醫(yī)學(xué)文庫網(wǎng)-原發(fā)性血小板增多癥【20頁課件】

1、原發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性血小板增多癥primary thrombocytosis 概概 述述v原發(fā)性或特發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性或特發(fā)性血小板增多癥(Primary or idiopathic thrombocythemia)屬于骨髓增生屬于骨髓增生性疾病中的一種，為造血干細(xì)胞克隆性疾病，性疾病中的一種，為造血干細(xì)胞克隆性疾病，約約50%-70%患者有患者有JAK2V617F基因突變。其基因突變。其特征為外周血中血小板明顯增多，且有功能不特征為外周血中血小板明顯增多，且有功能不正常，骨髓中巨核細(xì)胞過度增殖，臨床有自發(fā)正常，骨髓中巨核細(xì)胞過度增殖，臨床有自發(fā)出血傾向及或有血栓形成，約半數(shù)病人有脾大

2、。出血傾向及或有血栓形成，約半數(shù)病人有脾大。由于本病常有反復(fù)出血，故又稱由于本病常有反復(fù)出血，故又稱原發(fā)性出血性原發(fā)性出血性血小板增多癥血小板增多癥(Primary hemorrhagic thrombocythemia)。 發(fā)病機理發(fā)病機理v 血小板系血液中有形成分之一，具有粘附、血小板系血液中有形成分之一，具有粘附、聚集和釋放多種生物活性物質(zhì)（如聚集和釋放多種生物活性物質(zhì)（如ADP、ATP、5-羥色胺、兒茶酚胺、纖維蛋白原、羥色胺、兒茶酚胺、纖維蛋白原、血栓球蛋白、多種酸性水解酶、血小板第血栓球蛋白、多種酸性水解酶、血小板第3因因子、血小板第子、血小板第4因子等）的功能，在保持血管因子等）

3、的功能，在保持血管內(nèi)皮層完整性和維持正常出凝血機制中起重內(nèi)皮層完整性和維持正常出凝血機制中起重要作用。要作用。v其出血機理是由于血小板量雖多，但有功能缺陷，其出血機理是由于血小板量雖多，但有功能缺陷，如血小板粘附及聚集功能減退、釋放功能異常、血如血小板粘附及聚集功能減退、釋放功能異常、血小板第小板第因子降低、因子降低、5-羥色胺減少等；部分病人有羥色胺減少等；部分病人有凝血功能的異常，如纖維蛋白原、凝血酶原、因子凝血功能的異常，如纖維蛋白原、凝血酶原、因子V、因子、因子的減少，可能是由于凝血因子消耗過多的減少，可能是由于凝血因子消耗過多引起；由于本病大部分發(fā)生在老年患者，可能合并引起；由于本病

4、大部分發(fā)生在老年患者，可能合并血管退行性改變，易形成血栓，造成血管遠(yuǎn)端梗塞，血管退行性改變，易形成血栓，造成血管遠(yuǎn)端梗塞，梗塞區(qū)破潰出血。梗塞區(qū)破潰出血。 因血小板過多，活化的血小板產(chǎn)因血小板過多，活化的血小板產(chǎn)生血栓素，引起血小板強烈的聚集及釋放反應(yīng)，形生血栓素，引起血小板強烈的聚集及釋放反應(yīng)，形成微血管栓塞，進一步發(fā)展為血栓。成微血管栓塞，進一步發(fā)展為血栓。 晚期原發(fā)性血晚期原發(fā)性血小板增多癥，可有肝臟和其他臟器的髓外造血。小板增多癥，可有肝臟和其他臟器的髓外造血。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 原發(fā)性血小板增多癥，每年發(fā)病率為0110萬人口。中數(shù)發(fā)病年齡60歲(范圍290歲)，好發(fā)于5070歲。女:

5、男=1.3:1，起病緩慢。約有20的病人，尤其年輕患者，發(fā)病時無癥狀，偶爾因血小板增多及脾大進一步檢查而確診。1/3的病人就診時表現(xiàn)功能性或者血管舒縮性癥狀包括血管性頭痛、頭昏、視覺模糊、手掌及足底灼痛感，末梢麻木。80病人可表現(xiàn)有原因不明的出血及血栓形成而就診。出血常為自發(fā)性，可反復(fù)發(fā)作，以胃腸道出血常見，也可有鼻、齒齦出血、血尿、呼吸道出血、皮膚、粘膜瘀斑，但紫癜少見。臨床表現(xiàn)v有時可因手術(shù)后出血不止而被發(fā)現(xiàn)。偶有腦出血，引起死亡。血栓發(fā)生率較出血少。國外報告血栓形成較國內(nèi)多見。國內(nèi)統(tǒng)計30有動脈或靜脈血栓形成。靜脈以脾、腸系膜及下肢靜脈為血栓好發(fā)部位。下肢血管栓塞后，可表現(xiàn)肢體麻感、疼痛

