神經(jīng)外科診療PPT課件

1、神經(jīng)外科診療神經(jīng)外科診療1一、神經(jīng)系統(tǒng)解剖概述一、神經(jīng)系統(tǒng)解剖概述2概述概述 位置與組成位置與組成 包括端腦包括端腦telencephalon 間腦間腦diencephalon 中腦中腦mesencephalon 腦橋腦橋pons 延髓延髓medulla oblongata 小腦小腦cerebellum341、腦干、腦干 brain stem 腦干由下至上分為延髓、腦橋和中腦三部分腦干由下至上分為延髓、腦橋和中腦三部分 腦干背面與小腦之間形成第四腦室腦干背面與小腦之間形成第四腦室 有有10對腦神經(jīng)與腦干相連，其中延髓對腦神經(jīng)與腦干相連，其中延髓4對，腦對，腦橋橋4對，中腦對，中腦2對。對。5腦

2、干的外形腹面觀腦干的外形腹面觀 延髓延髓medulla oblongata 延髓腦橋溝延髓腦橋溝bulbopontine sulcus 錐體錐體pyramid 錐體交叉錐體交叉 橄欖橄欖 腦橋腦橋pons 腦橋基底部腦橋基底部 基底溝基底溝 腦橋小腦三角腦橋小腦三角 中腦中腦midbrain 大腦腳底大腦腳底basis pedunculi 腳間窩腳間窩 后穿質(zhì)后穿質(zhì)6腦干背面觀腦干背面觀 延髓延髓medulla oblongata 薄束結(jié)節(jié)薄束結(jié)節(jié) 楔束結(jié)節(jié)楔束結(jié)節(jié) 小腦下腳小腦下腳 腦橋腦橋pons 中腦中腦midbrain 上丘上丘 下丘下丘 菱形窩菱形窩rhomboid fossa 即第

3、四腦室底即第四腦室底 正中溝、界溝和內(nèi)側(cè)隆起正中溝、界溝和內(nèi)側(cè)隆起 面神經(jīng)丘面神經(jīng)丘 facial colliculus 前庭區(qū)前庭區(qū) 聽結(jié)節(jié)聽結(jié)節(jié)舌下神經(jīng)三角舌下神經(jīng)三角和和迷走神經(jīng)三角迷走神經(jīng)三角界溝界溝7腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu)8小小 腦腦 cerebellum9小腦小腦 cerebellum 位置與外形位置與外形 小腦蚓小腦蚓 小腦半球小腦半球 中間部中間部 外側(cè)部外側(cè)部 10小腦的分葉和功能小腦的分葉和功能 前庭小腦前庭小腦古小腦古小腦 絨球小結(jié)葉絨球小結(jié)葉 維持身體姿勢平衡和協(xié)調(diào)眼球運(yùn)動維持身體姿勢平衡和協(xié)調(diào)眼球運(yùn)動 脊髓小腦脊髓小腦舊小腦舊小腦 包括蚓垂、蚓錐體和前葉包括蚓垂、蚓錐體和前葉

4、 控制運(yùn)動中的肢體遠(yuǎn)端肌的肌張力和協(xié)調(diào)控制運(yùn)動中的肢體遠(yuǎn)端肌的肌張力和協(xié)調(diào) 大腦小腦大腦小腦新小腦新小腦:協(xié)調(diào)肢體的隨意運(yùn)動，使運(yùn)動更精確協(xié)調(diào)肢體的隨意運(yùn)動，使運(yùn)動更精確11間間 腦腦diencephalon12間間 腦腦diencephalon 位置位置 外形和分部外形和分部 背側(cè)丘腦背側(cè)丘腦thalamus 下丘腦下丘腦hypothalamus 上丘腦上丘腦epithalamus 后丘腦后丘腦metathalamus 底丘腦底丘腦subthalamus13下丘腦下丘腦 hypothalamus 組成和分區(qū)組成和分區(qū) 腦底可見：腦底可見：視交叉、灰結(jié)節(jié)、視交叉、灰結(jié)節(jié)、乳頭體、漏斗、垂體乳頭

