性損害，稱之為結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎性炎性損害，稱之為結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎 (periarteritis nodosa)。1

4、903年年Ferrari在報(bào)道類似病例時(shí)稱之為結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎在報(bào)道類似病例時(shí)稱之為結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 (polyarteritis nodosa)，后來被，后來被稱為稱為“經(jīng)典的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎經(jīng)典的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎”。 3 歷史 1952年年Zeek在綜述結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎后首次對(duì)血管炎進(jìn)行了分類，并首次提出在綜述結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎后首次對(duì)血管炎進(jìn)行了分類，并首次提出了壞死性血管炎了壞死性血管炎 (necrotizing angiitis)用以區(qū)分用以區(qū)分5類系統(tǒng)性血管炎，即超類系統(tǒng)性血管炎，即超敏性血管炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、風(fēng)濕性動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍敏性血管炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、風(fēng)濕性動(dòng)脈炎

5、、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎和顳動(dòng)脈炎，此分類中未包括韋格納肉芽腫以及大動(dòng)脈炎炎和顳動(dòng)脈炎，此分類中未包括韋格納肉芽腫以及大動(dòng)脈炎 (Takayasu arteritis)。 1964年年Alarcn-Segovia分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)1975年年de shazo分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)1978年年Fauci分類分類1984年年lanham分類標(biāo)準(zhǔn)。分類標(biāo)準(zhǔn)。4 Chapel Hill 會(huì)議建會(huì)議建議（議（1993 ） 大血管炎大血管炎 Takayasu 動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎巨細(xì)胞動(dòng)脈炎/顳動(dòng)脈炎顳動(dòng)脈炎 孤立中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎孤立中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎(Isolated CNS Angiitis) Cogans

6、 綜合征綜合征 中血管動(dòng)脈炎中血管動(dòng)脈炎 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（典型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（典型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎） Kawasaki 病病 小血管動(dòng)脈炎小血管動(dòng)脈炎 韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫 Churg-Strauss 綜合征綜合征 顯微鏡下多血管炎顯微鏡下多血管炎 皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎 Henoch-Schonlein 紫癜紫癜 原發(fā)性冷球蛋白血癥血管炎原發(fā)性冷球蛋白血癥血管炎 歷史1990年年 美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì) (ACR) 發(fā)表的血管炎的分類標(biāo)發(fā)表的血管炎的分類標(biāo)準(zhǔn)，主要就結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、準(zhǔn)，主要就結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Churg-Strauss 綜綜合征、韋

7、格納肉芽腫、超敏性血管炎、過敏性紫合征、韋格納肉芽腫、超敏性血管炎、過敏性紫癜癜 (Henoch-Schnlein purpura)、顳動(dòng)脈炎以及、顳動(dòng)脈炎以及大動(dòng)脈炎大動(dòng)脈炎7種明確的血管炎病變進(jìn)行了分析定義。種明確的血管炎病變進(jìn)行了分析定義。 1948年就被提及的年就被提及的“顯微鏡下的動(dòng)脈周圍炎顯微鏡下的動(dòng)脈周圍炎 (microscopic form of polyarteritis nodosa)”，即，即顯微鏡下多血管炎顯微鏡下多血管炎 (microscopic polyangiitis) 并并未包括在未包括在ACR的分類中。的分類中。5 歷史 1994年年Chapel Hill會(huì)議

8、會(huì)議（Chapel Hill Consensus Conference, CHCC） 主要根據(jù)受累血管的大小對(duì)系統(tǒng)性血管炎進(jìn)行了主要根據(jù)受累血管的大小對(duì)系統(tǒng)性血管炎進(jìn)行了命名和定義。此次會(huì)議首次提及并建議使用顯微命名和定義。此次會(huì)議首次提及并建議使用顯微鏡下多血管炎這一命名，而非顯微鏡下多動(dòng)脈炎鏡下多血管炎這一命名，而非顯微鏡下多動(dòng)脈炎 (microscopic polyarteritis)，因?yàn)轱@微鏡下多血管，因?yàn)轱@微鏡下多血管炎主要累及微動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管，可無動(dòng)脈炎主要累及微動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管，可無動(dòng)脈受累。根據(jù)受累。根據(jù)Chapel Hill會(huì)議的定義，顯微鏡下多會(huì)議的定義，顯微鏡

