狂犬病病例分析

1、病史v 公元公元30003000前即有此病的記載。前即有此病的記載。流行病學(xué)（流行病學(xué)（Epidemiology）一、傳染源：一、傳染源：v病犬病犬 v病貓及病狼病貓及病狼v其他其他消毒消毒v對紫外線、日光敏感，對肥皂水敏感。對紫外線、日光敏感，對肥皂水敏感。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多在多在3 3個(gè)月內(nèi)發(fā)病。個(gè)月內(nèi)發(fā)病。病例分析病例分析v 患者張明揚(yáng)患者張明揚(yáng) 男男 學(xué)生學(xué)生 主因狗咬傷主因狗咬傷1 1周，周，煩躁、恐水煩躁、恐水1 1天入院。入院后患者間斷發(fā)作性天入院。入院后患者間斷發(fā)作性驚恐、恐水、恐風(fēng)，哭鬧，語言暗示后可好驚恐、恐水、恐風(fēng)，哭鬧，語言暗示后可好轉(zhuǎn)，發(fā)作期無恐水、恐風(fēng)。查體檢查不

2、配合。轉(zhuǎn)，發(fā)作期無恐水、恐風(fēng)。查體檢查不配合。初步診斷：狂犬??？初步診斷：狂犬??？化驗(yàn)結(jié)果化驗(yàn)結(jié)果 血液分析血液分析 WBC11.87WBC11.87109109，N76.8%N76.8%； 肝功能肝功能 ALT/AST82/159,TBIL69ummol/LALT/AST82/159,TBIL69ummol/L；病例分析病例分析v 入院后曾向患者家屬交代病情：癥狀不入院后曾向患者家屬交代病情：癥狀不典型，尚不能確診狂犬病。典型，尚不能確診狂犬病。病例分析病例分析v 患者家屬堅(jiān)持認(rèn)為：患者被狗咬傷，而患者家屬堅(jiān)持認(rèn)為：患者被狗咬傷，而且該狗發(fā)病已死，患者目前癥狀支持狂犬病，且該狗發(fā)病已死，患者

3、目前癥狀支持狂犬病，狂犬病診斷明確，放棄治療，自動出院?？袢≡\斷明確，放棄治療，自動出院。病例分析病例分析v 出院出院1 1周后隨訪，患者仍持續(xù)恐水、恐風(fēng)，周后隨訪，患者仍持續(xù)恐水、恐風(fēng)，仍有發(fā)作性驚恐。仍有發(fā)作性驚恐。病例分析病例分析v 問題：問題： 1.1.此患者究竟是不是狂犬?。恐v述原因。此患者究竟是不是狂犬病？講述原因。 2.2.家屬為什么在認(rèn)為是狂犬病的情況下自家屬為什么在認(rèn)為是狂犬病的情況下自動出院？動出院？病例分析v 患者李某，女，患者李某，女，8 8歲，河北省欒城歲，河北省欒城縣人，縣人，2 2月前被流浪狗咬傷嘴角部，傷月前被流浪狗咬傷嘴角部，傷口呈條狀、較深，有出血，傷口未

4、特殊口呈條狀、較深，有出血，傷口未特殊處理，未接種狂犬病疫苗，未給予狂犬處理，未接種狂犬病疫苗，未給予狂犬病抗血清處理。病抗血清處理。病例分析病例分析v 患者于患者于2012-2-162012-2-16開始發(fā)熱，于開始發(fā)熱，于2012-2-192012-2-19至欒城縣醫(yī)院就診，體溫達(dá)至欒城縣醫(yī)院就診，體溫達(dá)3838、3 3度，伴惡心、度，伴惡心、鼻咽部膿性分泌物，診斷為鼻炎、上呼吸道鼻咽部膿性分泌物，診斷為鼻炎、上呼吸道感染、給予對癥處理后無明顯好轉(zhuǎn)。感染、給予對癥處理后無明顯好轉(zhuǎn)。病例分析病例分析v 因病情無好轉(zhuǎn)，患者至省二院急診科就診，因病情無好轉(zhuǎn)，患者至省二院急診科就診，考慮考慮“狂犬

