胃十二指腸疾病病人的護(hù)理

1、外科護(hù)理學(xué)外科護(hù)理學(xué)外科護(hù)理學(xué)（第外科護(hù)理學(xué)（第3 3版）配套課件版）配套課件第十七章第十七章 胃十二指腸疾病病人的胃十二指腸疾病病人的護(hù)理護(hù)理42143 3本章小結(jié)3目 錄1 1 1 1本章重點(diǎn)難點(diǎn)第十七章 胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理 胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理 胃癌病人的護(hù)理4 4本章重點(diǎn)和難點(diǎn)1.概念：傾倒綜合征 、殘胃癌 、早期胃癌 。2.胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥（急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻、癌變） 的臨床特點(diǎn)及治療原則。3.胃十二指腸潰瘍手術(shù)后常見并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)。4.如何早期發(fā)現(xiàn)胃癌、早期診斷、早期治療是提高胃癌治愈率的關(guān)鍵 。5.胃癌病人綜合治療后的健康指導(dǎo)。第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍

2、病人的護(hù)理案例導(dǎo)入 劉先生，46歲，自訴近半月來反復(fù)嘔吐隔夜食，有7年胃、十二腸潰瘍病史，反復(fù)藥物治療至今。現(xiàn)劉先生前來醫(yī)院就診，查體：體型消瘦、皮膚干燥、彈性下降。門診擬“胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻”收入院。如果你是胃腸外科的護(hù)士，請(qǐng)思考： 1.劉先生當(dāng)前的主要護(hù)理問題？ 2.當(dāng)前對(duì)劉先生應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？一、定義和外科治療適應(yīng)證胃十二指腸潰瘍定義是指胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損，也稱消化性潰瘍外科治療適應(yīng)證v胃十二指腸潰瘍急性穿孔；v胃十二指腸潰瘍大出血；v胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻；v胃潰瘍惡變；v內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。胃、十二指腸潰瘍嚴(yán)重的并發(fā)癥上消化道出血最

3、常見的原因第一節(jié)第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理二、病因和病理胃十二指腸胃十二指腸潰瘍急性穿潰瘍急性穿孔孔好發(fā)部位：十二指腸球部前璧（十二指腸潰瘍穿孔）、胃小好發(fā)部位：十二指腸球部前璧（十二指腸潰瘍穿孔）、胃小彎（胃潰瘍穿孔）。穿孔前癥狀常加劇彎（胃潰瘍穿孔）。穿孔前癥狀常加劇 ，情緒波動(dòng)、過度疲，情緒波動(dòng)、過度疲勞、刺激性飲食等為誘發(fā)因素。急性穿孔時(shí)，消化道內(nèi)容物勞、刺激性飲食等為誘發(fā)因素。急性穿孔時(shí)，消化道內(nèi)容物引起化學(xué)性腹膜炎引起化學(xué)性腹膜炎 化膿性腹膜炎、休克化膿性腹膜炎、休克胃十二指腸胃十二指腸潰瘍大出血潰瘍大出血上消化道出血最常見的原因。病因：潰瘍基底部血管

4、被侵蝕上消化道出血最常見的原因。病因：潰瘍基底部血管被侵蝕破裂破裂 。十二指腸潰瘍大出血，通常位于十二指腸的球部后壁；。十二指腸潰瘍大出血，通常位于十二指腸的球部后壁；胃潰瘍出血多位于胃小彎。胃潰瘍出血多位于胃小彎。胃十二指腸胃十二指腸潰瘍瘢痕性潰瘍瘢痕性幽門梗阻幽門梗阻多見于十二指腸球部潰瘍；痙攣、炎癥水腫、瘢痕；多見于十二指腸球部潰瘍；痙攣、炎癥水腫、瘢痕；嘔吐宿食與腹痛，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，營養(yǎng)不良，嘔吐宿食與腹痛，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，營養(yǎng)不良，上腹見胃型及胃蠕動(dòng)波，聞及振水音。上腹見胃型及胃蠕動(dòng)波，聞及振水音。 68h第一節(jié)第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理胃十二指腸潰瘍病人

5、的護(hù)理三、護(hù)理評(píng)估v 了解病人的年齡、性別、職業(yè)及飲食習(xí)慣等。v 了解病人發(fā)病過程、治療及用藥情況，特別是非甾體類抗炎藥如阿司匹林、消炎痛，以及腎上腺皮質(zhì)激素、膽汁酸鹽等。v 了解病人既往是否有潰瘍病史及胃手術(shù)病史等。健康史第一節(jié)第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理三、護(hù)理評(píng)估胃十二指腸潰瘍急性穿孔癥狀突發(fā)上腹劇痛全腹， 惡心、嘔吐， 休克征象體征急性病容、腹膜刺激征、感染征象胃十二指腸潰瘍大出血癥狀嘔血、黑便 為主要癥狀。休克體征腹部體征不明顯胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻癥狀嘔吐宿食與腹部脹痛是幽門梗阻的主要表現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂及營養(yǎng)不良征象體征營養(yǎng)不良性消瘦、皮

