第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)制度國(guó)際比較

1、第六章醫(yī)療保險(xiǎn)制度國(guó)際比較第六章醫(yī)療保險(xiǎn)制度國(guó)際比較醫(yī)療保險(xiǎn)模式比較醫(yī)療保險(xiǎn)模式比較1 醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行體系比較醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行體系比較2國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中國(guó)的啟示國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中國(guó)的啟示 34一、國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)一、國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn) 實(shí)施基礎(chǔ) 基本目標(biāo) 發(fā)展與特征 典型國(guó)家：英國(guó) （一）實(shí)施基礎(chǔ)（一）實(shí)施基礎(chǔ) 穩(wěn)定和富有實(shí)力的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)基礎(chǔ)，即經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)，整個(gè)社會(huì)物質(zhì)生活水平大幅度提高。（二）基本目標(biāo)（二）基本目標(biāo) 覆蓋全民，對(duì)于每個(gè)公民的疾病風(fēng)險(xiǎn)，不論其貧困或富有，均給予穩(wěn)定的生活安全保障。（三）發(fā)展與特征（三）發(fā)展與特征 英國(guó)是實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)的創(chuàng)始國(guó)，是世界上第一個(gè)實(shí)行全民醫(yī)療的國(guó)家。1946年，英國(guó)國(guó)

2、家保障法通過(guò)實(shí)施了貝弗里奇關(guān)于建立國(guó)家衛(wèi)生局的計(jì)劃，英國(guó)在1948年通過(guò)并頒布了國(guó)家衛(wèi)生法，實(shí)施全民衛(wèi)生保健制度。直至今天，英國(guó)仍是福利國(guó)家型國(guó)家的象征。 20世紀(jì)中葉，社會(huì)保障發(fā)展成為普遍福利型為主的制度模式。 這種計(jì)劃的主要特點(diǎn)是：強(qiáng)調(diào)福利普遍性和公民享受社會(huì)福利的權(quán)利以及政府提供社會(huì)福利的義務(wù)。企業(yè)和政府基本上負(fù)擔(dān)了全部的福利支出，政府通過(guò)稅收籌措醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，按區(qū)域人口結(jié)合其它因素給國(guó)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接撥款，向全體居民提供免費(fèi)或價(jià)格極為低廉的醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)。（四）典型國(guó)家：英國(guó)（四）典型國(guó)家：英國(guó)1、醫(yī)療保健制度構(gòu)成國(guó)家保健服務(wù)國(guó)家保健服務(wù) 私人醫(yī)療保險(xiǎn)私人醫(yī)療保險(xiǎn) 社區(qū)保健社區(qū)保健 2

3、、資金來(lái)源、資金來(lái)源 國(guó)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi) 95%來(lái)自政府撥款來(lái)自政府撥款 （其中，（其中，81%來(lái)自普通稅，來(lái)自普通稅，14%來(lái)自醫(yī)療方面的國(guó)民保險(xiǎn)收入）來(lái)自醫(yī)療方面的國(guó)民保險(xiǎn)收入）5%來(lái)自服務(wù)收費(fèi)來(lái)自服務(wù)收費(fèi) 英國(guó)是中央集權(quán)型的，由中央政府提供資金，分配預(yù)算到地區(qū)衛(wèi)生部門，再由地方衛(wèi)生局分配預(yù)算到醫(yī)院和全科醫(yī)生，免費(fèi)向全民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。 3、管理機(jī)構(gòu)、管理機(jī)構(gòu) 職能部門來(lái)劃分 衛(wèi)生和社會(huì)保障部衛(wèi)生和社會(huì)保障部 地區(qū)衛(wèi)生局地區(qū)衛(wèi)生局 社區(qū)衛(wèi)生局社區(qū)衛(wèi)生局 國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)組織國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)組織 醫(yī)院管理委員會(huì)醫(yī)院管理委員會(huì) 執(zhí)行委員會(huì)執(zhí)行委員會(huì) 衛(wèi)生局衛(wèi)生局 管理機(jī)構(gòu)二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)二、商業(yè)醫(yī)療

