胸部物理治療

1、胸部物理治療張瑞升作用作用u清除氣道分泌物：降低大氣道阻力，有利于肺的擴張，降低小氣道阻力，增加肺的順應(yīng)性，減少局部損傷和細(xì)菌的侵襲力。u促進肺的再擴張：增加局部灌注。從而有效的吸入氧氣，呼出二氧化碳，改善通氣，使肺組織健康無阻塞，使呼吸肌肉強壯，改善肺部狀況。目標(biāo)目標(biāo)u為了改善缺氧，減少呼吸做功，改善氧合，幫助維持足夠的肺容量，降低呼吸道感染的發(fā)病率，降低急慢性肺部疾病的住院率，將肺部狀況改善至患者肺功能狀況允許的范圍內(nèi)，并能達到最高可能的功能。適應(yīng)證適應(yīng)證u無力咳嗽或因咳嗽而體力衰竭的患者，出現(xiàn)有過多或不正常分泌物滯留u分泌物阻塞引起的肺不張u氣管插管u慢性阻塞性肺部疾病u呼吸或全身神經(jīng)肌

2、肉營養(yǎng)不良禁忌證禁忌證u肋骨損傷u嚴(yán)重的支氣管痙攣或哮喘發(fā)作u肺膿瘍或氣胸?zé)o胸腔引流u高顱內(nèi)壓u不穩(wěn)定的血液動力情況u肺出血或凝血病u異物吸入或特別的呼吸困難胸部物理治療在監(jiān)護室的應(yīng)用胸部物理治療在監(jiān)護室的應(yīng)用u重癥監(jiān)護室患者：通常因長期臥床、重癥肺炎、分泌物阻塞引起大片肺不張、各種嚴(yán)重呼吸道疾患、呼吸衰竭、嚴(yán)重脊柱畸形肺容量受限、ARDS、機械通氣的使用，易產(chǎn)生呼吸道并發(fā)癥及呼吸機相關(guān)性肺炎，肺間質(zhì)改變，由于支氣管壁的發(fā)炎、水腫與炎細(xì)胞浸潤，管腔易被黏液、纖維素及破碎細(xì)胞阻塞，發(fā)生肺不張，氣體交換面積減少，可發(fā)生缺氧，造成呼吸功能的嚴(yán)重障礙，同時炎癥使肺泡表面活性物質(zhì)生成減少，可使肺泡通氣量

3、下降，導(dǎo)致低氧血癥等肺部并發(fā)癥u較長時間的全身麻醉：可刺激引起支氣管痙攣，分泌物增加，纖毛運動差，咳嗽反射差，分泌物堵塞管腔以及吸入性肺炎等易引起肺不張、肺通氣量下降，導(dǎo)致低氧血癥，二氧化碳潴留。而胸部物理治療能使呼吸肌肉收縮擴張良好，有效清除氣道分泌物，降低氣道阻力，增加肺的順應(yīng)性，促進肺的再擴張，增加局部灌注，從而改善缺氧，促進肺部體征的改善u重癥單元設(shè)置物理治療師已成強化重癥監(jiān)護醫(yī)療與護理質(zhì)量的一種方式ul 循環(huán)模式u第一步、評估Assessment病史： 過去/現(xiàn)在病史 入院檢查結(jié)果 診斷及目前主要癥狀 治療方法u觀察項目：u生命體征u心電圖u呼吸狀況：自主呼吸(吸入氧濃度, 供氧方式

4、)u機械通氣(給氧濃度, 呼吸機設(shè)定, 模式, 潮氣量, 頻率, 呼氣末正壓水平)u用藥情況胸肺評估 體溫 胸肺體格檢查、望診、觸診、聽診 咳嗽 痰液 動脈血氣分析 肺部X光體格檢查之望珍體格檢查之望珍u一般觀察：生命體征，臨床表現(xiàn)，神志，面色，畸形，傷口位置，瘢痕，水腫情況，異常姿勢?；颊叩呐浜锨闆r，靜脈及動脈導(dǎo)管，引流管，各類儀器設(shè)備使用情況，如監(jiān)護儀、呼吸機、氧氣面罩等u特殊觀察：鼻翼扇動，點頭樣呼吸，發(fā)紺。呼吸運動可進行胸部、腹部的觀察，了解呼吸是否規(guī)律，有無異常呼吸及呼吸凹陷如鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間隙體格檢查之觸診體格檢查之觸診u兩側(cè)胸廓擴張是否對稱u胸部、腹部運動情況u同時感受是

