PICC 導(dǎo)管異位

1、報(bào)告小標(biāo)題競聘崗位：aaa競聘人：bbbPICCPICC導(dǎo)管異位的導(dǎo)管異位的 預(yù)防及處理技巧預(yù)防及處理技巧 研討內(nèi)容研討內(nèi)容PICC導(dǎo)管異位的定義導(dǎo)管異位的定義1PICC 導(dǎo)管導(dǎo)管異位的影像學(xué)表現(xiàn)異位的影像學(xué)表現(xiàn)2 導(dǎo)管導(dǎo)管異位原因分析異位原因分析34 4 導(dǎo)管導(dǎo)管異位預(yù)防及處理異位預(yù)防及處理4 定定 義義導(dǎo)管異位：導(dǎo)管末端位于導(dǎo)管異位：導(dǎo)管末端位于上腔靜脈以外上腔靜脈以外的任的任何部位。何部位。導(dǎo)管異位導(dǎo)管異位-可引起其他并發(fā)癥的發(fā)生，若異可引起其他并發(fā)癥的發(fā)生，若異位無法糾正，常被迫拔管導(dǎo)致治療中斷。位無法糾正，常被迫拔管導(dǎo)致治療中斷。是置管過程中發(fā)生率較高的并是置管過程中發(fā)生率較高的并發(fā)

2、癥發(fā)癥 ，其發(fā)生率為，其發(fā)生率為 10% 10%60%60% 最最 佳佳 位位 置置PICCPICC尖端應(yīng)在尖端應(yīng)在SVCSVC的下的下1/31/3處，臨近處，臨近SVCSVC與右心房的連接處為與右心房的連接處為最佳。最佳。為什么？為什么？ SVCSVC接受來自身體左右側(cè)的血液，溶液得到的充分稀釋。接受來自身體左右側(cè)的血液，溶液得到的充分稀釋。 導(dǎo)管尖端可以自由漂浮，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管尖端可以自由漂浮，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。 是指穿刺成功后，是指穿刺成功后，X X檢查檢查PICCPICC頭端在頭端在SVCSVC以外的位置以外的位置穿刺成功穿刺成功, ,首次首次X X線檢查導(dǎo)管線檢查導(dǎo)管頭端

3、在頭端在SVC;SVC;但是在留管期間但是在留管期間導(dǎo)管頭端移行至導(dǎo)管頭端移行至SVCSVC以外位置以外位置原發(fā)異位原發(fā)異位繼發(fā)異位繼發(fā)異位類類 型型導(dǎo)管異位的導(dǎo)管異位的X X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)：走形異常：走形異常：PICCPICC管未經(jīng)正常的路徑走行管未經(jīng)正常的路徑走行位點(diǎn)異常：位點(diǎn)異常：PICCPICC導(dǎo)管雖按正常的路徑走行，但是其末端導(dǎo)管雖按正常的路徑走行，但是其末端未能置于正常區(qū)域內(nèi)。未能置于正常區(qū)域內(nèi)。 可發(fā)生在頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈、鎖骨下靜脈（返折）、可發(fā)生在頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈、鎖骨下靜脈（返折）、腋靜脈（返折）、胸廓內(nèi)靜脈、胸外側(cè)靜脈腋靜脈（返折）、胸廓內(nèi)靜脈、胸外側(cè)靜脈 、奇靜脈、奇

