ICU高齡患者脊柱手術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理干預(yù)-icu護(hù)理論文

1、.ICU高齡患者脊柱手術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理干預(yù)-icu護(hù)理論文ICU高齡患者脊柱手術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理干預(yù) 摘要 目的 分析術(shù)后譫妄發(fā)生情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床護(hù)理提供指導(dǎo)。 方法 選擇2013年1月2015年8月我科收治的70例高齡脊柱手術(shù)治療后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療的患者。采用ICU意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估方法（CAM-ICU）進(jìn)行評(píng)估，收集患者相關(guān)資料，分析術(shù)后譫妄發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 70例患者中，男32例，女38例；平均年齡（70.15.8）歲；轉(zhuǎn)入ICU時(shí)33例未拔出氣管插管，37例已拔出。共有17例（24.3%）患者出現(xiàn)譫妄，平均發(fā)生時(shí)間為術(shù)后（1.50.9）d。譫妄組平均

2、年齡較大（P=0.03），術(shù)前平均住院日較長(zhǎng)（P=0.03）。手術(shù)時(shí)間及術(shù)中輸液量大于非譫妄組（P=0.02， P=0.01）；術(shù)后第2、3天鈉離子、氯離子較低，第3天鉀離子較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 1 資料與方法1.1 一般資料回顧性選擇2013年1月2015年8月我科收治的70例高齡脊柱手術(shù)治療后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療的患者。男32例，女38例；年齡6086歲，平均年齡（70.15.8）歲；轉(zhuǎn)入ICU時(shí)33例未拔出氣管插管，37例已拔出。65例行多節(jié)段脊柱融合術(shù)，5例行前路頸椎間盤切除術(shù)。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生譫妄分為兩組：譫妄組及非譫妄組。1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入年齡大于60歲，因退行性脊柱疾病

3、行脊柱手術(shù)的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）脊柱腫瘤、嚴(yán)重脊柱創(chuàng)傷患者；（2）術(shù)前存在明顯腦部問題，包括腦挫裂傷、腦血管疾病、阿茲海默癥、帕金森氏病及精神器質(zhì)性疾病患者。1.3 譫妄評(píng)估方法采用ICU意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估方法（ICU confusion assessment method， CAM-ICU）進(jìn)行評(píng)估，此量表包含4項(xiàng)指標(biāo)：（1）意識(shí)狀態(tài)的急性改變或波動(dòng)；（2）注意力不集中；（3）思維紊亂；（4）覺醒程度改變，符合（1）+（2）+（3）或（1）+（2）+（4）者可診斷為術(shù)后譫妄。由主管護(hù)師應(yīng)用CAM-ICU對(duì)所有患者進(jìn)行每日2次（08：0009：00，16：0017：00）譫妄評(píng)估，直至出現(xiàn)陽(yáng)性特征

4、或轉(zhuǎn)出ICU，記錄譫妄出現(xiàn)時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。1.4 護(hù)理措施常規(guī)護(hù)理：術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧；嚴(yán)密觀察患者生命體征、血氧飽和度、尿量；觀察并記錄傷口滲血、滲液情況，引流液的顏色及引流量。飲食護(hù)理：補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)，對(duì)吞咽困難、不能進(jìn)食者，及時(shí)給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)。睡眠護(hù)理：對(duì)睡眠紊亂的患者，護(hù)士應(yīng)為其提供舒適的床鋪，保持病房空氣新鮮、溫度適宜、環(huán)境安靜，創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。疼痛護(hù)理：定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)分，及時(shí)向管床醫(yī)生匯報(bào)患者疼痛情況，及時(shí)處理；督促指導(dǎo)患者按時(shí)服用止痛藥。壓瘡護(hù)理：脊柱術(shù)后患者多需臥床，每天換班時(shí)，對(duì)皮膚是否受壓紅腫，床位是否舒適、干燥進(jìn)行檢查并記錄；定期軸線翻身

5、，適當(dāng)輔助按摩；如患者出現(xiàn)大便失禁，需及時(shí)清理并保持肛周皮膚清潔干燥。如患者安置了導(dǎo)尿管，需定期進(jìn)行膀胱沖洗，預(yù)防尿路感染。對(duì)于氣管插管患者，采取集束化干預(yù)策略（ABCDE Bundle），包括每日鎮(zhèn)靜中的喚醒（Awakening the patients daily）、呼吸同步（Breathing）、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇和應(yīng)用（Choice）、譫妄的監(jiān)測(cè)和處理（Delirium monitoring）、早期運(yùn)動(dòng)和鍛煉（Early exercise）。對(duì)于發(fā)生譫妄的患者，定期測(cè)量體溫，如有發(fā)熱，應(yīng)予物理降溫或藥物降溫，遵醫(yī)囑輸液，記錄液體出入量，觀察輸液反應(yīng)，密切關(guān)注生命體征。同時(shí)對(duì)譫妄患者需進(jìn)