6、、甚至壞疽。也有表現(xiàn)紅斑性肢痛病，間歇性跛行。腸系膜血管血栓形成可致嘔吐、腹痛。肺、腎、腎上腺或腦內(nèi)如發(fā)生栓塞可引起相應(yīng)臨床癥狀，可成為致死的原因。脾大見于80以上的病例，一般為輕到中度腫大，少數(shù)病人有肝腫大。（一）血液 血小板(1000-3000)109 / L，血小板形態(tài)一般正常，但有巨大型、小型及畸型，常聚集成堆，偶爾見到巨核細(xì)胞碎片及裸核。聚集試驗中血小板對膠原、ADP及花生四烯酸誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)下降，對腎上腺素的反應(yīng)消失是本病的特征之一。白細(xì)胞增多(10-30)109 / L之間，偶爾可達(dá)到(4050)109L，一般不超過50109L，分類以中性分葉核粒細(xì)胞增多。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活

7、性增高，如半固體細(xì)胞培養(yǎng)有自發(fā)性CFU-Meg形成，則有利于本病的診斷。因失血少數(shù)病人可致低色素性貧血，紅細(xì)胞大小不均、中心淡染、多染性、嗜堿性點彩及豪-膠小體。 實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查v（二）骨髓象（二）骨髓象v有核細(xì)胞增生活躍或明顯活躍，巨核有核細(xì)胞增生活躍或明顯活躍，巨核細(xì)胞增生尤為顯著，原始及幼稚巨核增細(xì)胞增生尤為顯著，原始及幼稚巨核增多，有大量血小板聚集成堆。多，有大量血小板聚集成堆。 實驗室檢查實驗室檢查v(三) 出、凝血試驗v 出血時間延長，凝血酶原消耗時間縮短，血塊退縮不良。血小板粘附功能及腎上腺素和ADP誘導(dǎo)的聚集功能均降低，但對膠原聚集反應(yīng)一般正常。凝血酶

8、原時間正?；蜓娱L，白陶土部分凝血活酶時間延長。 實驗室檢查實驗室檢查v(四)血尿酸、乳酸脫氫酶、血清酸性磷酸酶均增高，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性也增高。部分病人因血小板破壞，大量鉀離子釋放到血中，引起假性高血鉀癥。 實驗室檢查v(五)其他 v 染色體檢查部分病人有21號染色體長臂缺失(2lq-)，也有報告21號染色體長臂大小不一的變異。骨髓祖細(xì)胞培養(yǎng)有自發(fā)的巨核細(xì)胞或紅細(xì)胞克隆形成。診斷v血小板持續(xù)大于600109 / L，骨髓以巨核系增生為主。能除外繼發(fā)性血小板增多癥，骨髓增生異常綜合征與其他骨髓增生性疾病者，即可診斷本病。鑒別診斷v(一)其他骨髓增生性疾病 v 真性紅細(xì)胞增多癥、慢性粒細(xì)胞白

9、血病及骨髓纖維化等骨髓增生性疾病，皆可伴有血小板增多。但真性紅細(xì)胞增多癥以紅細(xì)胞增多為突出表現(xiàn)。慢性粒細(xì)胞白血病以粒細(xì)胞系列為主，血中白細(xì)胞顯著增多，出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分明顯降低，染色體檢查可見到Ph染色體。骨髓纖維化的病人外周血中有幼紅、幼粒細(xì)胞，紅細(xì)胞大小不等及見到淚滴樣紅細(xì)胞增多，骨髓大多干抽，骨髓活檢有纖維化的表現(xiàn)。 鑒別診斷 (二二)繼發(fā)性血小板增多癥：血小板數(shù)量增多作為一種反應(yīng)可見于下述情況：繼發(fā)性血小板增多癥：血小板數(shù)量增多作為一種反應(yīng)可見于下述情況：v多種感染和炎癥（如結(jié)核病、骨髓炎、慢性肺炎、淋病性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)多種感染和炎癥（如結(jié)核病、骨髓炎、慢性肺炎、淋

