四川省綜合醫(yī)院評審標準課件

1、四川省綜合醫(yī)院評審標準四川省綜合醫(yī)院(yyun)評審標準(2011)臨床(ln chun)檢驗質(zhì)量管理(25-40分）管理=質(zhì)量+技術(shù)？第一頁，共二十八頁。四川省綜合醫(yī)院評審標準1.貫徹落實衛(wèi)生部頒布(bnb)醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法等有關(guān)規(guī)定（5分-6.5分） 評審要點分值判定方法1.按照衛(wèi)生行政部門核準登記的醫(yī)學(xué)檢驗科下設(shè)專業(yè)設(shè)定臨床檢驗項目。不得在臨床開展衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄以外的檢驗項目。2.臨床實驗室建立各項規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標準。重點考核各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、急診檢驗、標本接收及處理管理、醫(yī)院感染管理、檢驗質(zhì)量管理、儀器使用、校準及維護保養(yǎng)、試劑管理、危

2、險品管理、差錯事故登記處理、教育培訓(xùn)、信息反饋、檢驗報告審核、復(fù)檢與發(fā)放、投訴處理、急診及危急值處理和記錄等制度的建立與相關(guān)記錄相關(guān)記錄的執(zhí)行情況。12未執(zhí)行的不得分。制度不健全的不得分；所建所建制度、規(guī)范可制度、規(guī)范可行性、可操作行性、可操作性差的酌情扣性差的酌情扣分；分；執(zhí)行有缺陷的酌情扣分。第二頁，共二十八頁。四川省綜合醫(yī)院評審標準1.貫徹落實衛(wèi)生部頒布醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理(gunl)辦法等有關(guān)規(guī)定（6.5分） 評審要點分值 判定方法3.有臨床實驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程和相關(guān)記錄。和相關(guān)記錄。4.對衛(wèi)生部要求驗收的實驗室，必須通過驗收后才能開展有關(guān)檢驗工作，操作

3、人員符合上崗要求。重點核查PCR實驗室和HIV初篩實驗室。實驗室開展血鉛檢實驗室開展血鉛檢測，須嚴格按照衛(wèi)生部測，須嚴格按照衛(wèi)生部血鉛臨床檢測技術(shù)規(guī)范血鉛臨床檢測技術(shù)規(guī)范執(zhí)執(zhí)行，檢測人員須經(jīng)培訓(xùn)合格方能從事檢測工作。行，檢測人員須經(jīng)培訓(xùn)合格方能從事檢測工作。 5.不能開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項目和超范圍檢驗。1-20.5-10.5缺一項各扣0.5分，執(zhí)行有缺陷的酌情扣分。未達到規(guī)定要求的不得分。未達到規(guī)定要求的不得分。第三頁，共二十八頁。四川省綜合醫(yī)院評審標準2.臨床檢驗實驗室集中設(shè)置(shzh)，資源共享，統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量（2分） 評審要點分值判定方法1.臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一

4、管理，資源共享。2.同一醫(yī)療機構(gòu)同一檢驗項目只能由一個實驗室出具體報告。3.組織實施臨床檢驗分析前質(zhì)量保證措施，包括患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等標準操作規(guī)程。4.建立臨床檢驗報告發(fā)放制度，現(xiàn)場檢查臨床檢驗報告內(nèi)容是否完整。11查檢驗部門設(shè)置與檢驗收費項目清單。未達到規(guī)定要求的不得分。查病歷檢驗報告同一查病歷檢驗報告同一檢驗報告是否由同一檢驗報告是否由同一實驗室發(fā)出，實驗室發(fā)出，未達到規(guī)定要求的不得分。 第四頁，共二十八頁。四川省綜合醫(yī)院評審標準3.臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診(jzhn)檢驗服務(wù)。（1分-2分） 評審要點分值 判定方法1.提供24小時急診

5、檢驗服務(wù)，有危機值處理制度和記錄。2.常規(guī)項目24小時內(nèi)出報告。3.實驗室應(yīng)提供具有病人相關(guān)信息和實驗室開展相關(guān)臨床檢驗項目的規(guī)范檢驗申請單。0.5-10.3-1任何一項未達到不得分1.不能提供24小時急診檢驗服務(wù)不得分。2.無危機值處理制度和記錄的不得分。 不符合要求的不得分。查閱登記。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。第五頁，共二十八頁。四川省綜合醫(yī)院評審標準4.分析(fnx)前質(zhì)量保證措施（2分） 評審要點分值判定方法1建立臨床標本采集指南（包括患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等標準操作規(guī)程，開展的檢驗項目，生物參考區(qū)間，檢驗項目出報告時間等）。2組織實施臨床檢驗分析前質(zhì)量保證措

