重癥肌無力簡介PPT

1、重癥肌無力重癥肌無力Diseases of Neuromuscular Junctionmyasthenia gravisMG概概 述述r 神經神經-肌肉接頭處肌肉接頭處 (Neuromuscular junction) 定位定位 發(fā)生傳遞障礙的發(fā)生傳遞障礙的 (transmission disfunction) 獲得性獲得性 (acquired) 自身免疫病自身免疫病 (Autoimmune disease) 定性定性神經肌肉接頭神經肌肉接頭概概 述述流行病學流行病學正常正常MG病因病因&發(fā)病機制發(fā)病機制正常正常MG抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥病因&發(fā)病機制1. 首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀

2、 眼外肌無力眼外肌無力上瞼下垂上瞼下垂(ptosis)斜視斜視&復視復視(diplopia)眼球運動受限眼球運動受限瞳孔括約肌不受累瞳孔括約肌不受累MG典型臨床特點典型臨床特點: 肌無力呈斑片狀分布肌無力呈斑片狀分布臨床表現皺紋減少皺紋減少, 表情困難表情困難, 閉眼閉眼&示齒無力示齒無力連續(xù)咀嚼困難連續(xù)咀嚼困難, 進食經常中斷進食經常中斷轉頸、抬頭困難轉頸、抬頭困難2. 臨床特征臨床特征90%的病例眼外肌麻痹的病例眼外肌麻痹面肌受累面肌受累咀嚼肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累延髓肌受累頸肌受累頸肌受累飲水嗆飲水嗆, 吞咽困難吞咽困難, 聲音嘶啞聲音嘶啞&鼻音鼻音臨床表現臨床

3、表現4肢體無力肢體無力, 上肢重于下肢上肢重于下肢, 近端重于遠端近端重于遠端4呼吸肌、膈肌受累呼吸肌、膈肌受累, 出現咳嗽無力、呼吸困難出現咳嗽無力、呼吸困難4偶有心肌受累，可突然死亡偶有心肌受累，可突然死亡4呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可導致死亡繼發(fā)吸入性肺炎可導致死亡嚴重時出現嚴重時出現 平滑肌平滑肌&膀胱括約肌一般不受累膀胱括約肌一般不受累臨床表現臨床表現奎寧奎寧, 奎尼丁奎尼丁, 普魯卡因酰胺普魯卡因酰胺, 青霉胺青霉胺, 心得心得安安, 苯妥英苯妥英, 鋰鹽鋰鹽, 四環(huán)素四環(huán)素&氨基糖甙類抗生氨基糖甙類抗生素素可加重癥狀可加重癥狀感染感染妊娠妊娠月經

4、前常月經前常, 精神創(chuàng)傷精神創(chuàng)傷, 過度疲勞過度疲勞避免使用的藥物避免使用的藥物病情加重原因病情加重原因&誘因誘因臨床表現臨床表現臨床表現臨床表現4受累肌易疲勞受累肌易疲勞: 持續(xù)活動導致暫時性肌無力加重持續(xù)活動導致暫時性肌無力加重, 短期休息后好轉是短期休息后好轉是MG特征性表現特征性表現3. 臨床檢查臨床檢查疲勞試驗疲勞試驗: 持續(xù)向上凝視持續(xù)向上凝視2min, 上瞼下垂可加重上瞼下垂可加重, 短暫休息后短暫休息后肌力改善肌力改善4受累肌無力不符合任一神經受累肌無力不符合任一神經神經根神經根&中樞神中樞神 經系統(tǒng)病變分布經系統(tǒng)病變分布4進展性病例受累肌可輕度肌萎縮進展性病例

5、受累肌可輕度肌萎縮, 感覺正常感覺正常, 通常通常 無反射改變無反射改變 患者急驟發(fā)生延髓肌患者急驟發(fā)生延髓肌&呼吸肌嚴重無力呼吸肌嚴重無力, 以致不能維持換氣功能以致不能維持換氣功能, 稱為危象稱為危象. 是是MG常見的致死原因常見的致死原因 4. 危象危象肺部感染肺部感染&手術手術(胸腺切除術胸腺切除術)可誘發(fā)危象可誘發(fā)危象,情緒波動情緒波動&系統(tǒng)性疾病可加重癥狀系統(tǒng)性疾病可加重癥狀臨床表現臨床表現膽堿能危象膽堿能危象 (Cholinergic crisis)肌無力危象肌無力危象 (Myasthenic crisis)反拗危象反拗危象 (Irritabillitic