4、靜脈、右心房或右心室等部位右心房或右心室等部位 異位的臨床表現(xiàn)異位的臨床表現(xiàn)原因原因：血管解剖原因；病人體位；血管形態(tài)的改：血管解剖原因；病人體位；血管形態(tài)的改變；頸部阻斷不準(zhǔn)確；測量不準(zhǔn)確；發(fā)育異常變；頸部阻斷不準(zhǔn)確；測量不準(zhǔn)確；發(fā)育異常-送管困難送管困難 阻力回彈阻力回彈無法抽到回血無法抽到回血 回血不暢回血不暢 自動回血自動回血耳朵聽到水泡聲耳朵聽到水泡聲導(dǎo)管位置的重要性導(dǎo)管位置的重要性血栓的風(fēng)險(xiǎn)血栓的風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)膜損傷風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)膜損傷風(fēng)險(xiǎn)纖維蛋白鞘風(fēng)險(xiǎn)纖維蛋白鞘風(fēng)險(xiǎn)堵管的風(fēng)險(xiǎn)堵管的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管異位的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管異位的風(fēng)險(xiǎn)心律失常的風(fēng)險(xiǎn)心律失常的風(fēng)險(xiǎn)三尖瓣損傷的風(fēng)險(xiǎn)三尖瓣損傷的風(fēng)險(xiǎn)心房血栓的風(fēng)險(xiǎn)心房血栓的

5、風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管過短導(dǎo)管過短導(dǎo)管過長導(dǎo)管過長PICCPICC尖端異位影響尖端異位影響 導(dǎo)管過長，其頭端異位進(jìn)入心臟，導(dǎo)管過長，其頭端異位進(jìn)入心臟，可能引起心律失常，嚴(yán)重者可能可能引起心律失常，嚴(yán)重者可能引起心臟穿孔，導(dǎo)致患者死亡引起心臟穿孔，導(dǎo)致患者死亡 PICCPICC末端異位于腋靜脈、鎖骨下末端異位于腋靜脈、鎖骨下靜脈等，靜脈等，5050確診有靜脈血栓確診有靜脈血栓在調(diào)整導(dǎo)管位置時，增加導(dǎo)管污在調(diào)整導(dǎo)管位置時，增加導(dǎo)管污染的機(jī)會，可能引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性染的機(jī)會，可能引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染、機(jī)械性靜脈炎、滲血及血感染、機(jī)械性靜脈炎、滲血及血栓形成、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滲漏等栓形成、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生

6、率并發(fā)癥的發(fā)生率 PICCPICC位置正確與否位置正確與否對患者的治療及安對患者的治療及安全起著重要作用全起著重要作用 PICCPICC導(dǎo)管置入后的定位標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管置入后的定位標(biāo)準(zhǔn)1. 1. X X線攝片線攝片-定位是定位是PICCPICC置管后頭端定位的金標(biāo)準(zhǔn)。置管后頭端定位的金標(biāo)準(zhǔn)。2.2.心房內(nèi)心電圖導(dǎo)引定位心房內(nèi)心電圖導(dǎo)引定位 -是是 PICC PICC導(dǎo)管頭端定位新的準(zhǔn)確導(dǎo)管頭端定位新的準(zhǔn)確實(shí)時標(biāo)準(zhǔn)方法。實(shí)時標(biāo)準(zhǔn)方法。3.3.其他定位法其他定位法 X X線透視、多普勒超聲檢查、線透視、多普勒超聲檢查、X X線斷層攝影（線斷層攝影（CTCT）、核磁共振檢查）、核磁共振檢查(MRI)(MRI

7、)、靜脈造影、數(shù)字減影血管造影、靜脈造影、數(shù)字減影血管造影術(shù)（術(shù)（DSADSA）等技術(shù)均可進(jìn)行）等技術(shù)均可進(jìn)行 PICC PICC 導(dǎo)管定位。導(dǎo)管定位。心房內(nèi)心電導(dǎo)引技術(shù)心房內(nèi)心電導(dǎo)引技術(shù) 借通用心電連接器借通用心電連接器 ，與心電監(jiān)護(hù)儀相連接，通過觀察，與心電監(jiān)護(hù)儀相連接，通過觀察右心房內(nèi)右心房內(nèi) P P 波的變化，能準(zhǔn)確即時地調(diào)整和定位導(dǎo)管頭端。波的變化，能準(zhǔn)確即時地調(diào)整和定位導(dǎo)管頭端。當(dāng)心電監(jiān)護(hù)儀上顯示當(dāng)心電監(jiān)護(hù)儀上顯示P P波明顯抬高，提示導(dǎo)管頭端進(jìn)入或在右波明顯抬高，提示導(dǎo)管頭端進(jìn)入或在右心房前心房前 ，后退導(dǎo)管直至，后退導(dǎo)管直至 P P 波正常后，提示導(dǎo)管到達(dá)上腔靜波正常后，提示導(dǎo)