5、否有分泌物積聚 體格檢查之聽診體格檢查之聽診u呼吸音是否對稱，有無缺乏減弱，有無呼氣延長，有無啰音、捻發(fā)音濕啰音、干啰音、喘鳴音等。兩側(cè)對稱部位要進行比較。區(qū)別正常呼吸音和異常呼吸音，充分了解肺部體征以確定胸部物理治療范圍u分泌物：性質(zhì)、量、顏色、黏度、氣味u咳嗽：患者的咳嗽能力及是否能進行有效的咳嗽u第二步、分析Analysis 了解基礎(chǔ)的病理生理學(xué) 決定物理治療診斷 決定明確的物理治療適應(yīng)癥(物理治療診斷)物理治療診斷:u肺不張/實變u氣體交換減弱: 低氧血癥, 碳酸血癥u呼吸功增加u痰液黏稠u活動及運動耐力減退 適應(yīng)癥 痰液過多 濃痰阻塞可能導(dǎo)致血氣異常及意識障礙 因昏迷, 癱瘓或疼痛以

6、致咳嗽微弱而導(dǎo)致排痰不暢 常見慢性呼吸病者的肺炎(e.g. COPD, 支擴) 氣管插管與呼吸機支持的患者 肺不張u基礎(chǔ)理論u人工氣道的病人：u 缺乏喉保護性反射u 濕化不充分u 排痰功能下降 增加醫(yī)源性肺炎的風(fēng)險u機械通氣病人： 粘液增加 絨毛活動減少 不均的通氣導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)u增加呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險排痰不暢 u上腹手術(shù)后：u FRC 功能殘氣量下降20% 肺不張、通氣/血流比例失調(diào) 低氧血癥 * 物理治療預(yù)防因肺不張而導(dǎo)致的肺炎u常見慢性呼吸病(e.g. 慢性阻塞性氣管病,支管擴張) 易于產(chǎn)生復(fù)發(fā)性肺炎和呼吸衰竭* 物理治療可預(yù)防因排痰不暢而導(dǎo)致的肺炎或呼吸衰竭u長期臥床的

7、患者：u增加壓瘡及深層靜脈血栓的風(fēng)險u骨骼肌的廢用 * 物理治療可預(yù)防長期臥床引起的墜積性肺炎u第三步、計劃Planing 定治療目標(biāo) 基于評估結(jié)果, 了解適應(yīng)癥, 禁忌癥及預(yù)防后決定治療方法以達到治療目標(biāo)* 兼顧療效與風(fēng)險的考慮, 安全與有效治療尤其重要u第四步、治療實施Intervention一、松動痰液（一）體位引流（一）體位引流（二）胸部扣拍與振動（二）胸部扣拍與振動u（1）手工操作u手法：叩杯： u（2）振動排痰機操作定向叩擊原理（三）高頻胸壁振蕩（三）高頻胸壁振蕩（四）呼氣末正壓（四）呼氣末正壓（PEPPEP）uPEP是指患者在呼氣時需對抗一定阻力，在氣道內(nèi)形成一定的呼氣相正壓，從

8、而維持氣道在整個呼氣相開放，以幫助痰液松動及向中央大氣道排出。PEP裝置（五）氣道內(nèi)振動（五）氣道內(nèi)振動（六）肺內(nèi)叩擊通氣（六）肺內(nèi)叩擊通氣(IPV)(IPV)u100225 次/分（1.63.75Hz）連串加壓的脈沖氣流u患者吸氣觸發(fā)/手動控制u可預(yù)設(shè)脈沖氣流量，脈沖、頻率可調(diào)u治療時間：20min/次u可與氣動霧化器合用二、促進咳嗽咳嗽反射咳嗽反射u咳嗽是去除肺部分泌物的一個重要機制，深吸氣，聲門關(guān)閉，胸腹腔內(nèi)壓力增加，生門打開，腹肌收縮，快速排出空氣，形成咳嗽。u有效咳嗽是胸部物理治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。任何其他治療手段所取得的效果，最終都需借助咳嗽功能將這些痰液排出呼吸道，這樣才有實際意義

9、。u各種促進咳嗽技術(shù)基于單個咳嗽反射原理，模仿或加強咳嗽功能，以期提高咳痰效果。（一）指導(dǎo)性咳嗽（一）指導(dǎo)性咳嗽u 患者取坐位，上身略前傾，雙肩放松u 緩慢深吸氣，若深吸氣會誘發(fā)咳嗽，可分次吸氣，以使肺泡充氣足量u 屏氣1s，張口咳嗽，咳嗽時收縮腹肌。咳嗽無力者，醫(yī)護人員將 雙手掌放在患者的下胸部或上腹部，在咳嗽的同時給于加壓輔助。對于疼痛明顯、咳嗽受限患者可利用用力呼氣技術(shù)代替咳嗽動作u 停止咳嗽，縮唇將剩余氣體緩慢呼出u 緩慢深吸氣，重復(fù)以上動作（二）用力呼吸技術(shù)（二）用力呼吸技術(shù)u囑患者深慢吸氣后，作出1-2次中小潮氣量的主動呼氣，要求患者發(fā)出“哈”聲，以開啟聲門。u其目的是清除大氣道內(nèi)

