貧血診斷與鑒別201701

1、2017年1月一、貧血的定義 貧血是許多疾病的一種臨床表現(xiàn)，是一組疾病的綜合征，不是單獨(dú)的一個疾??！ 凡循環(huán)血液單位體積中血紅蛋白（b）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（）和/或紅細(xì)胞壓積（紅細(xì)胞比容ct）低于同地區(qū)、同年齡、同性別人群正常值即稱為貧血（一般以b低于正常值95%下限作為貧血依據(jù)）。二、正常人群血紅蛋白水平影響因素有： 種族 地域（尤其是海拔高度） 性別 年齡 是否妊娠，妊娠時期 甚至還應(yīng)考慮血液是否濃縮與稀釋。成年白人與黑人b正常下限BLOOD,2006;107(5):1747-1750中國人群Hb正常水平 成年男性：120160g/L 成年女性：110150g/L 兒 童：110160g/L 新

2、 生 兒：170200g/L 備注：居住于平原地區(qū)（可認(rèn)為海平面附近低海拔）海拔高度對Hb的影響 其中，海拔對血紅蛋白水平的影響最明顯：海拔每升高1000，血紅蛋白水平將上升約4%！三、貧血的流行病學(xué)及社會影響三、貧血的流行病學(xué)及社會影響三、貧血的流行病學(xué)及社會影響三、貧血的流行病學(xué)及社會影響三、貧血的流行病學(xué)及社會影響四、貧血診斷標(biāo)準(zhǔn) WHO標(biāo)準(zhǔn)（1972） 海平面地區(qū)，Hb低于以下水平為貧血： 兒童： 6個月6歲：110g/L； 6歲 14歲： 120g/L； 成人： 男性： 130g/L； 女性： 非妊娠： 120g/L； 妊 娠： 110g/L；四、貧血診斷標(biāo)準(zhǔn) 國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)海平面地區(qū)，H

3、b低于以下水平為貧血： （一）成人： 男性： 120g/L； 女性： 非妊娠： 110g/L； 妊 娠： 100g/L；四、貧血診斷標(biāo)準(zhǔn) 國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn) （二）小兒： 出生10天內(nèi)新生兒：145g/L； 1個月4個月： 90 g/L； 4個月6個月： 100 g/L； 6個月6歲： 110 g/L； 6歲14歲： 120 g/L；四、貧血診斷標(biāo)準(zhǔn) 注意：在妊娠、低白蛋白血癥、充血性心力衰竭、脾腫大及巨球蛋白血癥時，血漿容量增加，此時即便紅細(xì)胞容量是正常的，但因血液被稀釋，血Hb水平可下降，易被誤診為貧血。 相反，在脫水或失血狀態(tài)下，由于血液出現(xiàn)濃縮，可使血Hb水平上升，而掩蓋貧血。四、貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)

4、貧血嚴(yán)重程度分級： 輕度：Hb90g/L； 中度：Hb 60g/L 90g/L； 重度：Hb 30g/L 60g/L； 極重度： Hb 30g/L 。 五、貧血的病因及病理生理 貧血的病因 紅細(xì)胞生成減少 1、營養(yǎng)缺乏引起：IDA、MA。 2、骨髓衰竭或抑制：AA、細(xì)胞毒藥物或放射線。 3、骨髓浸潤：各種血液腫瘤及其他惡性腫瘤骨髓侵犯。 4、ACD（慢性病性貧血）：由于其他慢性疾病如慢性肝病、腎病、結(jié)締組織病、炎癥等分泌細(xì)胞因子抑制骨髓造血。 貧血的病因 紅細(xì)胞破壞過多： 1、溶血性貧血（HA） 獲得性：AIHA、PNH、TTP/HUS。 先天或遺傳性：RBC膜、酶的異常，珠蛋白合成異常。如H