6、施。 11無指南不得分，指南內(nèi)容缺一項扣0.1得分。無培訓(xùn)記錄不得分有記錄，現(xiàn)場提問醫(yī)護人員掌握相關(guān)知識，根據(jù)醫(yī)護人員掌握相關(guān)知識程度酌情打分。第六頁，共二十八頁。四川省綜合醫(yī)院評審標準5.落實全面質(zhì)量落實全面質(zhì)量(zhling)管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出假檢驗報告。（目的向臨床出假檢驗報告。（9.5）-7分分 評審要點分值判定方法1.建立質(zhì)量管理小組。建立質(zhì)量管理小組。1.制定質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量管理小組，實施

7、全面質(zhì)量管理與改進制度并有效實施。2.制定質(zhì)量管理方案、室內(nèi)質(zhì)量控制程序。制定質(zhì)量管理方案、室內(nèi)質(zhì)量控制程序。2.實驗室所使用的儀器、試劑和器材應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定。抽查儀器、試劑與器材的相關(guān)材料。2-0.52-1未建立不得分未達到規(guī)定要求的各扣0.5分。無方案和程序不得分，有方案和程序，執(zhí)行有缺陷酌情打分。無明確室內(nèi)和室間質(zhì)控規(guī)定及記錄的不得分.未執(zhí)行不得分，執(zhí)行有缺陷扣1分。第七頁，共二十八頁。四川省綜合醫(yī)院評審標準5.落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定(gudng)開展室內(nèi)質(zhì)控、參開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)

8、收為加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出假檢驗報告。目的向臨床出假檢驗報告。（7分）分） 評審要點分值判定方法3實施全面質(zhì)量管理與改進制度并有效實施。實施全面質(zhì)量管理與改進制度并有效實施。3.對照醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法現(xiàn)場檢查實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制和參加室間質(zhì)評記錄。4檢查床旁臨床檢驗項目是否與臨床實驗室常規(guī)檢查床旁臨床檢驗項目是否與臨床實驗室常規(guī)臨床檢驗方法進行比對臨床檢驗方法進行比對（每年二次）。（每年二次）。4.檢查床旁臨床檢驗項目是否與臨床實驗室相同，并與常規(guī)臨床檢驗方法進行比對。1 1現(xiàn)場檢查實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制現(xiàn)場檢查實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制和參加室間質(zhì)評

9、記錄，質(zhì)量會和參加室間質(zhì)評記錄，質(zhì)量會議記錄，質(zhì)量檢查記錄，存在議記錄，質(zhì)量檢查記錄，存在問題的糾正措施及實施記錄，問題的糾正措施及實施記錄，無記錄不得分，缺一項記錄扣無記錄不得分，缺一項記錄扣0.5分。分。檢查比對記錄，結(jié)果間誤差是否檢查比對記錄，結(jié)果間誤差是否在允許范圍內(nèi)。無比對記錄的不在允許范圍內(nèi)。無比對記錄的不得分。比對結(jié)果不符合要求，使得分。比對結(jié)果不符合要求，使用比對不符合要求的儀器的均不用比對不符合要求的儀器的均不得分。得分。未執(zhí)行不得分，執(zhí)行有缺陷扣1分。第八頁，共二十八頁。四川省綜合醫(yī)院評審標準5.落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)

10、定開展室內(nèi)(sh ni)質(zhì)控、參質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出假檢驗報告。目的向臨床出假檢驗報告。（7分）分） 評審要點分值判定方法5.實驗室應(yīng)當建立并妥善保存質(zhì)量管理和實驗原始記錄，保存期限至少為2年。查閱室內(nèi)質(zhì)控記錄和有關(guān)部門原始記錄。6. 三級醫(yī)院參加省級以上室間質(zhì)評。二級醫(yī)院應(yīng)參加市級以上室間質(zhì)評。7室間質(zhì)評不合格項目，要查明原因，采取整改和評估室間質(zhì)評不合格項目，要查明原因，采取整改和評估8.沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目（大便常規(guī)等無法作質(zhì)控的項目除外）或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的向臨

