顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病

1、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病一 概述1 關(guān)節(jié)的分類根據(jù)連接方式 直接連接椎間盤；間接連接膝關(guān)節(jié)根據(jù)關(guān)節(jié)的活動性 不動顱骨縫；微動恥骨聯(lián)合；活動滑膜關(guān)節(jié)根據(jù)關(guān)節(jié)部位 中軸脊柱；外周四肢根據(jù)關(guān)節(jié)運(yùn)動軸的數(shù)目和關(guān)節(jié)面的形態(tài)：單軸；雙軸；多軸2 滑膜關(guān)節(jié)（synovial joint）：指的是間接關(guān)節(jié)、活動關(guān)節(jié)，具有一層滑膜，含有滑液滑膜功能 分泌滑液潤滑功能，營養(yǎng)軟骨細(xì)胞3 顳下頜關(guān)節(jié)的位置顱中窩下方，外耳道前方顳骨關(guān)節(jié)窩，下頜骨髁突4 顳下頜關(guān)節(jié)的解剖基本結(jié)構(gòu)o 關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和髁突o 關(guān)節(jié)囊纖維層和滑膜層o 關(guān)節(jié)腔上腔和下腔o 關(guān)節(jié)盤輔助結(jié)構(gòu)o 韌帶顳下頜、蝶下頜、莖突下頜韌帶o 關(guān)節(jié)盤附著盤后區(qū)

2、關(guān)節(jié)盤（disc)顳頜關(guān)節(jié)盤的功能 (disc function)1）協(xié)調(diào)髁突顳骨關(guān)節(jié)面大小和形態(tài)的關(guān)系，維持各種運(yùn)動下關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的相對穩(wěn)定2）緩沖對骨關(guān)節(jié)的壓力 3）調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)潛在間隙的變化 關(guān)節(jié)腔上腔：盤顳關(guān)節(jié)滑動關(guān)節(jié)（滑動運(yùn)動為主）下腔：盤髁關(guān)節(jié)鉸鏈關(guān)節(jié)（轉(zhuǎn)動運(yùn)動為主） 5 顳下頜關(guān)節(jié)局部相關(guān)肌 翼外??；咬?。伙D?。灰韮?nèi)肌6 TMJ正常結(jié)構(gòu)關(guān)系(normal arrangement)（1）、髁狀突位于關(guān)節(jié)窩中央（2）、關(guān)節(jié)盤后帶后緣對著髁狀突頂，或其稍后方（3）、髁狀突前斜面關(guān)節(jié)盤中帶關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面緊密接觸7顳下頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動：頭面部唯一的可動關(guān)節(jié)，左右聯(lián)動8 顳下頜關(guān)節(jié)的功能：咀嚼，語言，

3、吞咽，表情二 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病顳下頜關(guān)節(jié)常見疾病：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂??；外傷；關(guān)節(jié)強(qiáng)直；脫位；關(guān)節(jié)炎（感染性、類風(fēng)濕性）；發(fā)育畸形；腫瘤和類腫瘤病變顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。嚎谇活M面部常見疾病，好發(fā)年齡20-30歲，青年女性多見一 命名Prentiss；柯斯頓綜合征（Costen syndrome）；Schwartz 疼痛功能紊亂綜合征（pain-dysfunction syndrome, PDS ）Laskin肌筋膜疼痛功能紊亂綜合征（myofascial pain-dysfunction syndrome, MPD ）Ogus 顳下頜關(guān)節(jié)應(yīng)激綜合征（stress syndrome ）顱下頜關(guān)節(jié)紊亂癥（