4、保險(xiǎn) 實(shí)施基礎(chǔ) 基本目標(biāo) 發(fā)展與特征 典型國(guó)家：美國(guó) （一）實(shí)施基礎(chǔ)（一）實(shí)施基礎(chǔ) 美國(guó)，私營(yíng)保險(xiǎn)作用顯著，主要因它深遠(yuǎn)的歷史淵源。這個(gè)國(guó)家移民眾多，崇尚自由生存發(fā)展和個(gè)人奮斗的觀念，加之市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)十分發(fā)達(dá)，這些都在很大程度上影響政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式的決策。（二）基本目標(biāo)（二）基本目標(biāo) 政府仍以高效率發(fā)展經(jīng)濟(jì)為目的，將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的手段之一。（三）發(fā)展與特征（三）發(fā)展與特征20世紀(jì)30年代，美國(guó)經(jīng)濟(jì)大蕭條時(shí)期，作為美國(guó)醫(yī)院主體的民辦社區(qū)醫(yī)院無(wú)法得到社區(qū)募捐，大批醫(yī)院瀕臨破產(chǎn)，迫使醫(yī)院不得不提高醫(yī)療費(fèi)用成本，而大量患者因經(jīng)濟(jì)困難無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用，得不到治療，藍(lán)十字和藍(lán)盾就是在這個(gè)時(shí)候

5、應(yīng)運(yùn)而生的。作為美國(guó)最大的兩家民間醫(yī)療保險(xiǎn)公司，二者均是非政府組織舉辦的非盈利性保險(xiǎn)，在作用上均相同的，只是在提供服務(wù)上有所區(qū)別，藍(lán)盾主要為門診醫(yī)療提供服務(wù)；藍(lán)十字為住院患者提供保險(xiǎn)。20世紀(jì)70年代以來(lái)美國(guó)出現(xiàn)了一些新型的非營(yíng)利性的醫(yī)療保險(xiǎn)組織，如健康維護(hù)組織和優(yōu)先提供者組織。美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度強(qiáng)調(diào)的是個(gè)人自由與個(gè)人選擇，而不注重整體的公平性，強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等性，國(guó)家給予公民是否投保和選擇權(quán)。其醫(yī)療保險(xiǎn)組織按其經(jīng)營(yíng)性質(zhì)可以分為營(yíng)利性和非營(yíng)利性，并主要依賴私人醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)支持整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體制。鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)民健康的一個(gè)重要保障，政府鼓勵(lì)公司和業(yè)主為雇員提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按費(fèi)用多少給公司免稅，

6、以達(dá)到增加資金籌集渠道的目的。（四）典型國(guó)家：美國(guó)（四）典型國(guó)家：美國(guó)1、醫(yī)療保健制度構(gòu)成(雙軌制 ) 私人醫(yī)療保險(xiǎn) 最有影響力的則是“藍(lán)盾”、“藍(lán)十字”計(jì)劃。目前，大約三分之二的美國(guó)公民根據(jù)同雇主簽訂的勞動(dòng)合同協(xié)議參加了私人醫(yī)療保險(xiǎn)。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目包括醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療補(bǔ)助和通過(guò)聯(lián)邦所得稅稅制對(duì)私人醫(yī)療保險(xiǎn)的隱含補(bǔ)貼。 2、資金來(lái)源、資金來(lái)源 美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金籌集渠道十分豐富，投保人、企業(yè)和國(guó)家三方都承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)。尤其在私立醫(yī)療保險(xiǎn)層面，政府更多地通過(guò)稅收優(yōu)惠鼓勵(lì)雇主為雇員購(gòu)買私人醫(yī)療保險(xiǎn)，美國(guó)私人醫(yī)療保險(xiǎn)90%的情況是雇主為雇員支付保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)公司對(duì)投保者主要采用“按人計(jì)費(fèi)