9、下多血管炎的發(fā)病遠(yuǎn)多于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的發(fā)病。血管炎的發(fā)病遠(yuǎn)多于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的發(fā)病。確確定了主要血管炎性疾病的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)定了主要血管炎性疾病的分類診斷標(biāo)準(zhǔn) 6 1994年年Chapel Hill分類診斷標(biāo)準(zhǔn)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)一、大血管炎一、大血管炎巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎（巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎（Giant cell arteritis） 累累及主動(dòng)脈及其主要分支的肉芽腫性動(dòng)脈炎，經(jīng)常及主動(dòng)脈及其主要分支的肉芽腫性動(dòng)脈炎，經(jīng)常累及頸動(dòng)脈的顱外分支，通常為顳動(dòng)脈。經(jīng)常發(fā)累及頸動(dòng)脈的顱外分支，通常為顳動(dòng)脈。經(jīng)常發(fā)生于大于生于大于50歲的患者而且與風(fēng)濕性多肌痛相關(guān)。歲的患者而且與風(fēng)濕性多肌痛相關(guān)。大動(dòng)脈炎（大動(dòng)脈

10、炎（Takayasus arteritis ） 累及主動(dòng)脈累及主動(dòng)脈及其主要分支的肉芽腫性炎癥。通常發(fā)生在小于及其主要分支的肉芽腫性炎癥。通常發(fā)生在小于50歲的患者。歲的患者。7 1994年年Chapel Hill分類診斷標(biāo)準(zhǔn)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)二、中血管炎二、中血管炎 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（Polyarteritis nodosa） 累及累及中小動(dòng)脈的壞死性炎癥，無腎小球腎炎或發(fā)生于中小動(dòng)脈的壞死性炎癥，無腎小球腎炎或發(fā)生于小動(dòng)脈、毛細(xì)血管或者小靜脈的炎癥。小動(dòng)脈、毛細(xì)血管或者小靜脈的炎癥。 川畸?。ùɑ。↘awasaki disease） 累及大中小動(dòng)脈累及大中小動(dòng)脈的動(dòng)脈炎，與皮膚粘

11、膜淋巴結(jié)綜合征相關(guān)。冠狀的動(dòng)脈炎，與皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征相關(guān)。冠狀動(dòng)脈經(jīng)常受累。主動(dòng)脈或者靜脈可能受累。通常動(dòng)脈經(jīng)常受累。主動(dòng)脈或者靜脈可能受累。通常發(fā)生于兒童。發(fā)生于兒童。8 1994年年Chapel Hill分類診斷標(biāo)準(zhǔn)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)三、小血管炎三、小血管炎ANCA相關(guān)性血管炎相關(guān)性血管炎 韋格納肉芽腫?。f格納肉芽腫?。╓egeners Granulomatosis） 累及呼累及呼吸道的肉芽腫性炎癥，累及中小血管的壞死性血管炎（毛吸道的肉芽腫性炎癥，累及中小血管的壞死性血管炎（毛細(xì)血管、小靜脈、小動(dòng)脈和動(dòng)脈）。壞死性腎小球腎炎常細(xì)血管、小靜脈、小動(dòng)脈和動(dòng)脈）。壞死性腎小球腎炎常見。見。 變