4、cranio-mandibular disorders, CMD）Bell WE 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（ temporomandibular disorders, TMD）我國命名1977年 張震康 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征1997年 馬緒臣、張震康 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病綜合征一種疾病，多種表現(xiàn)；紊亂病一組不同類型疾病的總稱二 病 因不明確、多因素發(fā)病 心理因素：焦慮，抑郁，重大生活事件與TMD相關(guān)；TMD是一種心身疾病 心理因素影響TMD的發(fā)展和治療 合因素：合因素能否導(dǎo)致TMD可能取決于其他因素（促發(fā)因素）的存在， 單純的合因素僅是TMD的一種易感因素。 咬合創(chuàng)傷的原因：先天發(fā)育因素；磨耗；失牙；不良

5、咀嚼習(xí)慣； 齲齒、牙硬組織??；錯合畸形；醫(yī)源性損傷；全身性因素 代謝因素：關(guān)節(jié)局部代謝失衡細(xì)胞因子、蛋白酶和蛋白酶抑制物之間的 精細(xì)調(diào)節(jié)機(jī)制軟骨崩解 免疫因素：局部自身免疫關(guān)節(jié)軟骨和骨的進(jìn)行性破壞 關(guān)節(jié)負(fù)荷過重：過度負(fù)荷關(guān)節(jié)軟骨退行性改變 其他：不正確的正畸治療；創(chuàng)傷；職業(yè)性勞損及不良姿勢；關(guān)節(jié)形態(tài)發(fā)育異常 環(huán)境刺激；醫(yī)源性因素多因素理論 易感因素使TMD發(fā)生的危險性增高 促發(fā)因素導(dǎo)致TMD癥狀的出現(xiàn) 持續(xù)因素使病變持續(xù)不愈三 臨床表現(xiàn)(clinical features)l 下頜運(yùn)動異常：開口度、開口型異常、關(guān)節(jié)絞鎖l 疼痛：運(yùn)動性疼痛l 雜音：彈響、破碎音、摩擦音 頭痛；耳部癥狀；頸部癥狀

6、；全身癥狀四 診 斷(diagnosis) 病史：現(xiàn)病史；既往史：一般病史、治療史、良口腔習(xí)慣 臨床檢查 關(guān)節(jié)、咀嚼肌、雜音、張口度、張口型、咬合等望診：全身情況；面部外形；下頜運(yùn)功范圍、張口型 運(yùn)動范圍 張口度 張口型 前伸 側(cè)向 正常 3.7cm 功能范圍 3mm 2mm 最大范圍 8-10mm 8-10mm 異常 過大，受限聽診：關(guān)節(jié)雜音 彈響 破碎音 摩擦音觸 診關(guān)節(jié)觸診：關(guān)節(jié)囊外側(cè) 關(guān)節(jié)囊后份（經(jīng)外耳道 ）咀嚼肌觸診：顳肌、咬肌、翼內(nèi)肌、翼外肌、二腹肌、胸鎖乳突肌咬合檢查：牙合（安氏分類）；磨耗；牙缺失；有無不良修復(fù)；錯合，有無早接觸、 合干擾 ICP 合接觸，牙位與肌位是否一致；第

7、三磨牙情況等 影像學(xué)檢查X線平片（薛氏位、髁突經(jīng)咽側(cè)位）：可觀察關(guān)節(jié)間隙、骨質(zhì)和運(yùn)動度關(guān)節(jié)造影：可間接觀察關(guān)節(jié)盤位置、盤穿孔和囊內(nèi)粘連MRI：可直接觀察關(guān)節(jié)盤位置、囊內(nèi)粘連和骨質(zhì)等CT：可觀察關(guān)節(jié)骨質(zhì)改變 關(guān)節(jié)鏡檢查：可詳細(xì)觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)各結(jié)構(gòu)的情況，常與治療一起進(jìn)行五 鑒別診斷 腫瘤；顳下頜關(guān)節(jié)炎；牙源性感染；耳源性疾病；頸椎病 莖突過長癥；癔病性牙關(guān)緊閉；破傷風(fēng)1 腫瘤(tumor)關(guān)節(jié)外腫瘤顳下窩、翼腭窩和腮腺等部位腫瘤關(guān)節(jié)內(nèi)腫瘤髁突骨瘤、軟骨瘤和滑膜軟骨瘤病等2 顳下頜關(guān)節(jié)炎(arthritis)化膿性顳下頜關(guān)節(jié)炎疼痛、錯合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎游走性、多發(fā)性小關(guān)節(jié)炎3 牙源性感染冠周炎頜面部間

