壓力性損傷與失禁相關(guān)性皮炎

1、關(guān)于壓力性損傷與失禁相關(guān)性皮炎現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共48頁壓力性損傷分期： 1期（stage 1） n可逆的，做好評估，制定有效的防護(hù)措施n防止受壓，促進(jìn)血運，合理使用護(hù)理產(chǎn)品：透明貼、水膠體敷料，泡沫敷料。n治療目的：減少受壓和摩擦、防水、保護(hù)皮膚、止痛。n選用半透明敷料3-7天換藥或敷料脫落及時更換?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共48頁壓力性損傷分期： 2 期（stage 2） n表皮和部分真皮缺損。 n淺表開放潰瘍，周圍無壞死組織的潰瘍，有時甚至較 干燥。n一個完整的或破裂的血清學(xué)水皰n粉紅色傷口床（創(chuàng)面）n無腐肉n與失禁相關(guān)性皮炎、 或表皮脫落等相鑒別?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共48頁壓力性損傷分

2、期： 2期（stage 2） n小水泡（直徑5mm）:減少摩擦，預(yù)防感染，可任其自行吸收。選用水膠體、泡沫敷料。n大水泡（直徑 5 mm）：消毒抽水透明貼、水膠體、泡沫敷料。n真皮層破損：生理鹽水清洗待干水膠體、泡沫、藻酸鹽敷料?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共48頁壓力性損傷分期： 3 期（stage 3） n全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪，骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露或不可探及。 n傷口床有壞死組織或腐肉、潛行或竇道。n深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，例如：鼻、耳、枕部、足踝等可能表現(xiàn)為表淺潰瘍；而富含脂肪的部位：例如臀部，即使是3期壓力性損傷，潰瘍也可能已經(jīng)侵犯了深部的組織。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，

3、共48頁壓力性損傷分期： 4 期（stage 4） n全層皮膚組織缺損，骨骼、肌腱或肌肉外露，顯露或探及外露的骨骼或肌腱。n 傷口床可覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道。 n此期也可深及肌肉和/或筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊，嚴(yán)重時可導(dǎo)致骨髓炎。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共48頁壓力性損傷分期： 深部組織損傷（Suspicious Deep Tissue InjurySDTI） n局部皮膚完整，可能出現(xiàn)顏色如紫色、褐紅色，充血水皰或瘀傷。n受損區(qū)域軟組織可有疼痛、硬結(jié)、滲出、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共48頁壓力性損傷分期：深部組織損傷（Suspicious Deep Tissue I

4、njury，SDTI） n及時去除病因（壓力和剪切力）n做好評估，制定有效的防護(hù)措施n及時、有效的全面宣教n防止受壓，預(yù)防加重?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共48頁壓力性損傷分期：不可分期（unstageable） n缺損涉及組織全層，潰瘍被腐肉（包括黃色、黃褐色、 灰色、綠色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。 n無法確定實際缺損深度，徹底清除壞死組織和/或焦痂，可確定深度和分期。清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時可出現(xiàn)溢膿、惡臭。 n注意：踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或波動），相當(dāng)于機體自然的（或生物的）屏障，不應(yīng)去除。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共48頁n傷

5、口的評估鼓勵患者參與現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共48頁3期、4期、不可分期壓瘡的治療方案TIME原則原則護(hù)場理論護(hù)場理論用于相對“復(fù)雜” 創(chuàng)面的處理?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共48頁TIME原則nT軟組織的處理（清創(chuàng)）nI-控制感染和炎癥nM-濕潤平衡nE-傷口邊緣現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共48頁TIME原則T軟組織的處理（清創(chuàng)）n傷口清創(chuàng)是最基本的處理原則n評估-失活組織和傷口特性n引流壞死滲出物，保證創(chuàng)面清潔方法：方法：外科清創(chuàng)和銳器（刀片刮除）保守外科清創(chuàng)自溶清創(chuàng)使用水合和保濕敷料機械清創(chuàng)加壓沖洗化學(xué)性清創(chuàng)含碘產(chǎn)品生物學(xué)清創(chuàng)酶使用酶劑促進(jìn)壞死組織、纖維組織溶解現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共48頁TIME

6、原則I-控制感染和炎癥n感染嚴(yán)重膿液較多時：含碘敷料和利凡諾紗條引流n中度至輕度感染時選擇銀離子敷料。n傷口難愈合時達(dá)4周以上？ -傷口生物膜存在n傷口細(xì)菌生物膜MARSA（0.01純次氯酸）n必要時全身抗感染治療n傳統(tǒng)的防腐劑（如雙氧水、EUSOL）因有細(xì)胞毒性作用不推薦使用n局部甲硝唑凝膠用于治療真菌感染的傷口n莫匹羅星，特殊的局部抗菌藥，沒有全身刺激?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共48頁TIME原則M-濕潤平衡n保持傷口恒定的溫濕度利于傷口愈合n傷口濕性愈合=適度濕潤的環(huán)境+密閉的環(huán)境n過多滲出液會干擾重要細(xì)胞介質(zhì)（如生長因子的正?；顒樱┈F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共48頁TIME原則M-濕潤平衡n