12、應(yīng)性肉芽腫性血管炎（變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss 綜合征）綜合征） 累及累及呼吸道的富含嗜酸性粒細(xì)胞的肉芽腫性病變，并且存在累呼吸道的富含嗜酸性粒細(xì)胞的肉芽腫性病變，并且存在累及中小血管的壞死性炎癥，與哮喘和血嗜酸粒細(xì)胞增多癥及中小血管的壞死性炎癥，與哮喘和血嗜酸粒細(xì)胞增多癥相關(guān)。相關(guān)。 顯微鏡下型多血管炎（顯微鏡下型多血管炎（Microscopic Polyangiitis） 壞死壞死性血管炎，少或無免疫沉積，累及小血管（毛細(xì)血管、小性血管炎，少或無免疫沉積，累及小血管（毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈）?？梢娎奂爸行?dòng)脈的壞死性動(dòng)脈炎。壞動(dòng)脈、小靜脈）?？梢娎奂爸行?dòng)脈的壞死性

13、動(dòng)脈炎。壞死性腎小球腎炎非常常見。經(jīng)常發(fā)生肺毛細(xì)血管炎。死性腎小球腎炎非常常見。經(jīng)常發(fā)生肺毛細(xì)血管炎。9 1994年年Chapel Hill分類診斷標(biāo)準(zhǔn)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)三、小血管炎三、小血管炎非非ANCA相關(guān)性血管炎相關(guān)性血管炎 過敏性紫癜（過敏性紫癜（ Henoch-Schnlein purpura ） 伴有以伴有以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積的血管炎，通常累及小血管（毛為主的免疫復(fù)合物沉積的血管炎，通常累及小血管（毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈）。典型者可累及皮膚、胃腸細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈）。典型者可累及皮膚、胃腸道和腎小球，與關(guān)節(jié)疼痛或者關(guān)節(jié)炎相關(guān)。道和腎小球，與關(guān)節(jié)疼痛或者關(guān)節(jié)炎相關(guān)。 冷球蛋白

14、血癥（冷球蛋白血癥（Cryoglobulinemic Vasculitis） 伴有以伴有以冷球蛋白免疫沉積的血管炎，通常累及小血管（毛細(xì)血冷球蛋白免疫沉積的血管炎，通常累及小血管（毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈）。血中可發(fā)現(xiàn)冷球蛋白。皮膚或管、小動(dòng)脈、小靜脈）。血中可發(fā)現(xiàn)冷球蛋白。皮膚或者腎小球經(jīng)常受累。者腎小球經(jīng)常受累。 皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎（皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎（Cutaneous Leukocytoclastic Vasculitis ） 單獨(dú)發(fā)生的皮膚白細(xì)胞單獨(dú)發(fā)生的皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎，無系統(tǒng)性血管炎或腎小球腎炎表現(xiàn)。破碎性血管炎，無系統(tǒng)性血管炎或腎小球腎炎表現(xiàn)。10 11 ANCA

15、相關(guān)性血管炎相關(guān)性血管炎12 什么是什么是ANCA？13 抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞漿抗體（抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞漿抗體（Antineutrophil Antineutrophil Cytoplasmic Antibody, ANCACytoplasmic Antibody, ANCA） 一種以一種以14 ANCA Hagen EC, Daha M, Hermans J, et al. Hagen EC, Daha M, Hermans J, et al. Kidney Int, 1998;53:74353. Kidney Int, 1998;53:74353.15 ANCA 結(jié)締組織病的病人如結(jié)締組織病的病

16、人如RA、SLE和肌炎，偶可表和肌炎，偶可表現(xiàn)出現(xiàn)出ANCA陽性，但大多是非陽性，但大多是非MPO-ANCA, 和非和非PR3ANCA。 膽囊纖維化、心內(nèi)膜炎感染、膽囊纖維化、心內(nèi)膜炎感染、HIV感染，潰瘍性感染，潰瘍性結(jié)腸炎，肝硬化，偶爾會(huì)出現(xiàn)結(jié)腸炎，肝硬化，偶爾會(huì)出現(xiàn)ANCA陽性。陽性。 這有這有特殊的臨床意義，因?yàn)楦腥究梢猿霈F(xiàn)酷似血管炎特殊的臨床意義，因?yàn)楦腥究梢猿霈F(xiàn)酷似血管炎的癥狀。的癥狀。 一項(xiàng)大型多中心合作的歐洲實(shí)驗(yàn)總結(jié)。其結(jié)果強(qiáng)一項(xiàng)大型多中心合作的歐洲實(shí)驗(yàn)總結(jié)。其結(jié)果強(qiáng)調(diào)大量原發(fā)性小血管炎的病人調(diào)大量原發(fā)性小血管炎的病人ANCA陰性，因此陰性，因此陰性結(jié)果無法排除高度可疑血管炎的