7、”的方法支付保險(xiǎn)金。自我雇傭的私人業(yè)主，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的25%可抵稅。3、管理機(jī)構(gòu)、管理機(jī)構(gòu) 美國(guó)聯(lián)邦社會(huì)保障署，是聯(lián)邦政府專司社會(huì)保障行政管理的機(jī)構(gòu)。健康和公共服務(wù)部在醫(yī)療照顧、醫(yī)療救助項(xiàng)目上負(fù)有一定責(zé)任。三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 實(shí)施基礎(chǔ) 基本目標(biāo) 發(fā)展與特征 典型國(guó)家：德國(guó)（一）實(shí)施基礎(chǔ)（一）實(shí)施基礎(chǔ) 一般情況下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式是在國(guó)家的工業(yè)化取得一定成效，有雄厚經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的條件下產(chǎn)生和運(yùn)行的。（二）基本目標(biāo)（二）基本目標(biāo) 國(guó)家通過(guò)制定制度為公民提供基本醫(yī)療保障，保證公民在遭遇疾病而需要特別支出的情況下得到一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。（三）發(fā)展與特征（三）發(fā)展與特征 1883年，德國(guó)政府頒布了疾

8、病保險(xiǎn)法，標(biāo)志著世界上第一個(gè)強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)制度的誕生，目前已形成了比較完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體制。 顯著特征表現(xiàn)在：政府通過(guò)立法，強(qiáng)制投保，德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度強(qiáng)調(diào)社會(huì)的團(tuán)結(jié)與平等，并通過(guò)強(qiáng)制性保險(xiǎn)制度分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，收入在一定水平以下的人必須在疾病基金中登記注冊(cè)；保險(xiǎn)對(duì)象覆蓋面廣，包含全體從業(yè)人員，全國(guó)規(guī)定了統(tǒng)一的疾病基金最低福利標(biāo)準(zhǔn)；只保障國(guó)民的基本生活，公民繳納保險(xiǎn)費(fèi)才可享受保險(xiǎn)津貼。（四）典型國(guó)家：德國(guó)（四）典型國(guó)家：德國(guó) 1、醫(yī)療保健制度構(gòu)成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 私人醫(yī)療保險(xiǎn)私人醫(yī)療保險(xiǎn) 其他保障體系其他保障體系 如公務(wù)員津貼，警察和聯(lián)邦軍隊(duì)的免費(fèi)醫(yī)療 2、資金來(lái)源、資金來(lái)源 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的

9、籌資一般包括雇主、雇員、政府，以及其他的募捐或慈善贊助資金等。3、管理機(jī)構(gòu)、管理機(jī)構(gòu) 法定醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)所，共有以下七種保險(xiǎn)所：地方醫(yī)療保險(xiǎn)所；企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)所；手工業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)所；海事醫(yī)療保險(xiǎn)所；農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)所；聯(lián)邦礦工保險(xiǎn)所；替代性保險(xiǎn)所。 四、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)四、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn) 實(shí)施基礎(chǔ) 基本目標(biāo) 發(fā)展與特征 典型國(guó)家：新加坡 （一）實(shí)施基礎(chǔ)（一）實(shí)施基礎(chǔ) 以自有為主，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展為目標(biāo)。（二）基本目標(biāo)（二）基本目標(biāo) 這種保險(xiǎn)目的在于，充分實(shí)現(xiàn)自我保障的原則，減少政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。（三）發(fā)展與特征（三）發(fā)展與特征 新加坡醫(yī)療保險(xiǎn)開始的很晚，幾乎晚于實(shí)行社會(huì)保障制度的所有國(guó)家。但是，在19

10、90年開始實(shí)行健保雙全計(jì)劃以來(lái)，新加坡在醫(yī)療資源相對(duì)少的情況下取得了良好的醫(yī)療衛(wèi)生成就。 這種儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)點(diǎn)主要是消除了傳統(tǒng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度中第三方付費(fèi)所帶來(lái)的弊端，還能克服商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)不公平現(xiàn)象，管理效率較高。（四）典型國(guó)家：新加坡（四）典型國(guó)家：新加坡1、醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成政府補(bǔ)貼政府補(bǔ)貼 保健儲(chǔ)蓄保健儲(chǔ)蓄 健保雙全健保雙全 保健基金保健基金 2、資金來(lái)源、資金來(lái)源 在新加坡，中央公積金的個(gè)人賬戶每月需要繳納相當(dāng)于投保人工資的40%的保險(xiǎn)金，雇主雇員各繳納20%，醫(yī)療保健戶頭包括在公積金的總繳納率中，一般維持在6%8%左右，醫(yī)療保健儲(chǔ)蓄用來(lái)支付會(huì)員或其直系家庭成員在