5、病狂犬病”不除外，建議轉(zhuǎn)我院就診。不除外，建議轉(zhuǎn)我院就診。病例分析病例分析v 來醫(yī)院時(shí)情況：患者甚至朦朧，煩躁不安、來醫(yī)院時(shí)情況：患者甚至朦朧，煩躁不安、流涕、呼吸困難，心率流涕、呼吸困難，心率120120次次/ /分，腦電圖重分，腦電圖重度異常，診斷狂犬病，于度異常，診斷狂犬病，于2012-2-222012-2-22晨晨7 7點(diǎn)死點(diǎn)死亡，遂就地火化。亡，遂就地火化。流行病學(xué)（流行病學(xué)（Epidemiology）二、傳播途徑：二、傳播途徑：v傷口：咬傷、屠宰等傷口：咬傷、屠宰等v粘膜：添咬、護(hù)理病人有傷口時(shí)。粘膜：添咬、護(hù)理病人有傷口時(shí)。v其他其他易感性 人群易感性：人群普遍易感人群易感性：人

6、群普遍易感流行季節(jié)v流行病學(xué)特征：無明顯季節(jié)性流行病學(xué)特征：無明顯季節(jié)性人群是否發(fā)病與以下因素有關(guān)人群是否發(fā)病與以下因素有關(guān)v咬傷部位咬傷部位v咬傷程度咬傷程度v局部處理情況局部處理情況v注射疫苗與否注射疫苗與否發(fā)病機(jī)理（發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）v局部組織內(nèi)繁殖期局部組織內(nèi)繁殖期 病毒病毒 咬傷部位咬傷部位 橫紋肌細(xì)胞內(nèi)繁殖橫紋肌細(xì)胞內(nèi)繁殖 神經(jīng)末梢神經(jīng)末梢v侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)期侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)期 沿周圍神經(jīng)軸索向心性擴(kuò)散沿周圍神經(jīng)軸索向心性擴(kuò)散 背根神經(jīng)節(jié)大量繁殖背根神經(jīng)節(jié)大量繁殖 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)v向各器官擴(kuò)散期向各器官擴(kuò)散期 周圍神經(jīng)離心性擴(kuò)散周圍神經(jīng)離心性擴(kuò)散 侵入全

7、身組織器官侵入全身組織器官發(fā)病機(jī)理（發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）v局部組織內(nèi)繁殖期局部組織內(nèi)繁殖期 病毒病毒 咬傷部位咬傷部位 橫紋肌細(xì)胞內(nèi)繁殖橫紋肌細(xì)胞內(nèi)繁殖 神經(jīng)末梢神經(jīng)末梢v侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)期侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)期 沿周圍神經(jīng)軸索向心性擴(kuò)散沿周圍神經(jīng)軸索向心性擴(kuò)散 背根神經(jīng)節(jié)大量繁殖背根神經(jīng)節(jié)大量繁殖 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)v向各器官擴(kuò)散期向各器官擴(kuò)散期 周圍神經(jīng)離心性擴(kuò)散周圍神經(jīng)離心性擴(kuò)散 侵入全身組織器官侵入全身組織器官臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（Manifestations）前驅(qū)期：前驅(qū)期：1-41-4天天v非特異表現(xiàn)：發(fā)熱、頭痛、乏力、納差、惡非特異表現(xiàn)：發(fā)熱、頭痛、乏力、納差、惡