17、病人。陰性結(jié)果無法排除高度可疑血管炎的病人。 ANCA只有在臨床綜合分析下才有效。只有在臨床綜合分析下才有效。 16 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 到目前為止，關(guān)于到目前為止，關(guān)于 ANCA 相關(guān)小血管炎的發(fā)病機(jī)制還不相關(guān)小血管炎的發(fā)病機(jī)制還不清楚，可能涉及以下因素：清楚，可能涉及以下因素： 1、遺傳易感性、遺傳易感性 FcRIIa 基因基因 H/H131 和和 V/V158純合子純合子 2、環(huán)境暴露、環(huán)境暴露 不同的地域不同的地域 硅暴露硅暴露 3、感染因素、感染因素 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 細(xì)小病毒細(xì)小病毒 B19 4、藥物因素、藥物因素 丙基硫氧嘧啶（丙基硫氧嘧啶（PTU） 總的來

18、說，血管炎主要由外來或自身抗原誘總的來說，血管炎主要由外來或自身抗原誘發(fā)的免疫復(fù)合物沉積與補(bǔ)體激活、發(fā)的免疫復(fù)合物沉積與補(bǔ)體激活、T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫、自身抗體及細(xì)胞因子的活化等異常免細(xì)胞免疫、自身抗體及細(xì)胞因子的活化等異常免疫反應(yīng)所致疫反應(yīng)所致。17 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 中老年為主中老年為主 非特異性表現(xiàn)非特異性表現(xiàn)發(fā)燒、乏力、體重下降發(fā)燒、乏力、體重下降 多臟器受累多臟器受累 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查18 肺受累的表現(xiàn)肺受累的表現(xiàn) 肺受累肺受累50%肺出血肺出血咳嗽、咯血、呼吸困難咳嗽、咯血、呼吸困難 胸片胸片陰影、結(jié)節(jié)和空洞陰影、結(jié)節(jié)和空洞易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核易誤診為感染、腫瘤和

19、結(jié)核彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎易誤診為感染、肺水腫易誤診為感染、肺水腫19 20 腎臟受累表現(xiàn)腎臟受累表現(xiàn) 血尿、蛋白尿、細(xì)胞管型血尿、蛋白尿、細(xì)胞管型可隱襲起病可隱襲起病多為非少尿性多為非少尿性易誤診為易誤診為CRF 免疫病理和電鏡免疫病理和電鏡寡免疫性（寡免疫性（Pauci-immune）腎小球腎炎）腎小球腎炎局灶階段性腎小球腎炎局灶階段性腎小球腎炎21 頭頸部受累的表現(xiàn)頭頸部受累的表現(xiàn) 眼眼 -結(jié)膜炎、角膜潰瘍、鞏膜、畏光流結(jié)膜炎、角膜潰瘍、鞏膜、畏光流 淚、視力下降淚、視力下降 耳耳-中耳炎、耳鳴，聽力下降中耳炎、耳鳴，聽力下降 鼻鼻-鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大、鼻鞍部鼻竇

20、炎，鼻息肉，鼻甲肥大、鼻鞍部變形變形 咽喉咽喉 -咽炎、咽鼓管炎，聲門下狹窄咽炎、咽鼓管炎，聲門下狹窄22 其他器官受累表現(xiàn)其他器官受累表現(xiàn) 外周神經(jīng)系統(tǒng)外周神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)性單神經(jīng)炎多發(fā)性單神經(jīng)炎感覺過敏、遲鈍感覺過敏、遲鈍 關(guān)節(jié)肌肉痛關(guān)節(jié)肌肉痛 皮膚皮膚-皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑斑 消化道消化道-食道炎，潰瘍，出血食道炎，潰瘍，出血 前列腺炎，睪丸炎前列腺炎，睪丸炎23 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 一般指標(biāo)一般指標(biāo)白細(xì)胞增多、血小板增高及與出血不相稱白細(xì)胞增多、血小板增高及與出血不相稱的貧血的貧血血沉血沉(ESR)升高、升高、C反應(yīng)蛋反應(yīng)蛋(CRP)增高增高蛋白