8、隙感染4 耳源性疾?。和舛腊X、中耳炎等5頸椎病 外頸、肩、背、耳后及面?zhèn)忍弁?；但疼痛與開口咀嚼無關(guān)，與頸部活動或姿勢有關(guān)6 莖突過長癥：吞咽時咽部疼痛、髁突后區(qū)疼痛；影像學(xué)檢查可確診7 癔病性牙關(guān)緊閉：好發(fā)于女青年；有癔病史；突發(fā)開口困難；暗示治療有效8 破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉：外傷史；苦笑”面容； 角弓反張六 治療原則1 治療目的：消除疼痛，減輕不良負(fù)荷、恢復(fù)功能、提高生活質(zhì)量 以保守治療為主，采用對癥治療和消除或減弱致病因素相結(jié)合的綜合治療； 積極的心理支持治療； 對患者進(jìn)行醫(yī)療知識教育； 遵循一個合理、合乎邏輯的治療程序； 治療程序應(yīng)從可逆性保守治療，到不可逆性保守治療，最后選用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或開

9、放性手術(shù)。 2 治療方法 功能鍛煉：肌訓(xùn)練 （調(diào)整翼外肌訓(xùn)練法，開口訓(xùn)練） 心理治療 健康教育：重要組成部分，解釋疾病的性質(zhì)，糾正不良習(xí)慣，飲食指導(dǎo) 局部濕熱敷，注意保暖，減輕工作負(fù)荷 理療：頻譜儀，紅外線，激光，鈣離子導(dǎo)入法 藥物：非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，肌松弛藥，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能類，抗抑郁、焦慮藥 咬合板：松弛合板；穩(wěn)定性合板；再定位合板；樞軸合板；調(diào)位性合板 關(guān)節(jié)腔注射治療或灌洗：利多卡因+維生素B12 關(guān)節(jié)鏡：適于結(jié)構(gòu)紊亂，骨關(guān)節(jié)病 開放性手術(shù)：適于結(jié)構(gòu)紊亂，骨關(guān)節(jié)病七 臨床分類、分型和治療要點(diǎn) 關(guān)節(jié)內(nèi)病變囊內(nèi)病變intra-articular or intra-capsular path

10、ology 關(guān)節(jié)外病變囊外病變extra-articular or extra-capsular pathology 1997年 馬緒臣、張震康分類 咀嚼肌紊亂類；結(jié)構(gòu)紊亂類；炎性疾病類；骨關(guān)節(jié)病類2005年 雙軸診斷顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病研究診斷標(biāo)準(zhǔn)RDC/TMD 軸I軀體軸（臨床癥狀） 軸II心理軸（與疼痛相關(guān)的功能喪失和心理狀況）Classification for TMDo Masticatory muscles dysfunctiono Internal derangement, IDo Osteoarthrosis，OAo Inflammatory disordersAnatomy of

11、 TM Joint Condyle (髁突) ；Articular fossa （關(guān)節(jié)窩）；Articular eminence（關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)） Disc（關(guān)節(jié)盤）；Retrodiscal tissue（盤后區(qū)）；Lateral pterygoid muscle (翼外肌) Capsule（關(guān)節(jié)囊）；Temporomandibular ligaments（顳下頜韌帶）Disc position: fossa - condyle. Disc shape: biconcave Posterior band；Intermediate band；Anterior bandDiscal ligaments

12、The inferior segment of the anterior capsular wall The retrodiscal tissue (bilaminar zones) Medial collateral ligament Lateral collateral ligament1 Internal Derangement of TM joint definitionA disturbence in the normal anatomic relationship between the disc and condyle that interferes with smooth mo