6、行必要的束縛，防止自行拔出管道或墜床。1.5 資料收集方法通過查閱電子病歷、麻醉記錄及相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果，收集患者一般資料，包括人口學(xué)資料（年齡、性別）、主要診斷、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血情況、麻醉方式及用藥情況、并存疾病、是否拔出氣管插管、是否安置尿管、水電解質(zhì)酸堿平衡情況等。1.6 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理主要觀察指標(biāo)為患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，同時(shí)根據(jù)護(hù)理方式的不同、譫妄發(fā)生與否進(jìn)行亞組分析，同時(shí)進(jìn)行單因素及多因素邏輯回歸分析譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。所有數(shù)據(jù)均由SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較使用x2檢驗(yàn)或Fisher確切概率

7、法。P 術(shù)后譫妄常常是多種因素共同作用的結(jié)果，本研究結(jié)果提示可能與以下幾方面因素有關(guān)：（1）年齡，隨著年齡的增大，機(jī)體敏感性增加，自身代償能力降低，對(duì)于外界及體內(nèi)環(huán)境的變?nèi)菀渍T發(fā)大腦過度炎癥反應(yīng)；（2）術(shù)前住院時(shí)間，本研究提示隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)增加，說明預(yù)防術(shù)后譫妄的重要性；（3）術(shù)中輸入液體量及手術(shù)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、液體輸入越多，大腦皮質(zhì)越容易出現(xiàn)腫脹，更易發(fā)生譫妄；（4）術(shù)后氣管插管及電解質(zhì)平衡，ICU行機(jī)械通氣或未行機(jī)械通氣的患者中，譫妄發(fā)生率高達(dá)60%80%13。本組病例中，術(shù)后第2、3天譫妄組患者的鈉、氯離子均低于非譫妄組，譫妄組第3天鉀離子低于非譫妄組，提示了電解

8、質(zhì)紊亂與譫妄發(fā)生的相關(guān)性，低鈉血癥可導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，低鉀可以造成神經(jīng)-肌肉的應(yīng)激性降低，酸中毒時(shí) ATP 生成減少，腦組織能量供應(yīng)不足，均可表現(xiàn)出中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀14。針對(duì)以上危險(xiǎn)因素，護(hù)理團(tuán)隊(duì)可以采取相應(yīng)的干預(yù)措施。（1）術(shù)前護(hù)理評(píng)估，評(píng)估患者年齡、并存疾病、術(shù)前認(rèn)知能力、手術(shù)方式、術(shù)中預(yù)計(jì)失血量及手術(shù)時(shí)間，評(píng)估譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)高危人群積極預(yù)防；（2）轉(zhuǎn)入ICU的患者，如進(jìn)行了機(jī)械通氣，需嚴(yán)格按照集束干預(yù)策略（ABCDE Bundle）進(jìn)行護(hù)理15。同時(shí)，提供鐘表或日歷，對(duì)患者進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)、方向的訓(xùn)練，增加患者感知；維持環(huán)境安靜及適宜的夜間光線強(qiáng)度，創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境，保證患者充足睡眠，減

9、少睡眠剝奪；（3）每日使用CAM-ICU量表評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)譫妄；（4）如患者能自行進(jìn)食，與患者家屬溝通定時(shí)提供飲食；如不能自行進(jìn)食，按時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)或鼻飼營(yíng)養(yǎng)，保證患者充足能量攝入，避免水電解質(zhì)平衡紊亂；（5）準(zhǔn)確記錄輸入液體量級(jí)24h出入量，仔細(xì)觀察輸液反應(yīng)；（6）術(shù)后遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)，遇到異常即使報(bào)告主管醫(yī)生，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑；（7）滿足患者情感需求，保證家人定期探望。ICU老年脊柱術(shù)后患者有較高的譫妄發(fā)生率，高齡、術(shù)前住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液、氣管插管、電解質(zhì)紊亂是其高危因素，圍手術(shù)期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正相關(guān)因素，加強(qiáng)護(hù)理措施，有助于減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。參考文獻(xiàn)1 胡維，周明全，譚祖

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