《胃食管反流病》ppt課件

1、教學(xué)內(nèi)容：教學(xué)內(nèi)容：1. 胃食管反流病的發(fā)病機(jī)制與臨床分型胃食管反流病的發(fā)病機(jī)制與臨床分型 2.診斷技術(shù)進(jìn)展診斷技術(shù)進(jìn)展 3 .治療戰(zhàn)略選擇治療戰(zhàn)略選擇 4.共識意見解讀共識意見解讀重點(diǎn)：胃食管反流病的食管外表現(xiàn)、診斷方法、治重點(diǎn)：胃食管反流病的食管外表現(xiàn)、診斷方法、治療戰(zhàn)略選擇療戰(zhàn)略選擇 難點(diǎn)：胃食管反流病的發(fā)病機(jī)制難點(diǎn)：胃食管反流病的發(fā)病機(jī)制概念 GERD是胃內(nèi)容物反流入食管引起不適病是胃內(nèi)容物反流入食管引起不適病癥和或并發(fā)癥的一種疾病。癥和或并發(fā)癥的一種疾病。 糜爛性食管炎糜爛性食管炎reflux esophagitis, REGERD 非糜爛性反流病非糜爛性反流病分類：分類： non-

2、erosive reflux disease, NERD Barrett食管食管(BE) 糜爛性食管炎或反流性食管炎糜爛性食管炎或反流性食管炎RERE 有反流病癥，同時內(nèi)鏡下食管粘膜有明有反流病癥，同時內(nèi)鏡下食管粘膜有明顯糜爛顯糜爛 潰瘍等炎癥病變者。潰瘍等炎癥病變者。 非糜爛性反流病非糜爛性反流病 NERD NERD 有反流病癥，但內(nèi)鏡檢查食管黏膜無明有反流病癥，但內(nèi)鏡檢查食管黏膜無明顯病變。顯病變。Barrett Barrett 食管食管BEBE 食管下段黏膜的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀食管下段黏膜的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所交換的一種病理景象。上皮所交換的一種病理景象。 胃食管反流病(GE

3、RD)是由多種要素呵斥的消化道動力妨礙性疾病。 發(fā)病機(jī)制： 1、下食管擴(kuò)約肌LES異常 2、一過性下食管擴(kuò)約肌松弛TLESR 3、食管裂孔疝 4、胃排空妨礙 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制5 5、內(nèi)臟敏感性增高、內(nèi)臟敏感性增高6 6、食管粘膜防御要素及反流物或吞咽物質(zhì)對食、食管粘膜防御要素及反流物或吞咽物質(zhì)對食管粘膜的損害管粘膜的損害7 7、夜間反流、夜間反流發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 1、下食管擴(kuò)約肌LES異常 LES是指食管末端約34cm長的環(huán)形肌束。正常人靜息時LES壓為10-30mmHg，為一高壓帶，防止胃內(nèi)容物反流入食管。 吞咽時LES松弛，使食物經(jīng)過進(jìn)入胃腔。 正常人餐后有少量胃食管反流，但由于抗反流防御

4、機(jī)制的存在，這種生理性胃食管反流時間短暫，不損害食管粘膜，常無病癥。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 以下要素可影響以下要素可影響LESLES壓力下降：壓力下降： 賁門失緩慢癥手術(shù)后、某些激素縮膽囊賁門失緩慢癥手術(shù)后、某些激素縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等，食物高脂素、胰升糖素、血管活性腸肽等，食物高脂肪、巧克力等，藥物鈣離子拮抗劑、地西泮肪、巧克力等，藥物鈣離子拮抗劑、地西泮等。腹內(nèi)壓增高妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞等。腹內(nèi)壓增高妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動等以及胃內(nèi)壓增高胃擴(kuò)張、胃排空延遲等動等以及胃內(nèi)壓增高胃擴(kuò)張、胃排空延遲等。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 2、一過性下食管擴(kuò)約肌松弛、一過性下食管擴(kuò)約肌松弛TLESR