8、管到達(dá)上腔靜脈，再后退脈，再后退 2 23 cm 3 cm 即為導(dǎo)管最佳的定位位置。即為導(dǎo)管最佳的定位位置。Cavoatrial Junction-CAJ上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)只有上腔靜脈與右心房的交界點(diǎn)稱為只有上腔靜脈與右心房的交界點(diǎn)稱為CAJCAJ 標(biāo)志著上腔靜脈的終點(diǎn)標(biāo)志著上腔靜脈的終點(diǎn)右心緣膨起的部分作為右心緣膨起的部分作為CAJ的標(biāo)志不可靠的標(biāo)志不可靠氣管隆突作為氣管隆突作為CAJ定位時的參考比較可靠定位時的參考比較可靠 導(dǎo)管頭端的理想位置導(dǎo)管頭端的理想位置SVC, Cavoartial Junction ，略低于氣管隆突，高于心影輪廓略低于

9、氣管隆突，高于心影輪廓?dú)夤苈⊥幌路綒夤苈⊥幌路?-1.5椎體椎體British Journal of Anaesthesia,96 (3): 33540 (2006) SVC SVC SVC的平均長度大約為的平均長度大約為6.51.1（4.1-9.1）cm 在身高、年齡、體重這幾個因素中，在身高、年齡、體重這幾個因素中，SVC的長的長度與身高有關(guān)，與年齡、體重的關(guān)系沒有統(tǒng)計(jì)度與身高有關(guān)，與年齡、體重的關(guān)系沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義學(xué)意義 SVC 越長，相對于胸椎來看，所有的替代標(biāo)記越長，相對于胸椎來看，所有的替代標(biāo)記物就越往下，如物就越往下，如CAJ，氣管隆突，右心緣，右，氣管隆突，右心緣，右側(cè)主支氣管側(cè)

10、主支氣管J Vasc Interv Radiol 2008; 19:359 365 正位胸片上的常用標(biāo)記正位胸片上的常用標(biāo)記(1) 1) 鎖骨鎖骨(2) (2) 肋骨肋骨(3) (3) 主動脈球主動脈球(4) (4) 右心房右心房(5) (5) 右心室右心室(6) (6) 左心室左心室(7) (7) 左心房左心房(8) (8) 隆突隆突(9) (9) 右主支氣管右主支氣管(10) (10) 左主支氣管左主支氣管(11) (11) 橫膈橫膈(12) 氣管氣管 (13) 肺肺 氣管隆突氣管隆突-做為標(biāo)記更方便做為標(biāo)記更方便 右側(cè)入路右側(cè)入路PICCPICC導(dǎo)管的頭端位置導(dǎo)管的頭端位置經(jīng)右側(cè)置入的經(jīng)

11、右側(cè)置入的PICCPICC導(dǎo)管，導(dǎo)管， 導(dǎo)管容易達(dá)到與上腔靜脈平行導(dǎo)管容易達(dá)到與上腔靜脈平行 左側(cè)入路左側(cè)入路PICCPICC導(dǎo)管的頭端位置導(dǎo)管的頭端位置經(jīng)左側(cè)置入的經(jīng)左側(cè)置入的PICCPICC導(dǎo)管，如果導(dǎo)管太短，頭端容易抵著導(dǎo)管，如果導(dǎo)管太短，頭端容易抵著SVCSVC的外側(cè)壁，的外側(cè)壁，所以，應(yīng)該留有足夠的長度所以，應(yīng)該留有足夠的長度 PICC PICC導(dǎo)管頭端位置異常導(dǎo)管頭端位置異常左側(cè)置入的左側(cè)置入的PICC,PICC,導(dǎo)管頭端異位，進(jìn)入同側(cè)的頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管頭端異位，進(jìn)入同側(cè)的頸內(nèi)靜脈PICC導(dǎo)管頭端位置異常導(dǎo)管頭端位置異常左側(cè)置入的左側(cè)置入的PICCPICC導(dǎo)管，頭端進(jìn)入對側(cè)的鎖骨下靜脈