11、床出具檢驗報告。110.51查閱室內(nèi)質(zhì)控記錄查閱室內(nèi)質(zhì)控記錄和相關(guān)原始記錄和相關(guān)原始記錄,不不符合要求的不得分。符合要求的不得分。不符合要求的不得分。未參加的不得分未達到規(guī)定要求的不得分。未參加的不得分，執(zhí)行有缺陷扣0.5分。未達到規(guī)定要求的不得分。第九頁，共二十八頁。四川省綜合醫(yī)院評審標準6. 檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核(shnh)制度。（2.5分）-2分分 評審要點分值判定方法1.檢驗報告單用中文形式報告。報告內(nèi)容應(yīng)包括:實驗室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或門診病歷號、標本類型、檢驗項目、經(jīng)驗結(jié)果、參考范圍、異常結(jié)果提示、操作者姓名、審核者姓名、標本接收時間、報告時間、咨詢聯(lián)

12、系電話及其他需要報告的內(nèi)容。2.檢驗報告有審核制度，并執(zhí)行良好。0.51-0.5 未達到規(guī)定要求的不得分；未達到規(guī)定要求的不得分；不完善的，1項扣0.1分。無制度不得分，無制度不得分，有制度執(zhí)行不好有制度執(zhí)行不好不得分不得分抽查檢驗報告單30份，檢查有無操作者和審核者簽字（急診或夜班可一人簽字），無審核制度的不得分，執(zhí)行有缺陷的酌情扣分。第十頁，共二十八頁。四川省綜合醫(yī)院評審標準6.室內(nèi)質(zhì)控要求與檢驗(jinyn)報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。（2分） 評審要點分值判定方法3.檢驗報告必須有專人、專門途徑出發(fā)，對一些影響重大結(jié)果（如HIV陽性結(jié)果等)只能發(fā)給檢驗申請醫(yī)生、患者本人或其委托人

13、。（保護患者隱私）4.實驗室對所有開展的檢驗項目回報時限有明確規(guī)定。0.50.5未達到規(guī)定要求的不得分。無“規(guī)定“不得分，有規(guī)定項目不全的酌情扣分。第十一頁，共二十八頁。四川省綜合醫(yī)院評審標準7.遵守設(shè)備(shbi)操作程序，定期校準，并及時淘汰經(jīng)驗定不合格的設(shè)備(shbi)與試劑（3分）-2.5分分 評審要點分值判定方法1.實驗室所使用的儀器，試劑和械材應(yīng)當符合國實驗室所使用的儀器，試劑和械材應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定。家有關(guān)規(guī)定。2.儀器校準、保養(yǎng)應(yīng)有操作規(guī)程，有完整的校準、保養(yǎng)記錄。3.要求強檢的計量器具（包括加樣槍、天平、分光光度計、移液管等）應(yīng)定期強檢，及時淘汰定不合格的設(shè)備。4.對需要校

14、準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備(溫度計、冰箱、孵箱) 定期進行校準。0.51-0.511-0.5抽查儀器、試劑與器材的相關(guān)材料,發(fā)現(xiàn)有不符合規(guī)定的不得分。無記錄的不得分。查記錄和強檢證明，未定期強檢的不得分。未達到規(guī)定要求的不得分。查記錄，未達到規(guī)定要求的不得分。未進行校準的不得分。第十二頁，共二十八頁。四川省綜合醫(yī)院評審標準8.臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物(shngw)安全要求。（2分-6分分） 評審要點分值 判定方法1.建立實驗室生物安全管理小組。依照病原微生物實驗室生物安全管理條例制定相關(guān)制度，并組織實施。主要包括實驗室內(nèi)務(wù)管理、工

15、作人員安全防護制度、實驗室安全防護制度、標本采集運輸制度、菌、毒株保管制度、尖銳器具安全使用制度、廢棄物處理制度、安全應(yīng)急處理制度。2.實驗室應(yīng)按有相關(guān)的生物危險標志，洗手裝置最好為自動開關(guān)式或腳踏式。0.4-10.4-1未成立生物安全管理小組或制度不健全不得分。未達到規(guī)定要求的不得分第十三頁，共二十八頁。四川省綜合醫(yī)院評審標準8.臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合(fh)醫(yī)院感染控制和生物安全要求。（6分） 評審要點分值判定方法3. 實驗室應(yīng)按生物防護級別配備必要的安全設(shè)備（如：生物安全柜）及個人防護用品。4.實驗室應(yīng)按有關(guān)規(guī)定，認真做好廢棄物的處理工作。5.實驗室應(yīng)對生物安全防護及