5、 指非吞咽情況下自發(fā)性指非吞咽情況下自發(fā)性LES松弛，松弛時間明松弛，松弛時間明顯長于吞咽時顯長于吞咽時LES松弛的時間，而且松弛的時間，而且LES壓的下壓的下降速率更快，降速率更快， LES 的最低壓更低。的最低壓更低。TLESR 既是正常人生理性胃食管反流的主要緣由，又是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機(jī)制。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制3 3、食管裂孔疝、食管裂孔疝 食管裂孔疝使食管對酸的去除降低食管裂孔疝使食管對酸的去除降低 食管裂孔疝的疝囊的大小是反流性食管裂孔疝的疝囊的大小是反流性食管炎最強(qiáng)的預(yù)測因子。食管炎最強(qiáng)的預(yù)測因子。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制食管裂孔疝4 4、胃排空妨礙、胃排空妨礙 胃

6、酸和胃蛋白酶是呵斥食管粘胃酸和胃蛋白酶是呵斥食管粘膜損害的最主要成分膜損害的最主要成分 膽汁中的非結(jié)合膽鹽和胰酶也膽汁中的非結(jié)合膽鹽和胰酶也參與部分胃食管反流病患者的粘膜參與部分胃食管反流病患者的粘膜損害過程。損害過程。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制胃胃Sphincter of Oddi膽膽胰腺胰腺十二指腸十二指腸膽汁反流膽汁反流酸反流酸反流5 cmFiber optic catheterpH catheter食道食道LES5 5、內(nèi)臟敏感性增高、內(nèi)臟敏感性增高 部分患者無病理性食管酸暴露，對痛覺過部分患者無病理性食管酸暴露，對痛覺過敏。敏。6 6、食管粘膜防御要素及反流物或吞咽物質(zhì)對、食管粘膜防御要素及反

7、流物或吞咽物質(zhì)對 食管粘膜的損害食管粘膜的損害 抗反流屏障減弱抗反流屏障減弱 食管對反流物的去除才干下降食管對反流物的去除才干下降 反流物對食管粘膜攻擊作用反流物對食管粘膜攻擊作用發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制食管黏膜屏障：食管黏膜屏障：上皮屏障：外表黏液、不挪動水層和外表上皮屏障：外表黏液、不挪動水層和外表HCO3-HCO3-、 復(fù)層鱗狀上皮復(fù)層鱗狀上皮后上皮屏障：黏膜下血液后上皮屏障：黏膜下血液長期吸煙、飲酒以及抑郁等導(dǎo)致食管粘膜屏障長期吸煙、飲酒以及抑郁等導(dǎo)致食管粘膜屏障作用下降。食管粘膜屏障作用下降導(dǎo)致反流作用下降。食管粘膜屏障作用下降導(dǎo)致反流性食管炎。性食管炎。7 7、夜間反流、夜間反流發(fā)病機(jī)制發(fā)

8、病機(jī)制食管、食管、LES動力妨礙動力妨礙 GERD酸、膽汁酸酸、膽汁酸攻擊因子攻擊因子 病因以及發(fā)病機(jī)制促進(jìn)反流產(chǎn)生的要素促進(jìn)反流產(chǎn)生的要素裂孔疝裂孔疝減輕下段食道括約肌減輕下段食道括約肌壓力的食物壓力的食物(脂肪、辛脂肪、辛辣食物、飲酒等辣食物、飲酒等)暴飲暴食暴飲暴食妊娠妊娠典型病癥典型病癥 1 1燒心：自胃或下胸部沖向頸部的火辣燒心：自胃或下胸部沖向頸部的火辣辣的覺得，餐后辣的覺得，餐后1 1小時出現(xiàn)，臥位、彎腰或小時出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時加重腹壓增高時加重 2 2反流：反流： 反酸、反食、反胃、噯反酸、反食、反胃、噯氣餐后及平臥、前屈時加重氣餐后及平臥、前屈時加重臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

9、3)少見或不典型的相關(guān)病癥: 胸痛(排除心臟要素后)、上腹痛、噯氣、腹脹、早飽、上腹燒灼感、惡心、吞咽困難等。 食管外病癥: 咳嗽、咽喉病癥、 哮喘、牙蝕癥等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)食管外表現(xiàn)：咳嗽、哮喘、咽喉炎食管外表現(xiàn)：咳嗽、哮喘、咽喉炎反流物吸入氣道反流物吸入氣道 支氣管黏膜炎癥、痙攣支氣管黏膜炎癥、痙攣咳嗽、哮喘：咳嗽、哮喘： 陣發(fā)性、夜間發(fā)作、陣發(fā)性、夜間發(fā)作、氣喘。氣喘。 吸入性肺炎、肺間質(zhì)纖維化吸入性肺炎、肺間質(zhì)纖維化反流物刺激咽喉部反流物刺激咽喉部咽喉炎、聲嘶咽喉炎、聲嘶 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)食管損傷食管損傷綜合征綜合征已證明已證明相關(guān)相關(guān)能夠能夠相關(guān)相關(guān)反流性食管炎反流性食管炎反流性狹