6、膚干燥、彈性消失、上腹部隆起可見胃型和蠕動(dòng)波，上腹部可聞及振水聲身體狀況第一節(jié)第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理三、護(hù)理評(píng)估胃十二指腸潰瘍急性穿孔腹部X線：膈下游離氣體（80%）血常規(guī)腹腔穿刺胃十二指腸潰瘍大出血首選檢查：胃鏡實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大便隱血胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻鹽水負(fù)荷試驗(yàn) X線鋇餐檢查 纖維胃鏡檢查：確定梗阻及原因輔助檢查第一節(jié)第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理三、護(hù)理評(píng)估胃十二指腸潰瘍急性穿孔非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓（最重要）、積極補(bǔ)液支持治療、抗菌素應(yīng)用、制酸、半臥位 手術(shù)治療 ：穿孔修補(bǔ)術(shù)（超過8小時(shí)、腹腔污染重等）；胃

7、大部切除術(shù)或迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃十二指腸潰瘍大出血非手術(shù)治療：一般處理（臥床、吸氧、鎮(zhèn)靜劑、禁食），補(bǔ)充血容量（輸液、輸血），藥物止血（胃管灌注，藥物應(yīng)用），急診胃鏡止血：電凝、激光，嚴(yán)密觀察病情手術(shù)治療 ：胃大部切除術(shù)、潰瘍底部貫穿縫合止血術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻糾正代謝紊亂和營養(yǎng)不良，禁食、胃腸減壓和溫鹽水洗胃；首選胃大部切除術(shù)處理原則 一般情況好，穿孔超過24小時(shí)，腹膜炎已局限；空腹、癥狀輕、不能耐受手術(shù)第一節(jié)第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理胃十二指腸潰瘍大出血 手術(shù)指征 l出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克；或68小時(shí)內(nèi)需要輸入較多血液（800 ml）

8、才能維持血壓和紅細(xì)胞比容者；l近期發(fā)生大出血，或合并穿孔、幽門梗阻、疑有癌變者；l正在進(jìn)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍大出血； l纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血； l伴有動(dòng)脈硬化的老年病人。三、護(hù)理評(píng)估第一節(jié)第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理手術(shù)方式-胃大部切除術(shù) 胃大部切除術(shù) 是治療胃十二指腸潰瘍的首選術(shù)式。 三、護(hù)理評(píng)估第一節(jié)第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理手術(shù)方式-迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。 第一節(jié)第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理四、護(hù)理問題與護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)焦慮病

9、人焦慮減輕或緩解疼痛病人疼痛減輕或緩解營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量病人營養(yǎng)狀況得到改善有體液不足的危險(xiǎn)病人水、電解質(zhì)維持平衡，未發(fā)生酸堿失衡潛在并發(fā)癥：出血、感染、吻合口破裂或瘺、術(shù)后梗阻、傾倒綜合征等病人并發(fā)癥得到有效預(yù)防，或得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理第一節(jié)第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理五、護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理飲食護(hù)理少量多餐，給予高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化、無刺激的食物用藥護(hù)理應(yīng)用減少胃酸分泌、解痙及抗酸的藥物，并觀察藥物療效急性穿孔病人的護(hù)理立即禁食、水，胃腸減壓；監(jiān)測生命體征、腹痛、腹膜刺激征及腸鳴音等變化；及時(shí)補(bǔ)充液體和應(yīng)用抗生素；做好急癥手術(shù)前的準(zhǔn)備工作潰瘍大出血

10、病人的護(hù)理嚴(yán)密觀察嘔血、便血情況；監(jiān)測生命體征變化；取平臥位；禁食、水；遵醫(yī)囑及時(shí)輸血、補(bǔ)液、應(yīng)用止血藥物；做好急癥手術(shù)前的準(zhǔn)備工作幽門梗阻病人的護(hù)理完全性梗阻病人禁食、水，不完全性梗阻者，給予無渣半流質(zhì)；遵醫(yī)囑輸血補(bǔ)液，改善營養(yǎng)狀況，糾正低氯、低鉀性堿中毒。術(shù)前3天，每晚用300500ml溫生理鹽水洗胃迷走神經(jīng)切除術(shù)病人的護(hù)理術(shù)前測定病人的胃酸心理護(hù)理第一節(jié)第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理五、護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理休息與活動(dòng)術(shù)后取平臥位，血壓平穩(wěn)后取低半臥位。臥床期間，協(xié)助病人翻身。病情允許，鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)維持體液平衡禁食期間，應(yīng)維持水、電解質(zhì)平衡；及時(shí)應(yīng)用抗生素；保證合