7、滲液管理選擇合適的敷料，促進(jìn)傷口的濕潤平衡少量：少量：泡沫敷料、滲液吸收貼大量滲液傷口：大量滲液傷口：1.造口袋收集滲液2.NPWT:負(fù)壓引流現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共48頁TIME原則M-濕潤平衡n潛行傷口：徹底清創(chuàng)選擇合適的敷料：藻酸鹽、藻酸鹽銀離子+泡沫敷料（棉墊）外科治療：皮瓣移植現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共48頁TIME原則E-傷口邊緣n傷口干燥時，傷口邊緣的上皮化和在修復(fù)就會遲緩，傷口邊緣就會出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂n肉芽過度生長也會影響上皮化，需去除誘發(fā)因素（最常見的是菌群失調(diào)和創(chuàng)傷）n變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失調(diào)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共48頁IAD的定義與分級失禁相關(guān)性皮炎IAD（in

8、continence-associated dermatitis） n暴露于尿液或糞便所造成的皮膚損傷，是一種發(fā)生在大小便失禁患者身上的接觸性刺激性皮炎，任何年齡階段均可發(fā)生，其影響的范圍不限于會陰部位。 n不僅會導(dǎo)致患者的不適，而且治療困難較大、費用較高。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共48頁IAD的定義與分級 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共48頁皮膚角質(zhì)層結(jié)構(gòu)模型n健康的皮膚pH值為4-6，調(diào)節(jié)皮膚上的常居菌；酸性PH值可確保角質(zhì)層結(jié)合和屏障功能達(dá)到最佳狀態(tài)。 n 正常皮膚毛細(xì)血管承受的壓力 2.14.4kPa現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共48頁PI的危險因素與病理生理 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共48頁P

9、I的危險因素與病理生理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共48頁PI的危險因素與病理生理n剪貼力由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性的相對移動所引起的，是由摩擦力和壓力相加而成，與體位有密貼關(guān)系?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共48頁PI的危險因素與病理生理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共48頁IAD的危險因素與病理生理 危險因素： 失禁 失禁頻繁發(fā)作 使用封閉性護(hù)理產(chǎn)品 皮膚狀況差 移動能力受限 認(rèn)知能力降低 個人衛(wèi)生無法自理 疼痛 體溫升高 藥物 營養(yǎng)狀況差 嚴(yán)重疾病 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共48頁IAD的危險因素與病理生理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁，共48頁壓力性損傷的風(fēng)險評估風(fēng)險評估工具1.當(dāng)使用風(fēng)險評估

10、工具時，認(rèn)識到其他的風(fēng)險因素，并使用臨床判斷。警告：評估患者的壓瘡風(fēng)險時，不可僅依賴風(fēng)險評估的工具。2.使用風(fēng)險評估工具時，選擇工具應(yīng)該適用該人群，是有效而可靠的。3.經(jīng)驗證“Braden”適用于綜合醫(yī)院及老年患者現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁，共48頁失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險評估現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁，共48頁失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險評估現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁，共48頁臨床鑒別IADIAD：尿液和/糞便的接觸造成皮膚的炎癥 “由表及里”的損傷 浸漬和摩擦是主要原因 通常發(fā)生在外陰、臀部、腹股溝和大腿內(nèi)側(cè) 淺表彌漫性損傷、邊界不清晰PI:PI: 局部皮膚及皮下組織缺血性損傷 “由里及表”的損傷 壓力和剪切力是主要的

11、原因 通常發(fā)生在骨隆突部位 會出現(xiàn)局部深層的損傷現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁，共48頁臨床鑒別現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁，共48頁PI的皮膚評估及評估工具 進(jìn)行皮膚及組織評估（1/4） 對于存在壓瘡風(fēng)險的患者，進(jìn)行全面的皮膚評估 入院后8小時內(nèi)盡快評估 作為每次風(fēng)險評估的組成部分 根據(jù)臨床條件和患者風(fēng)險程度，持續(xù)動態(tài)評估 患者出院前評估1.1 當(dāng)患者全身狀況惡化時，應(yīng)提高皮膚評估的頻率 1.2 記錄歷次全面皮膚評估的結(jié)果現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁，共48頁PI的皮膚評估及評估工具n進(jìn)行皮膚及組織評估（2/4） 經(jīng)確認(rèn)有壓瘡風(fēng)險的患者，檢查其皮膚有無紅斑 鑒別出紅斑的原因與范圍使用指壓法或壓床板法，來評估皮膚

12、是否可變白或不可變白指壓法將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒，移開手指后，評估皮膚變白情況 透明壓瘡板法使用一個透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓期間可見透明盤之下的皮膚有變白現(xiàn)象 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁，共48頁PI的皮膚評估及評估工具n進(jìn)行皮膚及組織評估（3/4） 每次皮膚評估時要納入如下要素：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織的一致性改變 對膚色較深的患者（并非能發(fā)現(xiàn)紅斑）進(jìn)行皮膚評估時， 要優(yōu)先評估：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織的一致性改變每次皮膚評估時都進(jìn)行局限性疼痛的評估現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁，共48頁PI的皮膚評估及評估工具n進(jìn)行皮膚及組織評估（4/4） 對于醫(yī)療器械之下及周圍的皮膚每