5、體、漏斗、垂體等結(jié)構(gòu)等結(jié)構(gòu) 內(nèi)部結(jié)構(gòu)內(nèi)部結(jié)構(gòu) 分為視上區(qū)、視前區(qū)、結(jié)節(jié)區(qū)分為視上區(qū)、視前區(qū)、結(jié)節(jié)區(qū)和乳頭體區(qū)和乳頭體區(qū) 視上核視上核 室旁核室旁核 纖維聯(lián)系纖維聯(lián)系 功能功能14下丘腦的功能：下丘腦的功能：神經(jīng)內(nèi)分泌的中心、皮質(zhì)下植物性中樞神經(jīng)內(nèi)分泌的中心、皮質(zhì)下植物性中樞 調(diào)節(jié)體溫、攝食、生殖、水鹽平衡和調(diào)節(jié)體溫、攝食、生殖、水鹽平衡和內(nèi)分泌活動內(nèi)分泌活動 人類晝夜節(jié)律的起搏點(diǎn)人類晝夜節(jié)律的起搏點(diǎn) 參與情緒行為反應(yīng)參與情緒行為反應(yīng)15端端 腦腦 telencephalon16概述概述 端腦端腦telencephalon是腦的最高級部位是腦的最高級部位 大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)cerebral cor

6、tex 髓質(zhì)髓質(zhì)medulla 基底核基底核basal nuclei 側(cè)腦室側(cè)腦室lateral ventricle17大腦半球的外形和分葉大腦半球的外形和分葉q 3個(gè)面?zhèn)€面：上外側(cè)面、：上外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、下面內(nèi)側(cè)面、下面q 3條溝條溝：中央溝、外：中央溝、外側(cè)溝、頂枕溝側(cè)溝、頂枕溝q2 2條假想線條假想線q 5個(gè)葉個(gè)葉：額葉、頂葉、：額葉、頂葉、枕葉、顳葉、島葉枕葉、顳葉、島葉中央溝中央溝外側(cè)溝外側(cè)溝頂枕溝頂枕溝額葉額葉頂葉頂葉顳葉顳葉枕葉枕葉18島島 葉葉19軀體運(yùn)動區(qū)軀體運(yùn)動區(qū)軀體感覺區(qū)軀體感覺區(qū)20身體各部在上述兩區(qū)的投射特點(diǎn)：身體各部在上述兩區(qū)的投射特點(diǎn)：q 上、下顛倒，頭面部不倒上

7、、下顛倒，頭面部不倒q 左、右交叉左、右交叉q 投射區(qū)的大小與形體大小無關(guān)，取決于運(yùn)動功投射區(qū)的大小與形體大小無關(guān)，取決于運(yùn)動功能的重要性、復(fù)雜程度及感覺的敏感程度能的重要性、復(fù)雜程度及感覺的敏感程度大腦皮質(zhì)機(jī)能定位大腦皮質(zhì)機(jī)能定位21視區(qū)視區(qū)運(yùn)動性語言中樞運(yùn)動性語言中樞視覺性語言中樞視覺性語言中樞大腦皮質(zhì)機(jī)能定位大腦皮質(zhì)機(jī)能定位軀體運(yùn)動區(qū)軀體運(yùn)動區(qū) 軀體感覺區(qū)軀體感覺區(qū)書寫中樞書寫中樞聽覺性語言中樞聽覺性語言中樞22腦脊液及其循環(huán)腦脊液及其循環(huán) 腦脊液cerebral spinal fluid(CSF)是充滿腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下隙和脊髓中央管內(nèi)的無色透明液體，功能上相當(dāng)于外周組織中的淋巴，對中

8、樞神經(jīng)系統(tǒng)起緩沖、保護(hù)、運(yùn)輸代謝產(chǎn)物和調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓等作用。腦脊液總量在成人平均約150ml，它處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的平衡狀態(tài)。23腦動脈的解剖 24腦的動脈腦的動脈 1、頸內(nèi)動脈系、頸內(nèi)動脈系 2、椎基底動脈系、椎基底動脈系 3、大腦動脈環(huán)、大腦動脈環(huán)25腦動脈腦動脈的兩個(gè)系統(tǒng)來源的兩個(gè)系統(tǒng)來源頸內(nèi)動脈系頸內(nèi)動脈系 端腦前端腦前2/32/3 間腦的前部間腦的前部椎基底動脈系椎基底動脈系 端腦后端腦后1/3 間腦后部間腦后部 腦干、小腦腦干、小腦 26二、意識障礙二、意識障礙27 概念：指的是大腦的覺醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境刺激作出應(yīng)答反應(yīng)的能力，或機(jī)體對自身及周圍環(huán)境的感知和理解能