11、政府重組醫(yī)院或政府批準(zhǔn)的私人醫(yī)院求醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。3、管理機(jī)構(gòu)、管理機(jī)構(gòu) 新加坡管理社會(huì)保障工作主要由政府部門負(fù)責(zé)制度的制定、修改，通過(guò)稅收政策給予繳納中央公積金適當(dāng)優(yōu)惠，鼓勵(lì)人們參與儲(chǔ)蓄計(jì)劃；由衛(wèi)生部具體負(fù)責(zé)制定衛(wèi)生政策，規(guī)劃醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的發(fā)展，確定醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)，提供疾病防治和醫(yī)療服務(wù)，監(jiān)督醫(yī)藥水準(zhǔn)和衛(wèi)生立法，指導(dǎo)保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃的有關(guān)政策。第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行體系比較醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行體系比較資金來(lái)源的比較1醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資模式比較 2醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式比較3醫(yī)療服務(wù)效率比較4醫(yī)療保險(xiǎn)公平性比較 5一、資金來(lái)源的比較一、資金來(lái)源的比較國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式基金主要來(lái)自于稅收，并以國(guó)

12、家預(yù)算撥款的形式分配給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。全部或大部分由國(guó)家財(cái)政的公共開支支付，個(gè)人基本上不繳納保險(xiǎn)費(fèi)或繳納得不多。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式 通過(guò)社會(huì)人群自愿的方式參加保險(xiǎn)，共同分擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失。保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人簽訂合同，締結(jié)契約關(guān)系，雙方改造履行權(quán)利和義務(wù)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式是通過(guò)多方籌資來(lái)獲得資金的，主要來(lái)源是：由雇主和雇員按照一定限度以下的工資的固定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)，政府酌情給予補(bǔ)貼。儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式 儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)資金來(lái)源主要靠強(qiáng)制性的個(gè)人儲(chǔ)蓄，由受保人長(zhǎng)期積累，國(guó)家在政策上予以優(yōu)惠待遇。二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資模式比較二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資模式比較 現(xiàn)收現(xiàn)付式 是按

13、照一個(gè)較短的時(shí)期（通常為一年）內(nèi)橫向收支平衡原則確定費(fèi)率，籌集社會(huì)保險(xiǎn)基金，使當(dāng)期支付的社會(huì)保障基金基本上與當(dāng)期收入的社會(huì)保障費(fèi)持平； 預(yù)籌積累式 是根據(jù)一個(gè)充分長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)縱向收支平衡的原則來(lái)籌集基金，使在任何時(shí)點(diǎn)上累積的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)總和連同投資收益，能夠以現(xiàn)值清償未來(lái)的社會(huì)保險(xiǎn)金給付需要。 三、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式比較三、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式比較按項(xiàng)目付費(fèi)方式按項(xiàng)目付費(fèi)方式 （一）按服務(wù)單元付費(fèi)方式按服務(wù)單元付費(fèi)方式 （二）按人頭付費(fèi)方式按人頭付費(fèi)方式（三）按病種付費(fèi)方式按病種付費(fèi)方式 （四）總額預(yù)算付費(fèi)方式總額預(yù)算付費(fèi)方式（五） 它屬于“后付制”類型。這是醫(yī)療保險(xiǎn)最傳統(tǒng)，也是運(yùn)用最廣泛的一種

14、費(fèi)用支付方式，指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生，定期向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療服務(wù)記錄，按每一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目向服務(wù)提供者支付費(fèi)用。按項(xiàng)目付費(fèi)方式按項(xiàng)目付費(fèi)方式 按服務(wù)單元付費(fèi)方式按服務(wù)單元付費(fèi)方式 它是按預(yù)先確定的次均費(fèi)用或者床日費(fèi)用定額，或根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際服它是按預(yù)先確定的次均費(fèi)用或者床日費(fèi)用定額，或根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際服務(wù)量（門診服務(wù)人次或住院床日）支付醫(yī)療費(fèi)用。這一支付方式的特點(diǎn)是務(wù)量（門診服務(wù)人次或住院床日）支付醫(yī)療費(fèi)用。這一支付方式的特點(diǎn)是醫(yī)院或醫(yī)生的收入與提供服務(wù)的次數(shù)直接有關(guān)。它容易刺激醫(yī)生通過(guò)增加醫(yī)院或醫(yī)生的收入與提供服務(wù)的次數(shù)直接有關(guān)。它容易刺激醫(yī)生通過(guò)增加服務(wù)次數(shù)（如分解門診次數(shù)，分