10、病性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、肝硬變等）；濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、肝硬變等）；v急性失血或溶血；缺鐵性貧血；急性失血或溶血；缺鐵性貧血；v多種腫瘤（如霍奇金氏病、惡性淋巴瘤等）；多種腫瘤（如霍奇金氏病、惡性淋巴瘤等）；v外科手術(shù)（脾切除及其他手術(shù)）；外科手術(shù)（脾切除及其他手術(shù)）；v藥物藥物(長春新堿、腎上腺素等長春新堿、腎上腺素等)；v某些生理因素（如運動、分娩等）。某些生理因素（如運動、分娩等）。 此類血小板增多稱為此類血小板增多稱為“繼發(fā)性血小板增多癥繼發(fā)性血小板增多癥”，一般不引起癥狀。血，一般不引起癥狀。血小板數(shù)量常不超過小板數(shù)量常不超過100萬萬/mm3 ，且形態(tài)及功能正常。對無癥狀的

11、繼發(fā)性，且形態(tài)及功能正常。對無癥狀的繼發(fā)性增多的血小板無需特殊處理。當(dāng)原發(fā)病得到控制后，血小板數(shù)量會隨之增多的血小板無需特殊處理。當(dāng)原發(fā)病得到控制后，血小板數(shù)量會隨之降至正常水平。降至正常水平。 骨髓細(xì)胞培養(yǎng)，原發(fā)性血小板增多癥有自發(fā)性巨核細(xì)胞集落形成，可骨髓細(xì)胞培養(yǎng)，原發(fā)性血小板增多癥有自發(fā)性巨核細(xì)胞集落形成，可與繼發(fā)性區(qū)別。與繼發(fā)性區(qū)別。 治療治療v(一一)血小板單采術(shù)血小板單采術(shù) 可迅速減少血小板數(shù)量，常用于妊娠、手術(shù)前準(zhǔn)備以及骨髓抑制藥可迅速減少血小板數(shù)量，常用于妊娠、手術(shù)前準(zhǔn)備以及骨髓抑制藥不能奏效時。每次循環(huán)血量約為患者的不能奏效時。每次循環(huán)血量約為患者的1.5倍血容量，連續(xù)倍血容

12、量，連續(xù)3天，每天，每天一次。目前采用化學(xué)藥物或放射性核素，控制巨核細(xì)胞系的過度天一次。目前采用化學(xué)藥物或放射性核素，控制巨核細(xì)胞系的過度增殖，使血小板降至正常或接近正常水平，防止出血和血栓形成。增殖，使血小板降至正?；蚪咏Ｋ?，防止出血和血栓形成。脾切除會使病情惡化，故屬禁忌。常用藥物是馬利蘭（白消安、白脾切除會使病情惡化，故屬禁忌。常用藥物是馬利蘭（白消安、白血福恩）或羥基脲，治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進行。放射性核素血福恩）或羥基脲，治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進行。放射性核素32P治治療對本病有效，可獲得一定期限的緩解，復(fù)發(fā)時可再用。采用血細(xì)療對本病有效，可獲得一定期限的緩解，復(fù)發(fā)時可再用。采用血細(xì)

13、胞分離器將過多的血小板自血液中分離清除出去，可作為一種臨時胞分離器將過多的血小板自血液中分離清除出去，可作為一種臨時應(yīng)急措施，用于某些緊急情況（如急癥手術(shù)時）?？寡“寰奂帒?yīng)急措施，用于某些緊急情況（如急癥手術(shù)時）。抗血小板聚集藥物如阿斯匹林、潘生丁等可預(yù)防血栓形成。當(dāng)發(fā)生血栓時，可用肝物如阿斯匹林、潘生丁等可預(yù)防血栓形成。當(dāng)發(fā)生血栓時，可用肝素或其他抗凝藥物治療。素或其他抗凝藥物治療。 v(二)骨髓抑制藥v 年輕無血栓及出血者，不一定需用骨髓抑制藥。血小板大于1000109/L，有反復(fù)血栓及出血的老年患者應(yīng)積極治療。羥基脲每日15mg/kg，可長期間歇用藥。白消安、32P效果佳，但有引起繼發(fā)性白血病的危險，現(xiàn)已少用。羥基脲不良反應(yīng)v1.造血系統(tǒng)：較常見的有白細(xì)胞減少、貧血或紅細(xì)胞形態(tài)異常，少見的有血小板減少。白細(xì)胞減少通常在治療開始后約10天發(fā)生，少數(shù)可合并感染；紅細(xì)胞可出現(xiàn)巨幼紅樣變，形態(tài)類似惡性貧血，但其發(fā)生與維生素B12或葉酸缺乏無關(guān)。v2.消化系統(tǒng)：較常見的有食欲減退、惡心、嘔吐，少見的有便秘，一般用藥后612h可出現(xiàn)。長期服用本藥可發(fā)生口腔黏膜炎、口腔潰瘍等。v3.神經(jīng)系統(tǒng)：偶見頭痛、頭暈、嗜睡、幻覺、驚厥等表現(xiàn)。v4.其他：