16、所做工作有相應(yīng)的記錄（包括廢棄物交接、工作人員生物安全培訓(xùn)、菌、毒株保管、工作人員體檢、持續(xù)改進、應(yīng)急事故處理記錄。）0.3-10.3-10.3-1未達到規(guī)定要求的不得分。檢查處理過程或方法是否符合規(guī)定，不符合要求的不得分。查看相關(guān)工作記錄，缺缺-項記錄扣項記錄扣0.1分，無記錄不分，無記錄不得分得分（記錄不全或無記錄扣0.1-0.3分。）第十四頁，共二十八頁。四川省綜合醫(yī)院評審標準8.臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物(shngw)安全要求。（6分） 評審要點分值 判定方法6. 實驗室應(yīng)將生活區(qū)和實驗區(qū)分離，不得將食物、飲水帶進實驗區(qū)，能有效地保證工作人員不受感染，

17、樣本間不發(fā)生交叉污染，不發(fā)生由實驗室引起的感染擴散。0.3-1未達到規(guī)定要求的不得分。其他地方（院感）提到生物(shngw)安全（ 9分）（7）檢驗科嚴格執(zhí)行病原微生物實驗室生物安全管理條例（2分）(9)一次性無菌醫(yī)療用品、消毒藥械管理符合要求(2分)。（10）.醫(yī)療廢物及污水管理（5分）。第十五頁，共二十八頁。四川省綜合醫(yī)院評審標準9.臨床(ln chun)檢驗技術(shù)水平（10分） 評審要點（三級醫(yī)院）分判定方法（1）能進行血液學(xué)、出血性疾病的特殊檢查（如：血小板功能、凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、溶血性疾病的特殊檢查及白血病MIC分型）。（2）能滿足醫(yī)療、科研特殊檢查需要的體液、臨床生化、臨

18、床免疫的檢查項目（如糖化血紅蛋白測定，心肌損傷標志物測定，特種蛋白測定，尿沉渣定量檢測等），實驗手段要有一定的先進性。（3）能利用分子生物學(xué)技術(shù)對有關(guān)疾病和病原體進行檢驗。221.5達規(guī)定要求的酌情扣分。未達規(guī)定要求或?qū)嶒炇侄尾幌冗M的酌情扣分。未開展不得分。第十六頁，共二十八頁。四川省綜合醫(yī)院評審標準9.臨床(ln chun)檢驗技術(shù)水平（10分） 評審要點（三級醫(yī)院）分值 判定方法（4）應(yīng)有相應(yīng)的儀器設(shè)備進行藥物濃度監(jiān)測。（5）臨床各種細菌標本的培養(yǎng)、分離及鑒定要求到屬，部分要到種，實驗手段具有一定先進性。（6）要開展?jié)M足臨床治療需要的藥物敏感試驗及指導(dǎo)臨床耐藥性監(jiān)測。1.51.51.5未開

19、展不得分。未達規(guī)定要求或?qū)嶒炇侄尾幌冗M的酌情扣分。未開展不得分，不能滿足需要的酌情扣分。第十七頁，共二十八頁。四川省綜合醫(yī)院評審標準提到(t do)危急值的地方 評審要點分值判定方法4.口頭或電話通知“危急值”或檢驗檢查結(jié)果，病房記錄要規(guī)范準確完整，有來電時間、來電者姓名與電話，復(fù)述無誤后提供醫(yī)師使用。6.臨床危急值報告制度（8分） 1.檢驗檢查科有“危急值”項目及報告制度及流程。2報告途徑可靠通訊暢通，出報告人員能為臨床提供預(yù)警示咨詢服務(wù)且有記錄。3.“危急值”項目實行嚴格質(zhì)控，有標本采集、儲存、運送、交接、處理規(guī)定并認真執(zhí)行。2224無病房檢驗檢查“危急值”登記不得分，不完整扣1分。缺一項