13、vement of the joint and causes momentary catching, clicking, popping, or locking classificationl disc displacement with reduction l disc displacement without reductionl other types of disc displacement disc displacement with reductionSign and symptom Reciprocating Clicking Arthralgia Intermittent lo

14、ckingRadiographic images disc displacement with reduction mild disc deformityTreatment patient education splint arthroscopic procedurepatient education u Chew bilaterallyu Avoid to open mouth excesslyu Take soft dietu Change habitual nonmasticatory use of the jawsu Repair of the miss teethSplint the

15、rapy：repositioning splint；functional appliance功能矯治器+/-正畸矯正盤移位，促進(jìn)髁突改建 disc displacement without reductionSigns and symtoms Limitation of mouth opening Arthralgia Persistent locking(35mm)Radiographic images disc displacement without reduction disc deformity degenerative changes of articular surfacesTr

16、eatmentl patient educationl Drug therapyl Arthrocentesisl Splint therapyl Arthroscopyl Open surgeryPatient education l Moist heat, ice, massage；Softer diet； Clenching/bruxism avoidanceDrug therapy Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs； Muscle relaxantsArthrocentesis -pumpingSplint therapy；Piv

17、ot splint2 咀嚼肌紊亂類關(guān)節(jié)外疾患（1）病因l 合不協(xié)調(diào)肌勞損；心理生理學(xué)說肌過度活動l 負(fù)荷過大；外傷； 寒冷刺激精神壓力 肌過度活動 不良牙刺激 肌勞損 肌過度牽拉 肌痙攣 肌過度收縮 MPD綜合征（2）咀嚼肌紊亂類分類l 肌筋膜痛myofascial painl 肌炎myositisl 肌痙攣myospasml 肌纖維變性性攣縮myofibers degenerative contracturel 未分類的局限性肌痛unclassified localized myalgiaA 肌筋膜痛 (myofascial pain)臨床特征l 局限性、鈍性肌痛;扳機(jī)點(diǎn)、牽涉痛;輕度開口受

18、限治療要點(diǎn)l 健康教育;藥物治療鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑、肌肉松弛劑 l 物理治療;注射治療2%利多卡因1ml+VitB121mlB 肌炎 (myositis) 肌炎(myositis)是指肌及其筋膜組織的炎癥 原因l 外傷;嚴(yán)重的肌痙攣;長期的運(yùn)動受限臨床特征l 持續(xù)性急性肌痛;局部組織腫脹、皮溫升高l 中度至重度開口受限治療要點(diǎn)l 藥物治療鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑、抗生素;物理治療C 肌痙攣 (myospasm)臨床特征l 持續(xù)性急性肌痛;持續(xù)性不自主肌收縮;嚴(yán)重開口受限治療要點(diǎn)l 藥物治療鎮(zhèn)靜劑、肌松弛劑；物理治療；l 注射治療咀嚼肌神經(jīng)局封；改善睡眠 D 肌纖維變性性攣縮 (muscle contracture)臨床特征l 下頜運(yùn)動受限;疼痛少治療要點(diǎn)l 張口訓(xùn)練;手術(shù)治療（3） 炎性疾病類 Inflammatory disorders 滑膜炎 synovitis；節(jié)囊炎 capsulitis；多關(guān)節(jié)炎 polyarticular arthritis；感染性關(guān)節(jié)炎 infectious arthritis 滑膜炎滑膜襯里的炎癥病因l 感染；創(chuàng)傷； 繼發(fā)于軟骨退行性變臨床特征l 運(yùn)動性疼痛l 自發(fā)痛l 關(guān)節(jié)區(qū)輕度腫脹l 下頜運(yùn)動受限l 關(guān)節(jié)腔積液咬合障礙影像學(xué)表現(xiàn)l