11、理補(bǔ)液飲食護(hù)理拔除胃管當(dāng)日可飲少量水或米湯；第2日進(jìn)半量流質(zhì)飲食，若病人無腹痛、腹脹等不適，第3日進(jìn)全量流質(zhì)，第4日可進(jìn)半流質(zhì)飲食，第1014日可進(jìn)軟食。進(jìn)食應(yīng)少量多餐，循序漸進(jìn)病情觀察監(jiān)測生命體征；針對(duì)病人疼痛的性質(zhì)，適當(dāng)應(yīng)用止痛藥物引流管的護(hù)理妥善固定胃腸減壓管和引流管，保持通暢；觀察并記錄胃管和引流管引流液體的顏色、性質(zhì)和量。適時(shí)拔管第一節(jié)第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理五、護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理早期并發(fā)癥的觀察和護(hù)理術(shù)后胃出血表現(xiàn)：術(shù)后胃管不斷吸出新鮮血液，24小時(shí)后仍不停止處理：非手術(shù)療法止血，包括禁食、應(yīng)用止血藥物和輸新鮮血。非手術(shù)療法不能止血或出血量大時(shí)行手術(shù)止

12、血胃排空障礙表現(xiàn)：上腹持續(xù)性飽脹、鈍痛、伴嘔吐含有食物和膽汁的胃液。上消化道造影檢查顯示：殘胃擴(kuò)張，無張力，蠕動(dòng)波少而弱，胃腸吻合口通過欠佳禁食、胃腸減壓，腸外營養(yǎng)，糾正低蛋白，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物等吻合口破裂或瘺常發(fā)生于術(shù)后1周左右。病人出現(xiàn)高熱、脈速、腹痛及彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。第一節(jié)第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理五、護(hù)理措施早期并發(fā)癥的觀察和護(hù)理十二指腸殘端破裂畢II式胃切除術(shù)后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥表現(xiàn)：突發(fā)上腹部劇痛，發(fā)熱、腹膜刺激征及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，腹腔穿刺可有膽汁樣液體處理：應(yīng)立即手術(shù)治療術(shù)后梗阻輸入襻梗阻急性完全性梗阻：

13、表現(xiàn)上腹部劇烈疼痛、嘔吐伴上腹部壓痛，嘔吐物量少，多不含膽汁。病情不緩解者應(yīng)行手術(shù)解除梗阻。慢性不完全性梗阻：表現(xiàn)餐后半小時(shí)左右上腹脹痛或絞痛，伴大量嘔吐，嘔吐物為膽汁，幾乎不含食物，嘔吐后癥狀緩解。采取保守治療。輸出襻梗阻表現(xiàn)：上腹部飽脹、嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物。處理：保守治療無效，應(yīng)行手術(shù)治療。吻合口梗阻非手術(shù)治療無效，應(yīng)行手術(shù)解除梗阻。術(shù)后護(hù)理第一節(jié)第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理五、護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理遠(yuǎn)期并發(fā)癥的觀察和護(hù)理傾倒綜合征早期傾倒綜合征：多于進(jìn)食后30分鐘內(nèi)，病人出現(xiàn)心悸、心動(dòng)過速、出汗、無力、面色蒼白等表現(xiàn)。處理方法：少量多餐，避免過甜、過咸、過濃流質(zhì)食

14、物，宜進(jìn)食低碳水化合物、高蛋白飲食。進(jìn)餐時(shí)限制飲水，進(jìn)餐后平臥1020分鐘。晚期傾倒綜合征：又稱低血糖綜合征。病人表現(xiàn)為餐后24小時(shí)出現(xiàn)頭暈、心慌、無力、出冷汗、脈細(xì)弱甚至?xí)炟?。處理方法：飲食調(diào)整、食物中加入果膠延緩碳水化合物吸收等措施堿性返流性胃炎表現(xiàn)：上腹或胸骨后燒灼痛、嘔吐膽汁樣液體及體重減輕。處理方法：應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑、胃動(dòng)力藥及膽汁酸結(jié)合藥物。癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。第一節(jié)第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理五、護(hù)理措施遠(yuǎn)期并發(fā)癥的觀察和護(hù)理潰瘍復(fù)發(fā)表現(xiàn)：出現(xiàn)潰瘍病癥狀、腹痛、出血等癥狀處理：采取保守治療，無效者可再次手術(shù)營養(yǎng)性并發(fā)癥表現(xiàn)：體重減輕、營養(yǎng)不良、