6、 crisis) 4. 危象危象臨床表現臨床表現. 可發(fā)現胸腺瘤可發(fā)現胸腺瘤. 40歲以上患者常見歲以上患者常見1. 胸部胸部X線線 & CT平掃平掃輔助檢查輔助檢查胸部胸部CT(縱隔窗縱隔窗)胸腺瘤胸腺瘤W 約約90%的全身型的全身型MG患者患者3Hz或或5Hz重復電刺激重復電刺激 出現衰減反應出現衰減反應(神經肌肉傳遞障礙神經肌肉傳遞障礙) 眼肌型陽性率低眼肌型陽性率低, 故正常不能排除診斷故正常不能排除診斷2. 電生理檢查電生理檢查低頻波幅遞減低頻波幅遞減(5HZ, 右面神經右面神經)輔助檢查3. AChR-Ab測定測定 85%90%的全身型的全身型, 50%60%單純單純 眼肌

7、型眼肌型MG患者患者AChR-Ab滴度增高滴度增高 但抗體水平可與臨床狀況不平行但抗體水平可與臨床狀況不平行輔助檢查輔助檢查 1. 診斷診斷 根據病變主要侵犯骨骼肌根據病變主要侵犯骨骼肌癥狀的波動性癥狀的波動性晨輕暮重特點晨輕暮重特點服用抗膽堿酯酶藥物有效等通?？纱_診服用抗膽堿酯酶藥物有效等通?？纱_診診斷診斷可疑病例可通過下述檢查確診可疑病例可通過下述檢查確診重復活動后受累肌肉重復活動后受累肌肉肌無力明顯加重肌無力明顯加重AChR-Ab滴度測定滴度測定 診斷診斷 AChR-Ab增高敏感性增高敏感性88%, 特異性特異性99%但正常不能排除診斷但正常不能排除診斷疲勞試驗疲勞試驗(Jolly試驗試

8、驗)診斷診斷疲勞試驗疲勞試驗(Jolly試驗試驗)+ 重復活動后受累肌肉重復活動后受累肌肉 肌無力明顯加重肌無力明顯加重診斷診斷 新斯的明新斯的明12mg肌注肌注, 20min 肌力改善約持續(xù)肌力改善約持續(xù)2h, 為為(+)新斯的明新斯的明(neostigmine)試驗試驗注射前注射前注射后注射后阿托品阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎肌注可拮抗流涎增多、腹瀉增多、腹瀉&惡心等毒蕈堿樣惡心等毒蕈堿樣反應反應抗膽堿酯酶藥物試驗抗膽堿酯酶藥物試驗診斷診斷 騰喜龍騰喜龍10mg+注射用水稀釋至注射用水稀釋至1ml, i.v注射注射 2mg, 如可耐受如可耐受30s內內i.v注射注射8mg 30s

9、內肌力改善內肌力改善, 持續(xù)約持續(xù)約5min為為(+)抗膽堿酯酶藥物試驗抗膽堿酯酶藥物試驗騰喜龍騰喜龍(tensilon)試驗試驗診斷診斷q 用低頻用低頻(5Hz)&高頻高頻(10Hz以上以上)重復刺激重復刺激 尺神經、腋神經尺神經、腋神經&面神經面神經q 如動作電位波幅遞減如動作電位波幅遞減10%以上為以上為(+), MG(+)率率 約約80%q 應停用抗膽堿酯酶藥應停用抗膽堿酯酶藥24h后檢查后檢查, 否則可假陰性否則可假陰性 神經重復電刺激檢查神經重復電刺激檢查診斷診斷(1) MG與與Lambert-Eaton肌無力綜合征鑒別要點肌無力綜合征鑒別要點MGLambert-E