12、導(dǎo)管，頭端進(jìn)入對側(cè)的鎖骨下靜脈 PICC PICC導(dǎo)管頭端位置異常導(dǎo)管頭端位置異常PICCPICC導(dǎo)管頭端進(jìn)入內(nèi)乳靜脈導(dǎo)管頭端進(jìn)入內(nèi)乳靜脈 PICC PICC導(dǎo)管頭端位置異常導(dǎo)管頭端位置異常PICCPICC導(dǎo)管頭端進(jìn)入奇靜脈導(dǎo)管頭端進(jìn)入奇靜脈腰升靜脈 奇靜脈奇靜脈 半奇靜脈 奇靜脈異位：奇靜脈異位：起于右腰起于右腰升靜脈，沿食管的后方、胸升靜脈，沿食管的后方、胸主動脈的右側(cè)上行，至主動脈的右側(cè)上行，至第第4 4胸胸椎體高度椎體高度，向前勾繞右肺根，向前勾繞右肺根上方，注入上腔靜脈。奇靜上方，注入上腔靜脈。奇靜脈是溝通上、下腔靜脈系的脈是溝通上、下腔靜脈系的重要途徑之一。重要途徑之一。 左側(cè)永存

13、上腔靜脈畸形左側(cè)永存上腔靜脈畸形 左側(cè)永存上腔靜脈畸形左側(cè)永存上腔靜脈畸形 雙側(cè)上腔靜脈畸形雙側(cè)上腔靜脈畸形左側(cè)入路左側(cè)入路PICC 置入置入雙側(cè)上腔靜脈畸形雙側(cè)上腔靜脈畸形PICC位于左上腔靜脈位于左上腔靜脈與血管有關(guān)與血管有關(guān)與穿刺部位有關(guān)與穿刺部位有關(guān)與患者有關(guān)與患者有關(guān) 與操作者有關(guān)與操作者有關(guān) 導(dǎo)管尖端異位的原因分析導(dǎo)管尖端異位的原因分析 與血管有關(guān)與血管有關(guān) 血管選擇血管選擇 選擇不同的血管，導(dǎo)管異位率不同選擇不同的血管，導(dǎo)管異位率不同 血管解剖變異或畸形血管解剖變異或畸形 頭靜脈頭靜脈正中靜脈正中靜脈貴要靜脈貴要靜脈 與穿刺部位有關(guān)與穿刺部位有關(guān) 導(dǎo)管異位率：導(dǎo)管異位率：肘部上臂

14、肘部上臂 與患者有關(guān)與患者有關(guān) 患者體位患者體位 仰臥位時病人上肢與軀干仰臥位時病人上肢與軀干未成未成 患者生理因素患者生理因素 血管不清楚、血管不清楚、 塌陷干癟、塌陷干癟、 硬化、管腔狹窄、畸形硬化、管腔狹窄、畸形 患者心理因素患者心理因素 恐懼、焦慮恐懼、焦慮 與操作者有關(guān)與操作者有關(guān) 血管解剖知識血管解剖知識 外測量誤差（外測量誤差（ 體外測量的長度永遠(yuǎn)不可能與體外測量的長度永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致體內(nèi)的靜脈解剖完全一致 ） 置管經(jīng)驗(yàn)置管經(jīng)驗(yàn) 預(yù)防措施預(yù)防措施患者患者 血管血管 操作者操作者 血管選擇血管選擇 末選末選頭靜脈頭靜脈 首選首選貴要靜脈貴要靜脈 次選次選肘正中靜脈