10、窄反流性狹窄Barrett食管食管食管腺癌食管腺癌反流性咳嗽反流性咳嗽反流性喉炎反流性喉炎反流性哮喘反流性哮喘反流性牙侵蝕反流性牙侵蝕咽炎咽炎鼻竇炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎復(fù)發(fā)性中耳炎典型反流病癥典型反流病癥反流相關(guān)胸痛反流相關(guān)胸痛病癥病癥綜合征綜合征食管綜合征食管綜合征食管外綜合征食管外綜合征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)24hPH監(jiān)測監(jiān)測食管食管測壓測壓滴酸滴酸實(shí)驗實(shí)驗食管食管吞鋇吞鋇核素核素檢查檢查24hBIL監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)鏡內(nèi)鏡檢檢查查實(shí)驗室檢查實(shí)驗室檢查內(nèi)鏡檢查：診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的內(nèi)鏡檢查：診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法，并能判別嚴(yán)重程度和有無并發(fā)癥，方法，并能判別嚴(yán)重程度和

11、有無并發(fā)癥，但不能排除胃食管反流病。但不能排除胃食管反流病。 1994年洛杉磯分級法：年洛杉磯分級法： 正常：黏膜無破損正常：黏膜無破損 A級：一個或一個以上黏膜破損，級：一個或一個以上黏膜破損，5mm B級：一個或一個以上黏膜破損，級：一個或一個以上黏膜破損，5mm，無交融，無交融 C級：黏膜破損交融，級：黏膜破損交融，75%的食的食管周徑管周徑 D級：交融，級：交融，75%的食管周徑的食管周徑實(shí)驗室檢查實(shí)驗室檢查正常食管 LA - A一個或一個以上黏膜破損，一個或一個以上黏膜破損，5mmLA-B一個或一個以上黏膜破損，一個或一個以上黏膜破損，5mm，無交融，無交融LA-C黏膜破損交融，黏膜

12、破損交融，75%的食管周徑的食管周徑LA-D病灶交融，病灶交融，75%的食管周徑的食管周徑24小時食管小時食管PH檢測：檢測：24小時食管小時食管pH監(jiān)測：監(jiān)測： pH4為確定反流存為確定反流存在的界限在的界限點(diǎn)。點(diǎn)。 pH4的時間稱為反的時間稱為反流時間，流時間，是臨床運(yùn)用最廣泛的反是臨床運(yùn)用最廣泛的反流變量。流變量。 實(shí)驗室檢查實(shí)驗室檢查BRAVO pH膠囊察看目的：pH4的百分時間診斷病理性反流最有價值pH4次數(shù)5分鐘以上反流次數(shù)最長反流時間反流指數(shù)該項檢查前該項檢查前3 3日停用胃動力藥物和抑酸藥物日停用胃動力藥物和抑酸藥物實(shí)驗室檢查實(shí)驗室檢查l食管吞鋇食管吞鋇X線檢查：線檢查：l 嚴(yán)

13、重反流性食管炎、食管癌嚴(yán)重反流性食管炎、食管癌l食管誘發(fā)實(shí)驗：目前臨床上已較少運(yùn)用食管誘發(fā)實(shí)驗：目前臨床上已較少運(yùn)用l食管測壓：食管測壓： LES靜息壓為靜息壓為10-30mmHg，LES6mmHg易致反流?？勺鳛檩o助性診易致反流?？勺鳛檩o助性診斷方法斷方法實(shí)驗室檢查實(shí)驗室檢查1.PPI實(shí)驗規(guī)范劑量PPI、每天兩次服用，療程1-2周： 對擬診患者或疑有反流相關(guān)食管外病癥的患者，尤其是上消化道內(nèi)鏡檢查陰性時。 如病癥明顯改善，那么支持酸相關(guān)GERD的診斷； 如病癥改善不明顯，那么能夠有酸以外的要素參與或不支持診斷。 PPI 實(shí)驗具有方便、可行、無創(chuàng)和敏感性高的優(yōu)點(diǎn)，缺陷是特異性較低。 PPI陰性