21、尿、血尿、血尿素氮升高、肌酐升高蛋白尿、血尿、血尿素氮升高、肌酐升高 特異性指標(biāo)特異性指標(biāo)-ANCA24 血管炎的診斷血管炎的診斷關(guān)于系統(tǒng)性血管炎的分類及診斷問題一直存在爭(zhēng)論。關(guān)于系統(tǒng)性血管炎的分類及診斷問題一直存在爭(zhēng)論。目前有兩種主要的分類方法：目前有兩種主要的分類方法： 1990 年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）診斷標(biāo)準(zhǔn)）診斷標(biāo)準(zhǔn) 1994 年年 Chapel Hill 會(huì)議（會(huì)議（CHCC）分類診斷標(biāo)準(zhǔn)）分類診斷標(biāo)準(zhǔn) Fries JF, Hunder GG, et al.: Rheum 1990;33:1135-1136. Jennette JC, et al. Arthri

22、tis Rheum 1994;37:187-192.25 美國美國1990年年WG診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物2胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤或空洞胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤或空洞3尿沉渣示鏡下血尿（尿沉渣示鏡下血尿（5RBC/HP），或），或RBC管管型型4活檢見動(dòng)脈壁，動(dòng)脈周圍或血管外部位有肉芽活檢見動(dòng)脈壁，動(dòng)脈周圍或血管外部位有肉芽腫性炎癥腫性炎癥有有2項(xiàng)陽性，即可診斷為項(xiàng)陽性，即可診斷為WG26 1990年美國年美國PAN診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1體重下降體重下降4kg2網(wǎng)狀青斑網(wǎng)狀青斑3睪丸痛或壓痛睪丸痛或壓痛4肌痛、無力、腿肌壓痛肌

23、痛、無力、腿肌壓痛5單或多神經(jīng)病變單或多神經(jīng)病變6舒張壓舒張壓90mmHg7血尿素氮或肌酐升高血尿素氮或肌酐升高8血清血清HBV標(biāo)記陽性標(biāo)記陽性9動(dòng)脈造影異常動(dòng)脈造影異常10活檢示中、小動(dòng)脈炎癥活檢示中、小動(dòng)脈炎癥 10條中至少有條中至少有3條可以考慮條可以考慮PAN27 1990年美國年美國CSS的診斷的診斷1 哮喘史哮喘史2 血嗜酸性粒細(xì)胞增高血嗜酸性粒細(xì)胞增高10%3 單神經(jīng)炎，多發(fā)性單神經(jīng)炎單神經(jīng)炎，多發(fā)性單神經(jīng)炎4 游走性或一過性肺浸潤游走性或一過性肺浸潤5 副鼻竇炎副鼻竇炎6 病理病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，甚至肉芽腫形血管壁及血管壁外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，甚至肉芽腫形成成

24、4/6陽性可診斷陽性可診斷28 29 CHCC對(duì)AAV的分類診斷 小血管炎小血管炎ANCA相關(guān)性血管炎相關(guān)性血管炎 韋格納肉芽腫病韋格納肉芽腫病 累及呼吸道的肉芽腫性炎癥，累累及呼吸道的肉芽腫性炎癥，累及中小血管的壞死性血管炎（毛細(xì)血管、小靜脈、及中小血管的壞死性血管炎（毛細(xì)血管、小靜脈、小動(dòng)脈和動(dòng)脈）。壞死性腎小球腎炎常見。小動(dòng)脈和動(dòng)脈）。壞死性腎小球腎炎常見。 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 累及呼吸道的富含嗜酸性累及呼吸道的富含嗜酸性粒細(xì)胞的肉芽腫性病變，并且存在累及中小血管粒細(xì)胞的肉芽腫性病變，并且存在累及中小血管的壞死性炎癥，與哮喘和血嗜酸粒細(xì)胞增多癥相的壞死性炎癥，與哮喘