15、肘正中靜脈 患者患者 健康教育健康教育 交待注意事項(xiàng)交待注意事項(xiàng) -以消除患者的焦慮和恐懼，獲得患者的積極配合以消除患者的焦慮和恐懼，獲得患者的積極配合 利于置管的順利進(jìn)行利于置管的順利進(jìn)行. . 操作者操作者 專業(yè)化專業(yè)化 ( (理論基礎(chǔ)理論基礎(chǔ)+ +臨床置管經(jīng)驗(yàn)臨床置管經(jīng)驗(yàn) ) ) PICCPICC資質(zhì)認(rèn)證合格證書資質(zhì)認(rèn)證合格證書 返回 PICC PICC 導(dǎo)管異位的預(yù)防導(dǎo)管異位的預(yù)防 基礎(chǔ)預(yù)防基礎(chǔ)預(yù)防 1.1.操作前做好溝通，消除患者的緊張情緒并取合適的體位。操作前做好溝通，消除患者的緊張情緒并取合適的體位。2.2.首選貴要靜脈置管，盡可能選擇右上肢置管，除非右上肢首選貴要靜脈置管，盡可

16、能選擇右上肢置管，除非右上肢存在血管畸形、疤痕或狹窄，或有手術(shù)、外傷或放療史存在血管畸形、疤痕或狹窄，或有手術(shù)、外傷或放療史 ，有靜脈置管史等。有靜脈置管史等。3.3.導(dǎo)管置入時，動作必須輕柔、勻速、緩導(dǎo)管置入時，動作必須輕柔、勻速、緩 慢慢 ，遇阻力時切，遇阻力時切勿強(qiáng)行送管，可適當(dāng)退管后，調(diào)整導(dǎo)管角度及上臂位置后再勿強(qiáng)行送管，可適當(dāng)退管后，調(diào)整導(dǎo)管角度及上臂位置后再送管。送管。 導(dǎo)管誤入頭臂靜脈、右心房或右心室的預(yù)防導(dǎo)管誤入頭臂靜脈、右心房或右心室的預(yù)防準(zhǔn)確地進(jìn)行導(dǎo)管預(yù)置長度的體表外測量是預(yù)防導(dǎo)管誤入頭準(zhǔn)確地進(jìn)行導(dǎo)管預(yù)置長度的體表外測量是預(yù)防導(dǎo)管誤入頭臂靜脈、右心房或右心室的有效措施臂靜脈

17、、右心房或右心室的有效措施 。 主要測量方法：主要測量方法： 1.L1.L測量法測量法 2.2.一字法一字法了解了解PICCPICC測量原理測量原理走行靜脈的解剖走行靜脈的解剖起點(diǎn)起點(diǎn)：鎖骨下靜鎖骨下靜脈與頭臂干匯合脈與頭臂干匯合點(diǎn)何方點(diǎn)何方頭臂靜脈長度頭臂靜脈長度：右右2-3cm2-3cm，左，左4-6cm4-6cm 上腔靜脈長度上腔靜脈長度：4-7cm4-7cm 導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的預(yù)防導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的預(yù)防 偏頭法偏頭法 當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)肩部后，當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)肩部后，助手協(xié)助患者將下頜靠近助手協(xié)助患者將下頜靠近穿刺側(cè)肩部，防止導(dǎo)管進(jìn)穿刺側(cè)肩部，防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，繼續(xù)送管至入頸內(nèi)靜脈，繼續(xù)