5、S、HE、G-6-PD缺乏癥、地中海貧血等。 2、急性感染、中毒等。 3、機(jī)械性破壞：如心臟瓣膜病或機(jī)械瓣。 貧血的病因 失血引起： 創(chuàng)傷、手術(shù)后失血，消化道出血、陰道出血等。貧血的病理生理 RBC主要功能是為組織器官輸送氧氣 正常血液1g的Hb能攜帶1.34ml氧 貧血的病理生理基礎(chǔ)是血液攜氧能力減低，組織缺氧 機(jī)體對組織缺氧進(jìn)行代償和適應(yīng)：如心率增快、心輸出量增加；呼吸加深、加快；EPO分泌增加；氧離曲線右移等六、貧血的臨床表現(xiàn) 貧血癥狀嚴(yán)重程度與下列因素有關(guān)： 1、貧血的原因或原發(fā)疾病，如急性白血病、急性再生障礙性貧血癥狀嚴(yán)重。 2、貧血發(fā)生的快慢； 3、血容量變化和Hb減少程度； 4、

6、患者年齡及代償能力； 5、患者體力活動的程度。六、貧血的臨床表現(xiàn) （1）、疲乏無力： 疲乏、困倦，肌肉缺氧引起； 是貧血最早出現(xiàn)和最常見癥狀。六、貧血的臨床表現(xiàn)（2）皮膚粘膜： 面色蒼白 舌炎、口角炎 毛發(fā)無光澤 反甲或匙狀甲 光滑舌六、貧血的臨床表現(xiàn)（3）心血管系統(tǒng)： 心悸 為最突出的癥狀之一； 心動過速，在心尖部或肺動脈瓣區(qū)可聞及柔和的收縮期雜音； 嚴(yán)重貧血或原有冠心病者，可引起心絞痛、心力衰竭； 貧血時間長，可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，引起貧血性心臟病。六、貧血的臨床表現(xiàn)（4）呼吸系統(tǒng)： 氣急或呼吸困難 由于呼吸中樞低氧或高碳酸血癥所致。六、貧血的臨床表現(xiàn)（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 頭暈、頭痛、耳鳴、眼花

7、、 注意力不集中、嗜睡等均為 常見癥狀； 暈厥甚至神志模糊可出現(xiàn)于嚴(yán)重貧血或發(fā)生急驟者，特別是老年患者。六、貧血的臨床表現(xiàn) （6）消化系統(tǒng)： 食欲減退、惡心、腹脹、便秘等，為最多見癥狀； 舌炎、舌乳頭萎縮； 吞咽困難。六、貧血的臨床表現(xiàn)（7）泌尿生殖系統(tǒng)： 多尿、低比重尿，嚴(yán)重者可有輕度蛋白尿； 育齡期病人可出現(xiàn)月經(jīng)周期紊 亂、月經(jīng)量增多、減少或閉經(jīng)； 男女性均可出現(xiàn)性欲減退。六、貧血的臨床表現(xiàn) 其他 貧血患者有時可伴有低熱，如無病因可循，可能與貧血時基礎(chǔ)代謝率增高有關(guān)，但如超過38.5，則應(yīng)查找原因。 溶血時可出現(xiàn)腰痛、腹痛、發(fā)熱、排醬油樣或葡萄酒樣小便。七、貧血的診斷 診斷步驟： 1、確定

8、存在貧血Hb達(dá)貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)； 2、判斷貧血程度嚴(yán)重程度； 3、判斷貧血類型小細(xì)胞？大細(xì)胞？正細(xì)胞性貧血？ 4、確定貧血原因最終診斷（病因診斷）！七、貧血的診斷 診斷方法： 1、詳細(xì)、系統(tǒng)地詢問病史，特別是與貧血有關(guān)的病史： 起病急、進(jìn)展快（數(shù)小時至數(shù)天）可見于急性失血性貧血、急性溶血性貧血、惡性血液病等； 起病緩、進(jìn)展慢（數(shù)月至數(shù)年）可見于IDA、MA、CAA、MDS、ACD等。七、貧血的診斷 診斷方法： 既往史：有無慢性肝病、腎病、慢性感染性疾病及結(jié)締組織病史、胃手術(shù)史、惡性腫瘤病史等；有無放化學(xué)性毒物及放射線接觸史。七、貧血的診斷 診斷方法： 服藥史：七、貧血的診斷 診斷方法： 慢性失血史