25、和血嗜酸粒細(xì)胞增多癥相關(guān)。關(guān)。 顯微鏡下型多血管炎顯微鏡下型多血管炎 壞死性血管炎，少或無免疫壞死性血管炎，少或無免疫沉積，累及小血管（毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜沉積，累及小血管（毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈）?？梢娎奂爸行?dòng)脈的壞死性動(dòng)脈炎。壞死脈）?？梢娎奂爸行?dòng)脈的壞死性動(dòng)脈炎。壞死性腎小球腎炎非常常見。經(jīng)常發(fā)生肺毛細(xì)血管炎。性腎小球腎炎非常常見。經(jīng)常發(fā)生肺毛細(xì)血管炎。30 血管炎的診斷血管炎的診斷 上述分類存在許多缺陷：上述分類存在許多缺陷： ACR 診斷標(biāo)準(zhǔn)是通過對(duì)大宗系統(tǒng)性血管炎分析診斷標(biāo)準(zhǔn)是通過對(duì)大宗系統(tǒng)性血管炎分析得出的標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)為研究血管炎病人提出了標(biāo)得出的標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)為研究血管炎

26、病人提出了標(biāo)準(zhǔn)的方法，并且能夠盡量做到區(qū)別不同的血管炎準(zhǔn)的方法，并且能夠盡量做到區(qū)別不同的血管炎綜合征，但是不能準(zhǔn)確區(qū)分血管炎與其他疾?。痪C合征，但是不能準(zhǔn)確區(qū)分血管炎與其他疾??；而且該標(biāo)準(zhǔn)沒有而且該標(biāo)準(zhǔn)沒有MPA作為一類獨(dú)立的疾病，也沒作為一類獨(dú)立的疾病，也沒有有ANCA 作為潛在的分類標(biāo)準(zhǔn)。作為潛在的分類標(biāo)準(zhǔn)。 CHCC 分類診斷標(biāo)準(zhǔn)的目的是為每一類疾病提出分類診斷標(biāo)準(zhǔn)的目的是為每一類疾病提出一個(gè)絕對(duì)的病理上的定義，因此并不宜用作分類一個(gè)絕對(duì)的病理上的定義，因此并不宜用作分類或者診斷標(biāo)準(zhǔn)?；蛘咴\斷標(biāo)準(zhǔn)。31 血管炎的診斷血管炎的診斷 “替代標(biāo)志替代標(biāo)志”（surrogate marker）

27、 Sorensen 等人為了等人為了 CHCC 分類診斷標(biāo)準(zhǔn)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)能夠方便的應(yīng)用于臨床，對(duì)于腎小球腎炎能夠方便的應(yīng)用于臨床，對(duì)于腎小球腎炎和肉芽腫性病變提出了簡(jiǎn)明的臨床的替代和肉芽腫性病變提出了簡(jiǎn)明的臨床的替代標(biāo)志，即如果臨床出現(xiàn)該類癥狀或表現(xiàn)時(shí)，標(biāo)志，即如果臨床出現(xiàn)該類癥狀或表現(xiàn)時(shí)，那么則高度提示相應(yīng)器官存在病變累及。那么則高度提示相應(yīng)器官存在病變累及。32 替代標(biāo)志替代標(biāo)志(surrogate marker) 受累器官受累器官腎小球腎炎腎小球腎炎動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎 下呼吸道的肉芽腫性病變下呼吸道的肉芽腫性病變 上呼吸道的肉芽腫性病變上呼吸道的肉芽腫性病變 替代標(biāo)志替代標(biāo)志蛋白尿以及伴紅細(xì)胞