15、解住院?jiǎn)卧┮蕴峁┻^(guò)量服務(wù)，獲取多償服務(wù)次數(shù)（如分解門診次數(shù)，分解住院?jiǎn)卧┮蕴峁┻^(guò)量服務(wù)，獲取多償付費(fèi)用。付費(fèi)用。 按人頭付費(fèi)方式按人頭付費(fèi)方式 是指由醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院或醫(yī)生服務(wù)的被保險(xiǎn)者人數(shù)，定期向是指由醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院或醫(yī)生服務(wù)的被保險(xiǎn)者人數(shù)，定期向醫(yī)院或醫(yī)生支付一筆固定的費(fèi)用。在此期間，醫(yī)方負(fù)責(zé)提供合同規(guī)定的一醫(yī)院或醫(yī)生支付一筆固定的費(fèi)用。在此期間，醫(yī)方負(fù)責(zé)提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費(fèi)。切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費(fèi)。 按病種付費(fèi)方式按病種付費(fèi)方式根據(jù)國(guó)際疾病分類法，將住院病人的疾病分為若干組，每組又根據(jù)疾病根據(jù)國(guó)際疾病分類法，將住院病人的疾病分為若干組，每組又根

16、據(jù)疾病的輕重程度及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥分為若干級(jí)，對(duì)每一組的不同級(jí)別分別的輕重程度及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥分為若干級(jí)，對(duì)每一組的不同級(jí)別分別制定價(jià)格，按這種價(jià)格對(duì)該組某級(jí)疾病治療的全過(guò)程進(jìn)行一次性支付。制定價(jià)格，按這種價(jià)格對(duì)該組某級(jí)疾病治療的全過(guò)程進(jìn)行一次性支付。 總額預(yù)算付費(fèi)方式總額預(yù)算付費(fèi)方式 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方協(xié)商，確定供方一年的年度總預(yù)算，相醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方協(xié)商，確定供方一年的年度總預(yù)算，相當(dāng)于為供方設(shè)立了一個(gè)封項(xiàng)線。其特點(diǎn)是醫(yī)院必須為前來(lái)就診的所有被保當(dāng)于為供方設(shè)立了一個(gè)封項(xiàng)線。其特點(diǎn)是醫(yī)院必須為前來(lái)就診的所有被保險(xiǎn)人提供合同規(guī)定的服務(wù)，但收入不能隨服務(wù)量的增加而增加

17、；如果全部險(xiǎn)人提供合同規(guī)定的服務(wù)，但收入不能隨服務(wù)量的增加而增加；如果全部服務(wù)的費(fèi)用超出了年度總預(yù)算，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再追加支付，虧損由服務(wù)的費(fèi)用超出了年度總預(yù)算，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再追加支付，虧損由醫(yī)院自負(fù)。這種支付方式將醫(yī)療消費(fèi)和費(fèi)用的控制主動(dòng)權(quán)交給了服務(wù)供方醫(yī)院自負(fù)。這種支付方式將醫(yī)療消費(fèi)和費(fèi)用的控制主動(dòng)權(quán)交給了服務(wù)供方，醫(yī)療保險(xiǎn)管理得以簡(jiǎn)化和成本下降。，醫(yī)療保險(xiǎn)管理得以簡(jiǎn)化和成本下降。四、醫(yī)療服務(wù)效率比較四、醫(yī)療服務(wù)效率比較國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式 醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等幾乎不利用市場(chǎng)機(jī)制的調(diào)節(jié)作用，醫(yī)療服務(wù)的提供具有國(guó)家壟斷性。 商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)

