醫(yī)保政策解讀詳解課件

1、醫(yī)保政策解讀詳解 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)(y lio bo xin)管理相關(guān)政策管理相關(guān)政策解讀解讀 醫(yī)保處醫(yī)保處 2013 2013年年6 6月月1414日日第一頁，共二十八頁。醫(yī)保政策解讀詳解20132013年年7 7月月1 1日安徽省職工醫(yī)保異地結(jié)日安徽省職工醫(yī)保異地結(jié)算相關(guān)算相關(guān)(xinggun)(xinggun)政策政策20132013年年6 6月月1 1日實(shí)施新農(nóng)合放化療免除門日實(shí)施新農(nóng)合放化療免除門檻費(fèi)政策檻費(fèi)政策如何減少拒付如何減少拒付主要主要(zhyo)(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容第二頁，共二十八頁。醫(yī)保政策解讀詳解職工醫(yī)保異地結(jié)算：是指合肥市以外的職工職工醫(yī)保

2、異地結(jié)算：是指合肥市以外的職工在我院就醫(yī)實(shí)施即時(shí)結(jié)報(bào)在我院就醫(yī)實(shí)施即時(shí)結(jié)報(bào)20132013年省政府民生年省政府民生(mnshng)(mnshng)工程工程20132013年年7 7月月1 1日正式實(shí)施日正式實(shí)施 ：開始試點(diǎn)：開始試點(diǎn) 四個(gè)地市四個(gè)地市: : 蕪湖蕪湖 銅陵銅陵 馬鞍山馬鞍山 六安六安 一、一、安徽省職工安徽省職工(zhgng)(zhgng)醫(yī)保異地即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)保異地即時(shí)結(jié)報(bào) 相關(guān)政策相關(guān)政策第三頁，共二十八頁。醫(yī)保政策解讀詳解有下列情形之一的參保人員可申請(qǐng)辦理規(guī)定范有下列情形之一的參保人員可申請(qǐng)辦理規(guī)定范圍內(nèi)的異地就醫(yī)結(jié)算：圍內(nèi)的異地就醫(yī)結(jié)算：1 1、異地安置退休人員；、異地安置

3、退休人員；2 2、一年以上長(zhǎng)期駐外工作、一年以上長(zhǎng)期駐外工作(gngzu)(gngzu)、學(xué)習(xí)的人員；、學(xué)習(xí)的人員；3 3、需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的人員；、需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的人員；4 4、其他符合異地就醫(yī)條件的人員、其他符合異地就醫(yī)條件的人員。異地就醫(yī)異地就醫(yī)(ji y)(ji y)范圍范圍第四頁，共二十八頁。醫(yī)保政策解讀詳解異地就醫(yī)異地就醫(yī)(ji y)(ji y)登記登記持全省統(tǒng)一的社會(huì)保障卡登記個(gè)人信息持全省統(tǒng)一的社會(huì)保障卡登記個(gè)人信息。異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參保人員時(shí)，異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參保人員時(shí)，應(yīng)應(yīng)認(rèn)真核實(shí)病人身份信息認(rèn)真核實(shí)病人身份信息(xnx)(xnx)。并在住院并在住院通知單上注明。

4、通知單上注明。第五頁，共二十八頁。醫(yī)保政策解讀詳解異地異地(yd)(yd)就醫(yī)結(jié)算就醫(yī)結(jié)算異地就醫(yī)的病人，原則上異地就醫(yī)的病人，原則上必須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)必須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷結(jié)算。構(gòu)報(bào)銷結(jié)算。異地就醫(yī)人員出院時(shí)，異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療異地就醫(yī)人員出院時(shí)，異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向其提供機(jī)構(gòu)應(yīng)向其提供安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)出院結(jié)算單保人員異地就醫(yī)出院結(jié)算單、出院小結(jié)、出院小結(jié)、結(jié)算費(fèi)用、結(jié)算費(fèi)用(fi yong)(fi yong)明細(xì)清單等。明細(xì)清單等。 第六頁，共二十八頁。醫(yī)保政策解讀詳解異地異地(yd)(yd)就醫(yī)轉(zhuǎn)診就醫(yī)轉(zhuǎn)診參保人在異地就醫(yī)期間，需再次轉(zhuǎn)往其他參保人在