14、有以下幾種能夠： 抑酸不充分； 存在酸以外要素誘發(fā)的病癥；病癥不是反流引起的。診斷診斷2.食管反流監(jiān)測食管反流監(jiān)測 未運(yùn)用未運(yùn)用PPI者可選擇單純者可選擇單純pH監(jiān)測，假設(shè)正在監(jiān)測，假設(shè)正在運(yùn)用運(yùn)用PPI者那么需加阻抗監(jiān)測，以檢測非酸反流。者那么需加阻抗監(jiān)測，以檢測非酸反流。食管食管pH測定和腔內(nèi)阻抗技術(shù)的結(jié)合運(yùn)用可以明確測定和腔內(nèi)阻抗技術(shù)的結(jié)合運(yùn)用可以明確反流物為酸性或非酸性，同時明確反流物與反流反流物為酸性或非酸性，同時明確反流物與反流病癥的關(guān)系，可以監(jiān)測出一切的反流事件，并可病癥的關(guān)系，可以監(jiān)測出一切的反流事件，并可對抗反流屏障的功能作出最合理的判別，比兩者對抗反流屏障的功能作出最合理的

15、判別，比兩者分別單獨(dú)運(yùn)用要有優(yōu)勢。分別單獨(dú)運(yùn)用要有優(yōu)勢。診斷診斷診斷診斷3.具有反流病癥的初診患者建議行內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查正常者不引薦進(jìn)展食管活檢。 美國胃腸病學(xué)會建議首先行PPI實(shí)驗，療效欠佳再進(jìn)展內(nèi)鏡檢查。我國2006年GERD共識就引薦先行內(nèi)鏡檢查，緣由是我國胃癌及食管癌的發(fā)病率高，且胃鏡檢查已廣泛開展，且本錢低。診斷診斷4.食管鋇劑造影不被引薦為食管鋇劑造影不被引薦為GERD的診斷方法的診斷方法 不引薦的緣由是該檢查的敏感性低，不引薦的緣由是該檢查的敏感性低，僅在患者存在吞咽困難時可思索行僅在患者存在吞咽困難時可思索行此項檢查。此項檢查。診斷診斷5.食管測壓食管測壓 了解食管動力形狀，

16、用于術(shù)前評價了解食管動力形狀，用于術(shù)前評價食管功能，可以協(xié)助食管食管功能，可以協(xié)助食管pH電極定位，電極定位，不能作為不能作為GERD的診斷手段。的診斷手段。 典型反流病癥典型反流病癥+內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 陽性陽性 陰性陰性 24h食管食管PH監(jiān)測監(jiān)測 PPI實(shí)實(shí)驗性治療驗性治療診斷診斷治療目的治療目的緩解病癥緩解病癥治愈食管炎治愈食管炎提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥治療治療治療治療4.對于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎LA-C和LA-D級患者，PPI劑量通常需求加倍5.對PPI治療有效但需求長期服藥的患者，抗反流手術(shù)是另一種治療選擇6.內(nèi)鏡治療GERD的長

17、期有效性有待進(jìn)一步證明治療治療7. 西方國家有證據(jù)顯示長期運(yùn)用PPI可以添加 難辨梭狀芽孢桿菌感染的風(fēng)險，我國尚無相關(guān) 研討8.PPI與抗血小板藥物聯(lián)用對心血管事件發(fā)生率 的影響有爭議，西方國家早期研討認(rèn)定兩者合用會添加心血管事件的發(fā)生率，近期前瞻性對比研討以為無影響，我國尚無高質(zhì)量研討治療治療9.維持治療方法包括按需治療和長期治療。NERD及輕度食管炎LA-A級和LA-B級患者可采取按需治療。PPI為首選藥物，抗酸劑也是可選藥物10.PPI停藥后正在復(fù)發(fā)，重度食管炎LA-C級及LA-D級患者通常需求PPI長程維持治療關(guān)于Barrett食管的治療，請參考相關(guān)共識意見治療治療On-demand治療治療1.尚無一致定義，可以為采用雙倍劑量的尚無一致定義，可以為采用雙倍劑量的PPI治治 療療8-12周后燒心和或反流等病癥無明顯改周后燒心和或反流等病癥無明顯改善善2.PPI治療無效緣由眾多，首先需檢