9、：有無月經(jīng)過多、鉤蟲感染、消化道潰瘍、腫瘤病史、痔瘡出血及反復(fù)肉眼血尿病史。 飲食習(xí)慣、有無偏食、營養(yǎng)狀況等，長期素食者易患IDA、MA（ vit B12缺乏）。七、貧血的診斷 診斷方法： 家族史：家族中有無類似貧血病史，常見于溶血性貧血（遺傳性）如地中海貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、G-6-PD缺乏癥等。七、貧血的診斷 診斷方法： 2、全面認(rèn)真地檢查，特別是與貧血有關(guān)的體征： 觀察皮膚粘膜蒼白應(yīng)重點(diǎn)檢查瞼結(jié)合膜、手掌大小魚際及甲床部位。 黃疸常見于急慢性溶血性貧血、此外，惡性組織細(xì)胞增生癥后期也常見黃疸。七、貧血的診斷 診斷方法： 皮膚粘膜出血傾向：常見于急性白血病

10、、再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞增生癥及出血性疾病。 骨骼壓痛、尤其是胸骨壓痛：可見于急慢性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤。七、貧血的診斷 診斷方法： 肝、脾、淋巴結(jié)腫大：肝、脾、淋巴結(jié)均腫大者可見于白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞增生癥、骨髓纖維化等。 肝脾腫大為主者可見于溶血性貧血、脾功能亢進(jìn)。七、貧血的診斷 診斷方法： 3、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查： a 基本檢查： 血Rt+Ret（注意Hb、MCV、MCH、 MCHC等檢測值） 血涂片分類（注意RBC形態(tài)） 骨髓穿刺活檢 糞便RtOB、尿Rt、生化（注意黃疸）七、貧血的診斷 診斷方法： 3、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查： b 營養(yǎng)性貧血檢查： 鐵代謝一套：鐵

11、蛋白、血清鐵、總鐵結(jié)合力、鐵飽和度； 葉酸測定（血清及RBC內(nèi)）、vitB12、內(nèi)因子、抗壁細(xì)胞抗體。七、貧血的診斷 診斷方法： 3、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查： c 溶血性貧血檢查： FHb（游離血紅蛋白） coombs（抗人球蛋白試驗(yàn)） 冷疑集素試驗(yàn) Hams、糖水溶血、尿Rous，CD55、CD59 紅細(xì)胞壽命測定（臨床已基本不做）七、貧血的診斷 診斷方法： 3、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查： d 其他相關(guān)檢查（繼發(fā)性因素）： ANA、ENA、ds-DNA等 CMV、EBV等 骨髓核素顯像 消化道影像學(xué)檢查如內(nèi)鏡 B超、CT檢查 貧血的鑒別：根據(jù)RBC 形態(tài)貧血分為小細(xì)胞性、正細(xì)胞性、大細(xì)胞性貧血。 IDA與ACD的鑒別 血管內(nèi)、外溶血的鑒別：紅細(xì)胞形態(tài)圖片正細(xì)胞性貧血大細(xì)胞性貧血小細(xì)胞性貧血紅細(xì)胞形態(tài)異常遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（HS）RBC直徑6um，外形圓，中央淡染區(qū)消失而濃厚靶形紅細(xì)胞見于地中海貧血紅細(xì)胞形態(tài)異常遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥紅 細(xì) 胞 形 態(tài) 異 常紅細(xì)胞巨幼樣變可見于MA、MDS、藥物反應(yīng)紅細(xì)胞形態(tài)異常破碎RBC 見于MAHA(TTP等)、DIC淚滴形RBC見于骨髓纖維化紅細(xì)胞形態(tài)異常RBC呈緡錢樣排列見于多發(fā)性骨髓瘤七