28、管型血尿蛋白尿以及伴紅細(xì)胞管型血尿 血管造影或超聲提示動(dòng)脈狹窄血管造影或超聲提示動(dòng)脈狹窄或者動(dòng)脈瘤或者動(dòng)脈瘤在除外其他病因的情況下（如在除外其他病因的情況下（如 感染和惡性感染和惡性 腫瘤），影像學(xué)提腫瘤），影像學(xué)提示肺部浸潤、空洞超過一個(gè)月示肺部浸潤、空洞超過一個(gè)月血性鼻腔分泌物和血性鼻腔分泌物和/或硬痂大于或硬痂大于 一個(gè)月；慢性鼻竇炎、中耳炎一個(gè)月；慢性鼻竇炎、中耳炎 或者乳突炎或者乳突炎 (影像學(xué)證實(shí)，影像學(xué)證實(shí)，CT 或者或者M(jìn)RI)； 顱骨或者軟骨毀損；顱骨或者軟骨毀損；沒有外傷的情況下急性聽沒有外傷的情況下急性聽 力喪失力喪失Sorensen SF, Slot O, Tvede

29、N, Petersen J: Ann Rheum 2000;59:478-482.33 新分類方法新分類方法 不同的醫(yī)院或研究中心在血管炎的分類中使用的不同的醫(yī)院或研究中心在血管炎的分類中使用的分類方法通常并不一致，往往造成診斷的不一致，分類方法通常并不一致，往往造成診斷的不一致，因此也造成在流行病學(xué)研究和其他臨床研究中其因此也造成在流行病學(xué)研究和其他臨床研究中其研究結(jié)果沒有可比性。為解決這一問題，英國風(fēng)研究結(jié)果沒有可比性。為解決這一問題，英國風(fēng)濕病領(lǐng)域的流行病學(xué)家濕病領(lǐng)域的流行病學(xué)家 Watts 等人最近對(duì)于系統(tǒng)等人最近對(duì)于系統(tǒng)性血管炎包括性血管炎包括 ANCA 相關(guān)小血管炎和結(jié)節(jié)性多相關(guān)小

30、血管炎和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎提出了新的分類法則。動(dòng)脈炎提出了新的分類法則。 Watts R, Lane S, Hanslik T, Hauser T, Hellmich B, Koldingsnes W, Mahr A,Segelmark M,Cohen-Tervaert JW, Scott D: Ann Rheum Dis 2007;66:222-227.34 35 36 新分類方法新分類方法 我們意識(shí)到新的分類法則盡可能減少重疊我們意識(shí)到新的分類法則盡可能減少重疊診斷和不能分類診斷的數(shù)量，但是忽略了診斷和不能分類診斷的數(shù)量，但是忽略了部分病理、病因以及預(yù)后因素部分病理、病因以及預(yù)后因素,因此不能

31、反因此不能反映潛在的病理表現(xiàn)或者不同的病因。這些映潛在的病理表現(xiàn)或者不同的病因。這些缺點(diǎn)限制了該法則在某些臨床研究中的應(yīng)缺點(diǎn)限制了該法則在某些臨床研究中的應(yīng)用，但是為臨床流行病學(xué)的研究提供了一用，但是為臨床流行病學(xué)的研究提供了一個(gè)較好的方法，能夠使不同的研究中心對(duì)個(gè)較好的方法，能夠使不同的研究中心對(duì)于診斷具有一致性和可比性。于診斷具有一致性和可比性。37 如何診斷如何診斷ANCA相關(guān)小血管炎？相關(guān)小血管炎？ 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)非特異性癥狀非特異性癥狀 多臟器受累多臟器受累符合診斷標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn) 病理學(xué)證據(jù)：金標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)證據(jù)：金標(biāo)準(zhǔn) ANCA 綜綜 合合 分分 析析38 鑒別診斷鑒別診斷WGMP