20、扣1分。缺一項扣1分。無質(zhì)控及相關(guān)規(guī)定各扣1分 第十八頁，共二十八頁。四川省綜合醫(yī)院評審標準提到持續(xù)(chx)改進的地方有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進工作方案（包括：制度、質(zhì)量指標、考核標準、考核辦法、持續(xù)改進措施）。具有完善的醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，有檢查、考核、評價(pngji)、反饋、監(jiān)督和持續(xù)改進措施。醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果應(yīng)與績效管理相結(jié)合。（4分）科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人，科室管理小組有效實行科室質(zhì)量管理工作，落實質(zhì)量管理與改進制度，開展質(zhì)量控制活動，并有實施、評估、整改以及記錄。（4分）落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目

21、，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出具檢驗報告（7分）。七、持續(xù)改進（50分）前次評審后，醫(yī)院在管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會公益性方面有明顯進步。第十九頁，共二十八頁。四川省綜合醫(yī)院評審標準其他(qt)相關(guān)內(nèi)容結(jié)果判定（一）醫(yī)院評審結(jié)論為“合格”與“不合格”。（二）醫(yī)院評審實行2000分制。本標準所含1800分由專家評定，另外200分由省衛(wèi)生廳根據(jù)日常監(jiān)管(jingun)結(jié)果評定，兩項分數(shù)總和為被評價醫(yī)院的最終得分。省衛(wèi)生廳日常監(jiān)管(jingun)評分辦法另行制定下發(fā)。（三）三級甲等綜合醫(yī)院評分不得低于1750分，三級乙等綜合醫(yī)院不得低于1600分，二級甲等綜合醫(yī)院不得低

22、于1450分，二級乙等綜合醫(yī)院不得低于1350分。（四）民族地區(qū)（含民族自治縣）醫(yī)院合格標準在上述判定分值基礎(chǔ)上下降100分。（五）一級綜合醫(yī)院合格標準由各市州劃定，報省衛(wèi)生廳備案。第二十頁，共二十八頁。四川省綜合醫(yī)院評審標準發(fā)生發(fā)生10種情況，評審時未發(fā)現(xiàn)種情況，評審時未發(fā)現(xiàn)(fxin)，評，評審后發(fā)現(xiàn)審后發(fā)現(xiàn)(fxin)弄虛作假或隱瞞實情的，弄虛作假或隱瞞實情的，取消所申報等級并進行降等處理。取消所申報等級并進行降等處理。 （一）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證無效的；（二）使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，或抽查的病歷中發(fā)現(xiàn)有不具備獨立執(zhí)業(yè)資格的人員獨立執(zhí)業(yè)的；（三）執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，或?qū)嶋H執(zhí)

23、業(yè)地點與注冊地點不一致的；（四）超出診療科目執(zhí)業(yè)的；或執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的；（五）對外出租、承包(chngbo)科室的；（六）發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的；（七）非法自采自供臨床用血的；（八）發(fā)生遺棄病人事件的；（九）套取、騙取醫(yī)?；鸬模?（十）醫(yī)院評審達標上等時，違反規(guī)定與營利性機構(gòu)簽約，未經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門同意擅自邀請有關(guān)專家進行評審或復(fù)查前指導(dǎo)的。第二十一頁，共二十八頁。四川省綜合醫(yī)院評審標準倒扣分提醒條款倒扣分提醒條款(tiokun) “標準”共有33項倒扣分條款，包括：（一）醫(yī)院管理（二）技術(shù)準入（手術(shù)-儀器？）（三）急診(jzhn)急救（四）藥事管理(試劑)（五）院感防控（六）傳染病管理（七）病案管理（八）醫(yī)療安全 （九）行風建設(shè)第二十二頁，共二十八頁。四川省綜合醫(yī)院評審標準（四）藥事管理(試劑)13使用無批號、未經(jīng)批準注冊、過期、變質(zhì)、失效藥品，或從未經(jīng)批準注冊的供藥渠道購入藥品等任一情況的，倒扣20分；（五）院感防控19發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)未及時處理并瞞報、緩報、遲報的，倒扣20分。（六）傳染病管理21發(fā)生漏報、瞞報或遲報傳染病、中毒、群體性藥物傷害(shnghi)、不明原因疾病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件或報告率達不到100%的，倒扣10分；第二十