18、模式 最大的特點(diǎn)是具有靈活性。在這種醫(yī)療保險(xiǎn)體系下，醫(yī)療消費(fèi)者的自由選擇迫使保險(xiǎn)組織在價(jià)格和服務(wù)質(zhì)量上展開競(jìng)爭(zhēng)，提供低價(jià)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，也迫使醫(yī)療服務(wù)的提供者降低醫(yī)療服務(wù)的成本，高效率地提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。但是由于醫(yī)療服務(wù)的供需雙方信息不對(duì)稱，醫(yī)療服務(wù)的提供者可以利用其技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)刺激消費(fèi)，誘導(dǎo)需求，從而導(dǎo)致醫(yī)療消費(fèi)的膨脹，社會(huì)醫(yī)療總費(fèi)用較高。 五、醫(yī)療保險(xiǎn)公平性比較五、醫(yī)療保險(xiǎn)公平性比較 國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式具有全民性和平等性。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式和儲(chǔ)蓄性醫(yī)療保險(xiǎn)模式是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度同市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)有機(jī)結(jié)合。 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式由于是由保險(xiǎn)公司承辦的、以營(yíng)利為目的的一種醫(yī)療保險(xiǎn)形式。 第三節(jié)第三節(jié) 國(guó)外醫(yī)

19、療保險(xiǎn)對(duì)中國(guó)的啟示國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中國(guó)的啟示國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度1我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革 2國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式給我們的啟示3一、國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度一、國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度 （一）發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)1、醫(yī)療保險(xiǎn)有法律的保障2、實(shí)行政事分開4、注重對(duì)弱勢(shì)人群的保護(hù)3、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)融資方式的多樣化5、覆蓋范圍廣、保障全方位（二）國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)1、重點(diǎn)控制醫(yī)療費(fèi)用2、重視初級(jí)醫(yī)療服務(wù)3、發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 4、突出老年人醫(yī)療地位 5、鼓勵(lì)私立醫(yī)療保險(xiǎn)參與競(jìng)爭(zhēng)6、提高醫(yī)療及服務(wù)效率1、經(jīng)濟(jì)體制改革與傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度的沖突2、缺乏合理的籌資機(jī)制和穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)來(lái)源3、供需雙方缺乏有效的制約機(jī)制，浪費(fèi)嚴(yán)

20、重二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革（一）傳統(tǒng)醫(yī)療制度的弊端 （二）我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革（二）我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革 1998年12月14日國(guó)務(wù)院發(fā)布44號(hào)文件關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，標(biāo)志著職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革在全國(guó)范圍內(nèi)全面推開。 改革的基本思想是“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”。 三、國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式給我們的啟示三、國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式給我們的啟示 （一）發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)（一）加快醫(yī)療保險(xiǎn)的立法（二）實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)層次的多樣化（四）保持醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的合理性（三）堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)水平的適度性（五）建立有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制據(jù)悉，從今年4月1日起，肝移

21、植術(shù)后抗排異治療、白血病的造血干細(xì)胞移植費(fèi)用都將納入北京市的醫(yī)保報(bào)銷范圍。據(jù)了解，此次納入醫(yī)保報(bào)銷的6種病癥具體包括：肝移植、肝腎聯(lián)合移植術(shù)后抗排異治療以及白血病、再生障礙性貧血等病癥所進(jìn)行的造血干細(xì)胞移植費(fèi)用，都于4月1日納入北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍。由于白血病、再生障礙性貧血等病癥患者多集中于兒童、學(xué)生。對(duì)于孩子生病全家致貧致困的問(wèn)題，醫(yī)保處表示，北京市中小學(xué)生、嬰幼兒也將馬上納入本市醫(yī)保范圍。該政策出臺(tái)后，下一步將解決兒童患白血病等病癥問(wèn)題，使他們也能享受按比例報(bào)銷。目前，全球醫(yī)療保障面臨的共同問(wèn)題就是：醫(yī)療費(fèi)用膨脹，導(dǎo)致收入補(bǔ)貼的大幅增長(zhǎng)。由于全球人口老齡化日益嚴(yán)峻，使得醫(yī)療費(fèi)的增加成為必然。在人的一生中，老年期是使用醫(yī)療保健費(fèi)用最高的時(shí)期。在社會(huì)保障的開支中，醫(yī)療保健費(fèi)的開支是一個(gè)重要的項(xiàng)目，一般西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保健開支占到國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的7%左右。 案例分析案例分析推動(dòng)醫(yī)療保健