10、aton綜合征綜合征病變性質及部位病變性質及部位自身免疫病自身免疫病, 突觸后膜突觸后膜AChR病病變導致變導致NMJ傳遞障礙傳遞障礙自身免疫病自身免疫病, 累及膽堿能突觸前膜電累及膽堿能突觸前膜電壓依賴性鈣通道壓依賴性鈣通道患者性別患者性別女性居多女性居多男性居多男性居多伴發(fā)疾病伴發(fā)疾病其他自身免疫病其他自身免疫病癌癥癌癥, 如肺癌如肺癌臨床特點臨床特點眼外肌、延髓肌受累眼外肌、延髓肌受累, 全身性骨全身性骨骼肌波動性肌無力骼肌波動性肌無力, 活動后活動后加重、休息后減輕加重、休息后減輕, 晨輕暮晨輕暮重重四肢肌無力為主四肢肌無力為主, 下肢癥狀重下肢癥狀重, 腦神腦神經支配肌不受累或輕經支

11、配肌不受累或輕疲勞試驗疲勞試驗(+)短暫用力后肌力增強、持續(xù)收縮后短暫用力后肌力增強、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現又呈病態(tài)疲勞是特征性表現Tensilon試驗試驗(+)可呈可呈(+), 但不明顯但不明顯低頻低頻高頻重復電刺激高頻重復電刺激波幅均降低波幅均降低, 低頻更明顯低頻更明顯低頻使波幅降低低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高高頻可使波幅增高血清血清AChR-Ab水平水平增高增高不增高不增高鑒別診斷鑒別診斷 明確的病史明確的病史 新斯的明新斯的明&騰喜龍也可改善癥狀騰喜龍也可改善癥狀(2) 肉毒桿菌肉毒桿菌&有機磷中毒有機磷中毒蛇咬傷引起蛇咬傷引起NMJ傳遞障礙傳遞障礙鑒

12、別診斷鑒別診斷(3) 其他肌無力其他肌無力r 肌萎縮側索硬化肌萎縮側索硬化r 進行性肌營養(yǎng)不良進行性肌營養(yǎng)不良r 延髓麻痹、甲亢延髓麻痹、甲亢&神經癥引起神經癥引起1. 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥溴吡斯的明溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)60mg, 4次次/d (根據癥狀確定個體化劑量根據癥狀確定個體化劑量)E 吞咽困難可餐前吞咽困難可餐前30min服藥服藥E 晨起無力可起床前服長效溴吡斯的明晨起無力可起床前服長效溴吡斯的明80mgE 少數患者可用新斯的明少數患者可用新斯的明12mg, 肌肉注射肌肉注射 可改善癥狀可改善癥狀, 不能影響病程不能影響病程治療治療

13、腹痛腹痛, 腹瀉腹瀉, 惡心惡心, 嘔吐嘔吐, 流涎流涎, 支氣管支氣管 分泌物增多分泌物增多, 流淚流淚, 瞳孔縮小瞳孔縮小&出汗等出汗等毒蕈堿樣副作用毒蕈堿樣副作用預先用阿托品預先用阿托品0.4mg可減輕腸管可減輕腸管蠕動過強蠕動過強&唾液過多唾液過多1. 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥治療治療v 抗膽堿酯酶藥反應較差抗膽堿酯酶藥反應較差, 已行胸腺切除患者適用已行胸腺切除患者適用v 用藥早期肌無力可能加劇用藥早期肌無力可能加劇, 應住院治療應住院治療, 劑量劑量& 療程個體化療程個體化Cushing綜合征綜合征, 高血壓高血壓, 糖尿病糖尿病, 胃潰瘍胃潰瘍,白內障白內

14、障, 骨質疏松骨質疏松, 戒斷綜合征等戒斷綜合征等 副作用副作用病因治療病因治療2. 皮質類固醇皮質類固醇治療治療大劑量潑尼松大劑量潑尼松(開始開始6080 mg/d) p.o, 癥狀好轉逐漸減至維持量癥狀好轉逐漸減至維持量(隔隔 日日515mg/d)隔日用藥可減輕副隔日用藥可減輕副作用作用, 1個月癥狀改個月癥狀改善善, 數月療效達高峰數月療效達高峰甲基潑尼松龍沖擊療法甲基潑尼松龍沖擊療法: 1g/d, 連用連用35d, 13個療程個療程用于反復發(fā)生危象用于反復發(fā)生危象&大劑量潑尼松不緩解大劑量潑尼松不緩解2. 皮質類固醇皮質類固醇治療治療硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azathioprine)