18、送管至測量長度。測量長度。導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的預(yù)防導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的預(yù)防 指壓式頸內(nèi)靜脈阻斷法指壓式頸內(nèi)靜脈阻斷法: :（簡稱指壓法（簡稱指壓法 ），即當(dāng)導(dǎo)送至），即當(dāng)導(dǎo)送至 25253030cmcm（到達(dá)鎖骨下靜脈中段）（到達(dá)鎖骨下靜脈中段）時時 ，助手在同側(cè)鎖骨上窩靠近胸，助手在同側(cè)鎖骨上窩靠近胸鎖關(guān)節(jié)處，以指并攏向內(nèi)下方用鎖關(guān)節(jié)處，以指并攏向內(nèi)下方用力按壓頸內(nèi)靜脈，防止導(dǎo)管進(jìn)入力按壓頸內(nèi)靜脈，防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。頸內(nèi)靜脈。 指壓法可使頸內(nèi)靜脈受壓變癟指壓法可使頸內(nèi)靜脈受壓變癟 ，能防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。能防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的預(yù)防導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的預(yù)防 超聲探頭按壓阻斷

19、法：超聲探頭按壓阻斷法：原理與指壓阻斷法一致原理與指壓阻斷法一致通過改變穿通過改變穿刺側(cè)上肢角刺側(cè)上肢角度度 ，明顯，明顯降低腋靜脈降低腋靜脈異位的發(fā)生異位的發(fā)生率率置管中采取當(dāng)導(dǎo)管置管中采取當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)腋靜脈時，頭端到達(dá)腋靜脈時，協(xié)助患者將穿刺側(cè)協(xié)助患者將穿刺側(cè)上肢向頭部靠攏，上肢向頭部靠攏，與頭部形成與頭部形成 20 20 - -3030度，當(dāng)夾角度，當(dāng)夾角3030，腋靜脈略高，腋靜脈略高于鎖骨下靜脈于鎖骨下靜脈 ，并與頸內(nèi)靜脈形成并與頸內(nèi)靜脈形成很小的夾角很小的夾角導(dǎo)管不易進(jìn)導(dǎo)管不易進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，入頸內(nèi)靜脈，也不易發(fā)生也不易發(fā)生鎖骨下靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈返折腋靜脈返折選擇貴要靜脈穿

20、刺置管可以降低腋靜脈異位的發(fā)生率選擇貴要靜脈穿刺置管可以降低腋靜脈異位的發(fā)生率 腋靜脈異位（反折腋靜脈異位（反折 ）的預(yù)防）的預(yù)防 鎖骨下靜脈異位（反折）的預(yù)防鎖骨下靜脈異位（反折）的預(yù)防因此，置管前必須認(rèn)真評估因此，置管前必須認(rèn)真評估 避開以上高危因素。避開以上高危因素。 異位多表現(xiàn)為導(dǎo)異位多表現(xiàn)為導(dǎo)管在鎖骨下靜脈管在鎖骨下靜脈內(nèi)反折或遇到阻內(nèi)反折或遇到阻力不能繼續(xù)送管力不能繼續(xù)送管與血管畸形與血管畸形 、疤痕或、疤痕或狹窄狹窄 ，鎖骨外傷及鎖，鎖骨外傷及鎖骨上、下窩放療史，頸骨上、下窩放療史，頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管史等有關(guān)管史等有關(guān) PICCPICC導(dǎo)管異位的調(diào)整方法導(dǎo)管異位的調(diào)整方法1234確認(rèn)確認(rèn)PICCPICC導(dǎo)管導(dǎo)管位于上腔靜脈位于上腔靜脈后再撤除導(dǎo)絲，后再撤除導(dǎo)絲，增加了復(fù)位的增加了復(fù)位的成功率，不會成功率，不會增加導(dǎo)管滲漏增加導(dǎo)管滲漏 阻塞阻塞 、靜脈炎、靜脈炎的發(fā)生率的發(fā)生率 導(dǎo)管異位發(fā)導(dǎo)管異位發(fā)生后，應(yīng)根據(jù)生后，應(yīng)根據(jù)異位的情況及異位的情況及時采取科學(xué)的時采取科學(xué)的正位方法正位方法, ,禁禁止盲目的退管止盲目的退管與送管與送管異位處理在異位處理在置管后置管后 2 h 2 h 內(nèi)完成