5、異地就醫(yī)期間，需再次轉(zhuǎn)往其他地方就醫(yī)的，應(yīng)持異地就診醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)地方就醫(yī)的，應(yīng)持異地就診醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診證明診證明(zhngmng)(zhngmng)，經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)，經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，方可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)構(gòu)同意，方可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)。 第七頁，共二十八頁。醫(yī)保政策解讀詳解由各由各參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦(jn bn)(jn bn)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)審核審核每月每月1010日前，參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核費(fèi)用結(jié)算表。日前，參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核費(fèi)用結(jié)算表。不不合理部分，反饋至異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理部分，反饋至異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。每月每月1515日前，異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)日

6、前，異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)不合理費(fèi)用明細(xì)表異地就醫(yī)不合理費(fèi)用明細(xì)表中的審核結(jié)果有異議的，直接向中的審核結(jié)果有異議的，直接向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行解釋、說明參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行解釋、說明。請(qǐng)科室注意診療請(qǐng)科室注意診療“三合理三合理”，控制核減，控制核減異地就醫(yī)異地就醫(yī)(ji y)(ji y)審核審核第八頁，共二十八頁。醫(yī)保政策解讀詳解v根據(jù)省衛(wèi)生廳根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步做好惡性腫瘤住院放化關(guān)于進(jìn)一步做好惡性腫瘤住院放化療新農(nóng)合補(bǔ)償工作的通知療新農(nóng)合補(bǔ)償工作的通知（皖農(nóng)合醫(yī)（皖農(nóng)合醫(yī)【20132013】1717號(hào)）規(guī)定，號(hào)）規(guī)定，20132013年年6 6月月

7、1 1日起，安徽省新農(nóng)合日起，安徽省新農(nóng)合腫瘤放化療病人在定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)腫瘤放化療病人在定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)(jsh)(jsh)結(jié)算，結(jié)算，一個(gè)參一個(gè)參合年度內(nèi)僅收取首次起付線合年度內(nèi)僅收取首次起付線。政策執(zhí)行后，病人。政策執(zhí)行后，病人出院補(bǔ)償類型每次都需要點(diǎn)擊出院補(bǔ)償類型每次都需要點(diǎn)擊“惡性腫瘤住院放惡性腫瘤住院放化療化療”。醫(yī)生工作站操作流程見下圖。醫(yī)生工作站操作流程見下圖。二、農(nóng)合新政策二、農(nóng)合新政策(zhngc)(zhngc)惡性腫瘤放化療惡性腫瘤放化療 第九頁，共二十八頁。醫(yī)保政策解讀詳解第一步：點(diǎn)擊第一步：點(diǎn)擊(din j)“患者補(bǔ)償類型患者補(bǔ)償類型”后的放大鏡后的放大鏡第十頁，共二十八頁。

8、醫(yī)保政策解讀詳解第二步：點(diǎn)擊第二步：點(diǎn)擊“惡性腫惡性腫瘤住院瘤住院(zh yun)放化療放化療”。全省統(tǒng)一編碼，統(tǒng)一。全省統(tǒng)一編碼，統(tǒng)一名稱。名稱。第十一頁，共二十八頁。醫(yī)保政策解讀詳解第三步：正確第三步：正確(zhngqu)選選擇擇第十二頁，共二十八頁。醫(yī)保政策解讀詳解 拒付：拒付：醫(yī)保中心認(rèn)為不合理的醫(yī)保中心認(rèn)為不合理的用藥、診療等費(fèi)用用藥、診療等費(fèi)用拒絕支付給醫(yī)院。拒絕支付給醫(yī)院。 今年今年(jnnin)(jnnin)5 5月合肥市醫(yī)保中心成立了稽核科，月合肥市醫(yī)保中心成立了稽核科，專門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)院的診療行為和費(fèi)用的審核扣減。專門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)院的診療行為和費(fèi)用的審核扣減。并引入了商業(yè)保險(xiǎn)，

9、各類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將持續(xù)加并引入了商業(yè)保險(xiǎn)，各類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將持續(xù)加大醫(yī)院診療行為及費(fèi)用的審核力度大醫(yī)院診療行為及費(fèi)用的審核力度 醫(yī)院與病人結(jié)算時(shí)已經(jīng)為其墊付了統(tǒng)籌費(fèi)用醫(yī)院與病人結(jié)算時(shí)已經(jīng)為其墊付了統(tǒng)籌費(fèi)用 醫(yī)保中心拒付，醫(yī)保中心拒付， 醫(yī)院承擔(dān)直接經(jīng)濟(jì)損失醫(yī)院承擔(dān)直接經(jīng)濟(jì)損失 醫(yī)院規(guī)定拒付金額落實(shí)到臨床科室醫(yī)院規(guī)定拒付金額落實(shí)到臨床科室三、醫(yī)保拒付三、醫(yī)保拒付(j f)(j f)管理管理第十三頁，共二十八頁。醫(yī)保政策解讀詳解 各種醫(yī)保拒付形式各種醫(yī)保拒付形式 市職工市職工(zhgng)(zhgng)醫(yī)保：主要每月核減醫(yī)保：主要每月核減 次要現(xiàn)場(chǎng)抽查次要現(xiàn)場(chǎng)抽查 省職工醫(yī)保：主要每年省職工醫(yī)保：