15、23mg/(kg.d), 自自1mg/(kg.d)開始開始4嚴重或進展型病例胸腺切除術后用抗膽堿嚴重或進展型病例胸腺切除術后用抗膽堿 酯酶藥改善不明顯可試用酯酶藥改善不明顯可試用4小劑量皮質類固醇療效不持續(xù)患者小劑量皮質類固醇療效不持續(xù)患者骨髓抑制骨髓抑制, 易感染易感染應定期檢查血象應定期檢查血象&肝、腎功能肝、腎功能, 白細胞白細胞3 109/L停用停用3.免疫抑制劑免疫抑制劑病因治療病因治療治療治療驍悉驍悉(mycophenolate mofetil)1g, p.o, 2次次/d, 通常遲至數月起效通常遲至數月起效選擇性抑制選擇性抑制T & B淋巴細胞增生淋巴細胞增生3.

16、免疫抑制劑免疫抑制劑 副作用輕微副作用輕微(腹瀉腹瀉, 惡心惡心, 腹痛腹痛, 發(fā)熱發(fā)熱, 白細胞減少白細胞減少&水腫等水腫等)治療治療療效持續(xù)數日療效持續(xù)數日&數月數月, 安全安全, 費用昂貴費用昂貴 暫時改善病情急驟惡化暫時改善病情急驟惡化&肌無力危象患者癥狀肌無力危象患者癥狀胸腺切除術前處理胸腺切除術前處理, 避免避免&改善術后呼吸危象改善術后呼吸危象4. 血漿置換血漿置換病因治療病因治療治療治療4劑量劑量0.4g/(kg.d), i.v 滴注滴注, 連用連用35d4用于各種類型危象用于各種類型危象, 較血漿置換簡單易行較血漿置換簡單易行4副作用副作用:

17、頭痛頭痛, 感冒樣癥狀感冒樣癥狀, 12d可緩解可緩解5. 免疫球蛋白免疫球蛋白病因治療病因治療治療治療60歲歲MG患者患者 全身型全身型MG(包括老年患者包括老年患者) 眼肌型合并胸腺瘤眼肌型合并胸腺瘤 眼肌型伴復視眼肌型伴復視 約約80%無胸腺瘤患者術后癥狀可緩解無胸腺瘤患者術后癥狀可緩解6. 胸腺切除胸腺切除病因治療病因治療 癥狀嚴重患者一般不宜癥狀嚴重患者一般不宜胸腺切除胸腺切除可改善可改善&緩解癥狀緩解癥狀, 療效常在數月或數年后顯現療效常在數月或數年后顯現治療治療4抗膽堿酯酶藥量不足引起抗膽堿酯酶藥量不足引起4肺感染或大手術肺感染或大手術(包括胸腺切除術包括胸腺切除術)后常

18、可發(fā)生后常可發(fā)生4呼吸肌無力、構音障礙或吞咽困難患者易吸入呼吸肌無力、構音障礙或吞咽困難患者易吸入 口腔分泌物導致危象口腔分泌物導致危象肌無力危象肌無力危象最常見（約最常見（約1%MG患者出現）患者出現）騰喜龍試驗可證實騰喜龍試驗可證實維持呼吸功能維持呼吸功能, 預防感染預防感染, 至患者從危象中恢復至患者從危象中恢復 7. 危象的處理危象的處理治治 療療 出現肌束震顫或毒蕈堿樣反應出現肌束震顫或毒蕈堿樣反應 可伴蒼白可伴蒼白, 多汗多汗, 惡心惡心, 嘔吐嘔吐, 流涎流涎, 腹絞痛腹絞痛 或瞳孔縮小或瞳孔縮小膽堿能危象膽堿能危象立即停用抗膽堿酯酶藥立即停用抗膽堿酯酶藥待藥物排出后重新調整劑量或改用其他療法待藥物排出后重新調整劑量或改用其他療法 7. 危象的處理危象的處理抗膽堿酯酶藥過量所致抗膽堿酯酶藥過量所致騰喜龍無效或加重騰喜龍無效或加重治治 療療. 騰喜龍試驗無反應騰喜龍試驗無反應反拗危象反拗危象停用抗膽堿酯酶藥停用抗膽堿酯酶藥, 輸液維持或改用其他療法輸液維持或改用其他療法