10、的痰液，同時減少胸腔壓的變化和支氣管的塌陷u多用于阻塞性肺氣腫、肺囊性纖維化以及支氣管擴張的患者（三）主動呼吸周期（三）主動呼吸周期u呼吸控制、胸廓擴張運動和用力呼氣技術(shù)組合u呼吸控制u 要求患者以正常潮氣量和呼吸頻率、并應(yīng)用下胸部吸氣，保持上胸部和肩放松u胸廓擴張運動u 要求患者深吸氣，有或無屏氣都可，平靜放松呼氣主動呼吸周期主動呼吸周期（四）自然引流（四）自然引流u讓患者保持坐位，進行不同肺容積和呼氣流速的膈式呼吸以清除痰液u第相：開始一次深呼吸，跟隨幾次低肺容積的呼吸，用于扯開 外周小氣道痰液u第相：作低到中的肺容積呼吸，以促進痰液由外周向中央移動u第相：排出期，做幾次潮氣量逐漸遞增的深

11、呼吸，以使得痰液由中央大氣道移動至聲門下自然引流自然引流（五）機械性吸呼氣（五）機械性吸呼氣人工咳痰機人工咳痰機吸氣壓調(diào)節(jié)旋鈕吸氣壓調(diào)節(jié)旋鈕吸氣流速調(diào)吸氣流速調(diào)節(jié)旋鈕節(jié)旋鈕電源開關(guān)電源開關(guān)模式選擇模式選擇壓力表壓力表呼氣壓力調(diào)呼氣壓力調(diào)節(jié)旋鈕節(jié)旋鈕吸入時間吸入時間呼出時間呼出時間停頓時間停頓時間手動調(diào)節(jié)鈕手動調(diào)節(jié)鈕 三、控制性呼吸技術(shù)三、控制性呼吸技術(shù)u（一）控制性深呼吸u（二）縮唇呼吸u（三）膈式呼吸訓(xùn)煉四、活動訓(xùn)練四、活動訓(xùn)練u靜止不動是分泌物積聚的主要原因！u早期下床活動和及時翻身，為目前預(yù)防肺不張及術(shù)后肺炎的常用方法u下床活動、運動和咳嗽，加強痰液清除五、呼吸訓(xùn)練五、呼吸訓(xùn)練u主要目的

12、u增強肌力和耐力u主要肌肉u吸氣肌呼吸功能訓(xùn)練器呼吸功能訓(xùn)練器重癥患者物理治療時注意事項重癥患者物理治療時注意事項u血液病患者注意防止出血，少用或不用拍背u先天性心臟病及心功能不全患者不能在心前區(qū)拍擊、震顫，需邊做邊觀察u慢性阻塞性肺部疾病做物理治療時要密切觀察病情，注意有無合并心衰u胸部或腹部有切口的慢性阻塞性肺部疾病及肺囊性纖維變患者，應(yīng)鼓勵咳嗽，加強深呼吸練習(xí)u支氣管收縮及氣道塌陷，分泌物滯留，呼氣流速減少，喪失咳嗽功能，應(yīng)鼓勵深呼吸練習(xí)u重癥腦病抽搐發(fā)作時應(yīng)密切觀察，保持氣道通暢，禁做物理治療，無吞咽能力的患者，應(yīng)及時清除呼吸道分泌物u支氣管擴張伴咯血，情況不穩(wěn)定的患者禁忌CPT,恢復(fù)期穩(wěn)定時鼓勵輕咳，切忌用力咳嗽u肺膿腫患者，一般不做拍擊，防止感染擴散，僅給以體位引流u上呼吸道阻塞、肺部腫瘤、固體異物的吸入、左心衰引起的肺水腫不宜做CPTu骨質(zhì)疏松的患者CPT需謹(jǐn)慎，防止骨折意外u第五步、評價EvaluationuCPT的有效評價：u吸痰量是否增加，聽診胸部痰音是否減弱或消失u患者的癥狀改善，氧飽和度、動脈血氧分壓增加u緩解肺擴張不全，