10、主要每年2 2次抽查次抽查8%8%病例，次要病例，次要 每月核減極少每月核減極少 居民居民 大學(xué)生：每月核減大學(xué)生：每月核減 醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目 新農(nóng)合：自費(fèi)藥品比超標(biāo)新農(nóng)合：自費(fèi)藥品比超標(biāo) 外傷病人結(jié)報(bào)，其他身份類外傷病人結(jié)報(bào)，其他身份類型型三、醫(yī)保拒付三、醫(yī)保拒付(j f)(j f)管理管理第十四頁，共二十八頁。醫(yī)保政策解讀詳解明顯不合理的用藥：限制性用藥、出院帶明顯不合理的用藥：限制性用藥、出院帶藥超量、中成藥輔助用藥過多、抗生素使藥超量、中成藥輔助用藥過多、抗生素使用級(jí)別上升用級(jí)別上升(shngshng)(shngshng)、與診斷無必然聯(lián)系的、與診斷無必然聯(lián)系的用藥等等用藥等等

11、 省市職工省市職工(zhgng)(zhgng)醫(yī)保常見拒付原因醫(yī)保常見拒付原因第十五頁，共二十八頁。醫(yī)保政策解讀詳解l降低入院標(biāo)準(zhǔn)：住院僅是檢查降低入院標(biāo)準(zhǔn)：住院僅是檢查(jinch)(jinch)、開、開藥；門診享受特殊病又住院等。藥；門診享受特殊病又住院等。l住院無關(guān)檢查項(xiàng)目過多：住院無關(guān)檢查項(xiàng)目過多：第十六頁，共二十八頁。醫(yī)保政策解讀詳解l出院后間隔未滿出院后間隔未滿1414天，重新天，重新(chngxn)(chngxn)入院（非急入院（非急診）。診）。 住院病人由于特殊原因不能手術(shù)者，可先向住院病人由于特殊原因不能手術(shù)者，可先向醫(yī)保中心備案，再將材料交至院醫(yī)保處。醫(yī)保中心備案，再將材料

12、交至院醫(yī)保處。第十七頁，共二十八頁。醫(yī)保政策解讀詳解20122012年度年度(nind)(nind)省職工醫(yī)保不合理費(fèi)用分省職工醫(yī)保不合理費(fèi)用分布布省職工省職工(zhgng)(zhgng)醫(yī)保醫(yī)保初核原因初核原因占比占比涉及項(xiàng)目名稱涉及項(xiàng)目名稱超適應(yīng)癥（超醫(yī)保支付范超適應(yīng)癥（超醫(yī)保支付范圍）圍）50.58%50.58%香菇多糖、伊立替康、平消膠囊、康萊香菇多糖、伊立替康、平消膠囊、康萊特、參附注射液等特、參附注射液等出院帶藥超量出院帶藥超量27.70%27.70%戈舍瑞林緩釋劑、卡培他濱、唑來磷酸、戈舍瑞林緩釋劑、卡培他濱、唑來磷酸、伏康唑片等伏康唑片等中成藥或輔助用藥過多中成藥或輔助用藥過多

13、8.78%8.78%疏血通注射液、復(fù)方丹參滴丸等疏血通注射液、復(fù)方丹參滴丸等重復(fù)用藥重復(fù)用藥5.63%5.63%舒血寧注射液、前列地爾等舒血寧注射液、前列地爾等醫(yī)保目錄外用藥醫(yī)保目錄外用藥4.82%4.82%培美曲塞培美曲塞不合理檢查、化驗(yàn)不合理檢查、化驗(yàn)2.49%2.49%超聲、磁共振等超聲、磁共振等第十八頁，共二十八頁。醫(yī)保政策解讀詳解市職工市職工(zhgng)(zhgng)醫(yī)保（總院）醫(yī)保（總院）核減原因核減原因占總核減比占總核減比不合理診療不合理診療限制性藥品限制性藥品60.4%輔助用藥、出院帶藥輔助用藥、出院帶藥30.2%檢查、化驗(yàn)檢查、化驗(yàn)1.5%違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)（或多收）類違反物