32、ACSS臨床上病理上ANCA上、下呼吸道及腎臟病變（三聯(lián)征）壞死性血管炎肉芽腫形成C-ANCA/PR3(+)肺毛細(xì)血管炎及壞死性腎小球腎炎壞死性血管炎無肉芽腫性炎P-ANCA/MPO(+)哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞血癥、系統(tǒng)性血管炎壞死性血管炎血管外肉芽腫組織嗜酸性粒細(xì)胞浸潤P-ANCA/MPO(+)39 伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分(Birmingham vasculitis activity score, BVAS)40 以下各項(xiàng)為前以下各項(xiàng)為前4周內(nèi)，由血管炎所致的新近表現(xiàn)或病情加重周內(nèi)，由血管炎所致的新近表現(xiàn)或病情加重 系統(tǒng)性表現(xiàn)系統(tǒng)性表現(xiàn) 3(最高總分最高總分) 皮膚

33、表現(xiàn)皮膚表現(xiàn) 6(最高總分最高總分)粘膜粘膜/眼眼 6(最高總分最高總分) 耳鼻喉耳鼻喉 6(最高總分最高總分)胸部胸部 6(最高總分最高總分) 心血管心血管 6(最高總分最高總分)腹部腹部 9(最高總分最高總分) 腎臟腎臟 12(最高總分最高總分)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 9(最高總分最高總分) 說明：說明：1各系統(tǒng)評(píng)分皆有最高限，評(píng)分總分最高各系統(tǒng)評(píng)分皆有最高限，評(píng)分總分最高63分分215分以上為活動(dòng)分以上為活動(dòng)3Loqmani R A, Bacon P A, moots R J, et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in syst

34、emic necrotizing vasculitis. Q J Med, 1994, 87:671-8.41 血管炎的治療血管炎的治療 治療原則治療原則早期診斷早期診斷早期治療早期治療足夠療程足夠療程 治療階段治療階段誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解維持緩解治療維持緩解治療42 誘導(dǎo)治療：糖皮質(zhì)激素和誘導(dǎo)治療：糖皮質(zhì)激素和CTX（一線）（一線） 強(qiáng)的松強(qiáng)的松劑量：劑量：1mg/kgd，4-6周周5-10mg/d 維持維持,即作為細(xì)胞毒藥物的伴隨藥物或基礎(chǔ)即作為細(xì)胞毒藥物的伴隨藥物或基礎(chǔ)藥物藥物,累計(jì)激素治療的時(shí)間為累計(jì)激素治療的時(shí)間為1-2年年甲潑尼龍沖擊療法主要用于重癥患者如急進(jìn)性腎小球甲潑尼龍沖擊療法主

35、要用于重癥患者如急進(jìn)性腎小球腎炎和肺大出血腎炎和肺大出血,一般靜脈點(diǎn)滴每次一般靜脈點(diǎn)滴每次0.51g,每日或隔每日或隔日日1次次,連續(xù)連續(xù)3次為次為1個(gè)療程個(gè)療程,個(gè)別重癥患者需要個(gè)別重癥患者需要23個(gè)療個(gè)療程程 環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺（CTX）口服：口服：2mg/kg d 靜點(diǎn)：靜點(diǎn)：0.5-1.0g/m2，每月，每月1次，連續(xù)次，連續(xù)3-6個(gè)月。個(gè)月。兩種給藥途徑療效相當(dāng)，但口服給藥途徑副作用更大兩種給藥途徑療效相當(dāng)，但口服給藥途徑副作用更大43 誘導(dǎo)期治療注意事項(xiàng)誘導(dǎo)期治療注意事項(xiàng) 感染：可有機(jī)會(huì)性感染，類似免疫缺陷感染：可有機(jī)會(huì)性感染，類似免疫缺陷真菌真菌卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌混合感染混合感染 環(huán)磷酰胺副作用環(huán)磷酰胺副作用出血性膀胱炎、膀胱癌出血性膀胱炎、膀胱癌骨髓抑制骨髓抑制。對(duì)不耐受者可用甲氨蝶呤及硫唑嘌呤替代對(duì)不耐受者可用甲氨蝶呤及硫唑