9、力。 包括意識水平及意識內(nèi)容。但通常指意識水平的改變。28意識障礙的分級及鑒別要點(diǎn) 一）嗜睡（somnolence） 是意識障礙的早期表現(xiàn)。患者表現(xiàn)為睡眠時(shí)間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。 （二）昏睡（sopor) 是一種比嗜睡較重的意識障礙?；颊咛幱诔了癄顟B(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，但經(jīng)高聲呼喚及其它較強(qiáng)烈刺激方可喚醒，對言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。29（三）昏迷（coma）是一種最為嚴(yán)重的意識障礙?；颊咭庾R完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動，不能自發(fā)睜眼?；杳园磭?yán)重

10、程度可分為三級：1淺昏迷意識完全喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲、光等刺激全無反應(yīng)，對強(qiáng)烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。2中昏迷 對外界的正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少。對強(qiáng)刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁，此時(shí)生命體征已有改變。3深昏迷 對外界任何刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，無任何自主運(yùn)動。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。30分級對疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識自發(fā)動作光反射生命體征嗜睡+，明顯+，呼喚

11、+穩(wěn)定昏睡+，遲鈍+，大聲呼喚+穩(wěn)定昏迷 淺昏迷+-可有+無變化 中昏迷重刺激可有-很少遲鈍輕度變化 深昏迷無-顯著變化3132刺痛過伸刺痛過伸2 2肢體不動肢體不動1 133三、常見病診療三、常見病診療顱腦外傷顱腦外傷蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦出血腦腫瘤腦腫瘤341、顱腦外傷35363738閉合性腦損傷39404142434445急性硬膜外血腫急性硬膜外血腫464748急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫4950慢性硬膜下血腫機(jī)理慢性硬膜下血腫機(jī)理51慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫52腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫 （對沖傷）（對沖傷）5354555657 蛛網(wǎng)膜下腔出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）58 S

12、AH分類分類：1.原發(fā)性原發(fā)性SAH：血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。2.繼發(fā)性繼發(fā)性SAH：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。網(wǎng)膜下腔者。3.外傷性外傷性SAH59病因 1. .先天性動脈瘤先天性動脈瘤: : 最多最多, ,好發(fā)于好發(fā)于30-6030-60歲，歲，女多于男。女多于男。2.2.腦血管畸形。腦血管畸形。3.3.高血壓動脈硬化性動脈瘤。高血壓動脈硬化性動脈瘤。4.4.其他：如腦動脈炎等。其他：如腦動脈炎等。60臨床表現(xiàn)1.年齡:各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。2.誘因:多

13、在情緒激動中或用力情況下急性發(fā)生。3.頭痛與嘔吐：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側(cè)痛）、后頭痛表示后顱凹病變。 4.意識障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。 61 5.腦膜刺激征：青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。6.其它臨床癥狀：亦可見輕偏癱，視力障礙，第、等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。62并發(fā)癥 再出血；腦血管痙攣；腦積水。6364治療1.絕對臥床休息絕對臥床休息4-6w.

14、 有資料表明，蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血第1次發(fā)病后的24周，復(fù)發(fā)率和病死率很高，4周以后復(fù)發(fā)者大為減少。而凡能引起血壓升高的因素，如過早活動，情緒激動，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導(dǎo)致再出血。652.控制血壓血壓升高是引起蛛網(wǎng)膜下腔再度出血的主要原因。所以，要注意控制血壓。一般要保持在平時(shí)水平，但不能降得太低，以防腦供血不足。3.解除腦血管痙攣 多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。664.減輕腦水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦脊液中混有大量血液，甚至有凝血塊，影響腦脊液循環(huán)，使顱內(nèi)壓增高，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛和意識障礙等，應(yīng)積極治療。 一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時(shí)用速尿。

15、675.止血劑的應(yīng)用6-氨基己酸、止血芳酸是一種抗纖溶藥，能夠抑制纖溶酶原激活因子，使纖溶酶原不被激活成纖溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，保護(hù)血管破裂處形成的凝血塊，以達(dá)防止再出血。6.腰穿放腦脊液治療當(dāng)病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時(shí)，可謹(jǐn)慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。68 7.手術(shù)治療手術(shù)治療 發(fā)病后發(fā)病后2472h內(nèi)進(jìn)行。但昏內(nèi)進(jìn)行。但昏睡、深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除睡、深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。如屬動靜脈非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。如屬動靜脈畸形，可等到一般情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)?；危傻鹊揭话闱闆r好轉(zhuǎn)后手術(shù)。69腦出血 通常給予內(nèi)科保守治療，僅在出血量大（大腦50ml，小腦10ml）或有進(jìn)行性加重的意識障礙時(shí)有手術(shù)指征。70腦腫瘤 常見有腦膜瘤、