14、價(jià)規(guī)定收費(fèi)（或多收）類2.2%其他（降低入院標(biāo)準(zhǔn)、未治療等）類其他（降低入院標(biāo)準(zhǔn)、未治療等）類5.7%總計(jì)總計(jì)100%第十九頁，共二十八頁。醫(yī)保政策解讀詳解市職工市職工(zhgng)(zhgng)醫(yī)保（南區(qū)）醫(yī)保（南區(qū)）核減原因核減原因占總核減比占總核減比不合理診療不合理診療限制性藥品限制性藥品60%輔助用藥輔助用藥14%檢查、化驗(yàn)檢查、化驗(yàn)3.5%出院帶藥出院帶藥13.5%違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)（或多收）類違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)（或多收）類4.3%其他（降低入院標(biāo)準(zhǔn)、未做治療等）類其他（降低入院標(biāo)準(zhǔn)、未做治療等）類4.7%總計(jì)總計(jì)100%第二十頁，共二十八頁。醫(yī)保政策解讀詳解臨床核減臨床核減(hjin)

15、(hjin)管理建議管理建議1 1、第一次拒付、第一次拒付(j f)(j f)通知后，應(yīng)抓緊時(shí)間查詢、通知后，應(yīng)抓緊時(shí)間查詢、核實(shí)，并提交詳細(xì)的書面解釋說明核實(shí)，并提交詳細(xì)的書面解釋說明2 2、嚴(yán)格控制限制性用藥的臨床使用、嚴(yán)格控制限制性用藥的臨床使用3 3、嚴(yán)格控制出院帶藥數(shù)量和天數(shù)、嚴(yán)格控制出院帶藥數(shù)量和天數(shù)4 4、避免降低入院標(biāo)準(zhǔn)避免降低入院標(biāo)準(zhǔn)5 5、避免重復(fù)收費(fèi)等避免重復(fù)收費(fèi)等6 6、出院診斷輸入完整：非常關(guān)鍵出院診斷輸入完整：非常關(guān)鍵第二十一頁，共二十八頁。醫(yī)保政策解讀詳解病人出院診斷請(qǐng)?zhí)畈∪顺鲈涸\斷請(qǐng)?zhí)顚懲暾≡河盟帉懲暾?，住院用藥、診療、診療(zhnlio)與診斷一致。與診斷

16、一致。第二十二頁，共二十八頁。醫(yī)保政策解讀詳解6月月4日下午，合肥市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理科張智劍科長(zhǎng)一行日下午，合肥市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理科張智劍科長(zhǎng)一行(yxng)到我院對(duì)出院病歷進(jìn)行抽查。到我院對(duì)出院病歷進(jìn)行抽查。5份都是診斷輸入不完整份都是診斷輸入不完整第二十三頁，共二十八頁。醫(yī)保政策解讀詳解醫(yī)保病人：總額醫(yī)保病人：總額(zng )(zng )預(yù)付預(yù)付 溝通方式溝通方式如何避免如何避免(bmin)(bmin)醫(yī)保糾紛醫(yī)保糾紛第二十四頁，共二十八頁。醫(yī)保政策解讀詳解其其 他他 1. 1.自費(fèi)告知自費(fèi)告知： 醫(yī)保辦不斷接到自費(fèi)未告知的出院醫(yī)保辦不斷接到自費(fèi)未告知的出院(ch yun)(ch yun)病病 人要求醫(yī)院重新補(bǔ)償人要求醫(yī)院重新補(bǔ)償。 自費(fèi)告知簽字，是三甲復(fù)審的自費(fèi)告知簽字，是三甲復(fù)審的C C級(jí)標(biāo)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，不告知簽字病人有權(quán)拒付準(zhǔn)，不告知簽字病人有權(quán)拒付 第二十五頁，共二十八頁。醫(yī)保政策解讀詳解其其 他他 2. 2.套保：套保： 近一段時(shí)間，出入院、臨床科室、醫(yī)保近一段時(shí)間，出入院、臨床科室、醫(yī)保辦等發(fā)現(xiàn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合門診住院等套保辦等發(fā)現(xiàn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合門診住院等套保現(xiàn)象，請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)接和臨床科室要加強(qiáng)人證合現(xiàn)象，請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)接和臨床科室要加強(qiáng)人證合一的核查，醫(yī)保辦將在第二季度進(jìn)行一的核查，醫(yī)保辦將在第二季度進(jìn)行(jnxng)(jnxng)全全院抽查。院抽查。第二