8、心、周身不適心、周身不適、咽喉緊縮感咽喉緊縮感 v特異表現(xiàn)：傷口附近有麻木、發(fā)癢、刺痛或特異表現(xiàn)：傷口附近有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲爬、蚊走感蟲爬、蚊走感 臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（Manifestations）興奮期或痙攣期：興奮期或痙攣期：1-31-3天天v1 1 恐水：本病的特殊癥狀，對水光敏感，渴而不敢恐水：本病的特殊癥狀，對水光敏感，渴而不敢飲水。飲水。v2 2 恐風(fēng)：對風(fēng)敏感，屋內(nèi)需拉近窗簾?？诛L(fēng)：對風(fēng)敏感，屋內(nèi)需拉近窗簾。v3 3 恐聲：安靜恐聲：安靜v4 4 興奮癥狀：躁狂興奮癥狀：躁狂v5 5 交感神經(jīng)功能亢進(jìn)大汗、流涎、高熱、心率快、交感神經(jīng)功能亢進(jìn)大汗、流涎、高熱、心率快、瞳孔大瞳

9、孔大 患者神志始終清楚臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（Manifestations）麻痹期麻痹期 ：6-186-18小時(shí)小時(shí)v痙攣發(fā)作逐漸停止痙攣發(fā)作逐漸停止v各種反射逐漸消失各種反射逐漸消失v出現(xiàn)弛緩性癱瘓：以肢體軟癱多見出現(xiàn)弛緩性癱瘓：以肢體軟癱多見 v最終因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭死亡最終因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭死亡 整個(gè)病程一般不超過整個(gè)病程一般不超過6 6天天實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 （Labstudies）v1 1 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 12WBC 12303010109 9/L/L，以中性為主，以中性為主v2 2 免疫學(xué)試驗(yàn)免疫學(xué)試驗(yàn) v 熒光抗體法熒光抗體法 ：檢測抗原：檢測抗原 酶聯(lián)免疫法：檢測抗原

10、酶聯(lián)免疫法：檢測抗原 3.3.血清抗體：對未接觸疫苗者有意義。血清抗體：對未接觸疫苗者有意義。v4 4 病毒分離病毒分離v5 5 內(nèi)基小體檢查內(nèi)基小體檢查 v6.6.腦脊液：白細(xì)胞及白蛋白增多。腦脊液：白細(xì)胞及白蛋白增多。 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷v診斷診斷 1 1 病獸或可疑病獸咬傷史病獸或可疑病獸咬傷史 2 2 典型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷v鑒別診斷鑒別診斷 1 1 破傷風(fēng)：污染傷口破傷風(fēng)：污染傷口 角弓反張角弓反張 腰背部疼痛、僵硬腰背部疼痛、僵硬 陣發(fā)性抽搐陣發(fā)性抽搐 病程長病程長 2 2 其他病毒引起的腦膜腦炎其他病毒引起的腦膜腦炎診斷與鑒別診斷診斷與鑒別

11、診斷v鑒別診斷鑒別診斷 2 2 其他病毒引起的腦膜腦炎其他病毒引起的腦膜腦炎 接觸史接觸史 腦膜炎三聯(lián)征、腱反射腦膜炎三聯(lián)征、腱反射 昏迷、嗜睡等癥狀昏迷、嗜睡等癥狀 血細(xì)胞血細(xì)胞 腦脊液腦脊液 抗感染有效抗感染有效治療（治療（Theatments）v1 1 一般處理：一般處理： 隔離：安靜、避光、無風(fēng)隔離：安靜、避光、無風(fēng) 避免護(hù)理人員感染。避免護(hù)理人員感染。 支持治療：足夠液量、能量對抗興奮期支持治療：足夠液量、能量對抗興奮期的消耗的消耗 必要時(shí)給予抗感染治療必要時(shí)給予抗感染治療 興奮期的鎮(zhèn)靜興奮期的鎮(zhèn)靜治療（治療（Theatments） 對癥處理對癥處理 ： 腦水腫時(shí)給予甘露醇、甘油果糖等降低腦水腫時(shí)給予甘露醇、甘油果糖等降低顱內(nèi)壓力，必要時(shí)給予腦室切開。顱內(nèi)壓力，必要時(shí)給予腦室切開。 呼吸困難時(shí)可給予吸氧、呼吸機(jī)、氣管呼吸困難時(shí)可給予吸氧、呼吸機(jī)、氣管切開