15、貧血等癥狀處理：給予高蛋白、低脂飲食，補(bǔ)充鐵劑和豐富的維生素。飲食調(diào)整結(jié)合藥物治療，營養(yǎng)狀況可改善。殘胃癌術(shù)后5年以上，殘留胃發(fā)生的原發(fā)癌，好發(fā)于術(shù)后2025年。病人表現(xiàn)為上腹部疼痛不適、進(jìn)食后飽脹、消瘦、貧血等癥狀，纖維胃鏡可明確診斷。術(shù)后護(hù)理第一節(jié)第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理五、護(hù)理措施用藥指導(dǎo)遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人服用藥物時(shí)間、方法、劑量及藥物副作用。避免服用對(duì)胃黏膜有損害性的藥物飲食指導(dǎo)飲食應(yīng)定時(shí)，定量，少量多餐，營養(yǎng)豐富，逐步過渡為正常飲食。少食腌、熏制食品，避免進(jìn)食過冷、過硬、過燙、過辣及油煎炸的食物出院指導(dǎo)告知病人出院后注意休息、避免過勞，保持樂觀的情緒，勸告

16、病人放棄喝酒、吸煙等對(duì)身體有危害性的不良習(xí)慣健康指導(dǎo)第一節(jié)第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理第二節(jié) 胃癌病人的護(hù)理 李先生，56歲，有胃潰瘍病史多年，反復(fù)用藥治療至今。李先生訴近期藥物治療效果不佳，飲食差，伴消瘦、乏力明顯。今日前來醫(yī)院就診，門診擬“胃潰瘍癌變待查”入院。如果你是胃腸外科的護(hù)士，請(qǐng)思考：1.術(shù)前應(yīng)協(xié)助醫(yī)生采取哪些檢查措施？李先生目前主要護(hù)理問題是什么？ 2.若手術(shù)應(yīng)做好哪些術(shù)前準(zhǔn)備？案例導(dǎo)入一、概述v胃癌在我國各種惡性腫瘤中居首位。本病的高發(fā)年齡為50歲以上，男性居多，男女之比約為21。胃癌好發(fā)于胃竇部，其次是胃底賁門，胃體較少。 第二節(jié)第二節(jié) 胃癌病人的

17、護(hù)理胃癌病人的護(hù)理二、病因和病理病因地域環(huán)境與飲食因素幽門螺桿菌感染癌前病變：胃息肉（尤其腺瘤）、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃遺傳和基因病理大體分型：早期胃癌（病變僅限于粘膜或粘膜下層者），進(jìn)展期胃癌（又稱中晚期胃癌。中期胃癌指癌組織超過粘膜下層侵入胃壁肌層；晚期胃癌指癌組織達(dá)漿膜下或是超出漿膜層。）組織學(xué)分型：普通型包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、未分化腺癌、黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌。特殊型主要有：腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌、未分化癌等。胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移：直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移（左鎖骨上淋巴結(jié)）、血行轉(zhuǎn)移、腹腔種植第二節(jié)第二節(jié) 胃癌病人的護(hù)理胃癌病人的護(hù)理三、護(hù)理評(píng)估 癥狀：早期胃癌多數(shù)病人無明顯變化

18、 ，部分病人有類似慢性胃炎或十二指腸潰瘍 ；疼痛和體重減輕是進(jìn)展期胃癌最常見的臨床癥狀 ；胃竇部癌導(dǎo)致幽門部分或全部梗阻 ；賁門癌累及食管下端時(shí)可出現(xiàn)進(jìn)食哽噎感 。癌腫破潰或侵犯血管時(shí)，可有嘔血或黑便；少數(shù)可發(fā)生胃穿孔；癌腫轉(zhuǎn)移癥狀 ；消瘦、惡病質(zhì)體征：上腹部壓痛，部分病人可觸及上腹部腫塊。遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見于左鎖骨上淋巴結(jié)身體狀況健康史了解病人的年齡、性別、職業(yè)及飲食習(xí)慣等了解病人發(fā)病過程、治療及用藥等情況了解病人既往是否有潰瘍病史及胃手術(shù)病史等第二節(jié)第二節(jié) 胃癌病人的護(hù)理胃癌病人的護(hù)理三、護(hù)理評(píng)估 輔助檢查v實(shí)驗(yàn)室檢查 v X線鋇餐檢查 v纖維胃鏡檢查：最可靠的診斷手段治療原則早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高治愈率的關(guān)鍵手術(shù)是目前唯一能治愈胃癌的方法 l手術(shù)治療 l化學(xué)藥物治療l其他治療 第二節(jié)第二節(jié) 胃癌病人的護(hù)理胃癌病人的護(hù)理原則上參照胃大部切除術(shù)后護(hù)理化療病人注意抗癌藥的副作用給予精神支持 術(shù)前護(hù)理四、護(hù)理措施 改善營養(yǎng)少量多餐，進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的食物。支持治療,提高手術(shù)耐受力術(shù)前準(zhǔn)備做好術(shù)前各種檢查及手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備