13、天至少檢查兩次， 查看組織有無壓力相關(guān)的損傷 對于易發(fā)生體液流動和/或表現(xiàn)出局限/全身水腫的患者， 在皮膚器械接觸區(qū)進(jìn)行更為頻繁的皮膚評估（每天二次以上）。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁，共48頁PI的皮膚評估及評估工具 1.使用有效而可靠的壓瘡評估量表來評估愈合過程。壓瘡愈合量表（PUSH）2.利用臨床判斷來評估愈合跡象，如滲出量減少，傷口面積縮小，創(chuàng)面組織好轉(zhuǎn)。 3.考慮使用初始的和隨后的一系列照片來監(jiān)測壓瘡隨時間推移的愈合過程。 照片不可替代床旁評估，但可用作實用的記錄方式。若使用這種方法，應(yīng)對照相技術(shù)和設(shè)備做標(biāo)準(zhǔn)化處理，以確保準(zhǔn)確記錄壓瘡狀況，并可對不同時間的照片做出比較。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三

14、十七頁，共48頁IAD的皮膚評估與評估工具皮膚評估 評估時間：評估時間：所有大、小便失禁的患者應(yīng)每天至少進(jìn)行一次皮膚評估， 或可根據(jù)失禁的發(fā)生頻率及患者的IAD危險因素進(jìn)行調(diào)整 評估部位：評估部位：會陰、生殖器周圍、臀部、臀部皺褶、大腿、下背、下 腹和皮膚褶皺（腹股溝、大腹部血管翳下方等） 評估內(nèi)容：評估內(nèi)容：主要評估皮膚有無顏色、溫度、硬度改變，有無浸漬、 紅斑、水皰、丘疹、膿皰、潰爛、剝脫、真菌或細(xì)菌性皮膚感染的跡 象，有無燒灼、疼痛、瘙癢或刺痛感 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁，共48頁IAD的皮膚評估與評估工具IADIAD評估工具評估工具 1.IAD干預(yù)工具：區(qū)分出輕度、中度、重度IAD以及合

15、并真菌感染，同時也給出 了不同程度IAD的護(hù)理措施。 2.直腸周圍皮膚評估工具：評估IAD的嚴(yán)重程度。 3.失禁相關(guān)性皮炎皮膚狀況評估表：依據(jù)皮膚破損范圍、皮膚發(fā)紅等級以及糜爛深度進(jìn)行嚴(yán)重等級評估，總分越高表示IAD越嚴(yán)重。 4.失禁相關(guān)性皮炎皮膚損傷評估量表：2014年修訂，共14個條目，評估IAD易發(fā)生的14個區(qū)域。其嚴(yán)重程度采用Likert5級評分法，總分056分，分值越 高，表明局部皮膚損傷越嚴(yán)重。識別、評估IAD嚴(yán)重性，有效、可靠的評估工具。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁，共48頁PI的預(yù)防及處理 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁，共48頁PI的預(yù)防及處理 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁，共48頁IAD的預(yù)防及

16、處理 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十二頁，共48頁IAD的預(yù)防及處理 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十三頁，共48頁IAD的預(yù)防及處理結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案（1） 清潔 及時清洗！1.力度溫和，盡量減少摩擦，避免摩擦、用力擦洗皮膚；避免普通（堿性）肥皂；2.選擇溫和的pH值接近正常皮膚的免沖洗皮膚清洗液或含有清洗液的濕巾（專門設(shè)計用于失禁護(hù)理）； 3.可能的話使用一塊柔軟的一次性的無紡布； 4.清洗之后若有必要則用溫和的方式使皮膚變干 5.清洗頻率：失禁時清洗皮膚的理想頻率尚未確定，應(yīng)依據(jù)失禁的 程度而定,建議至少每日一次或每次大便失禁之后清洗皮膚。有研究發(fā)現(xiàn)對IAD患者實施每6個小時1次的皮膚清洗和保護(hù)的效果優(yōu)于12小時1次。保持皮膚干燥、保持通風(fēng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十四頁，共48頁IAD的預(yù)防及處理 結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案（2） 保護(hù) 方法方法：清洗之后，可用皮膚保護(hù)劑涂抹皮膚以達(dá)到預(yù)防和治療IAD的效果。若出現(xiàn)IAD，皮膚保護(hù)劑的使用可在角質(zhì)層與潮濕或刺激物之間形成保護(hù)層，還能加快皮膚修復(fù)。頻率：頻率：關(guān)于使用保護(hù)劑涂抹皮膚的頻率，國內(nèi)有研究顯示 每8小時1次與每12小時一次效果無差別。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十五頁，共48頁IAD的預(yù)防及處理理想的預(yù)防和處理IA