門診診療管理制

1、文件名門診診療管理制度電子文件編碼ZLGL-01-048頁碼7-1一、目的向門診患者提供高質(zhì)量的診斷、治療、咨詢服務(wù)，對特殊病情的病員收入院或提出轉(zhuǎn)診的意見。二、適用范圍門診部醫(yī)務(wù)人員診療工作過程控制。三、職責(zé)1.由門診部主任負(fù)責(zé)制訂門診部的診療工作計劃。2.由門診首診醫(yī)師負(fù)責(zé)對病員的接待、診斷、治療工作。3.由門診首診醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷、門診日志、傳染病報卡及登記本的記錄。4.由門診部主任負(fù)責(zé)督促檢查醫(yī)務(wù)人員診療工作計劃的完成情況及貫徹各項規(guī)章制度、醫(yī)護常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程的情況。（詳見醫(yī)院管理職責(zé)）四、工作程序1.導(dǎo)醫(yī)工作常規(guī)為了提高門診工作質(zhì)量與效率，方便患者就診，我院根據(jù)工作需要開展了導(dǎo)醫(yī)服務(wù)

2、。導(dǎo)醫(yī)由有工作經(jīng)驗的護師（護士）擔(dān)任，其工作常規(guī)詳見分診、導(dǎo)醫(yī)工作管理制度。2.門診一般護理門診護士為各科首先接觸患者的工作人員，應(yīng)態(tài)度和藹、文明禮貌，耐心解答問題，盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排患者就診。其工作程序見門診患者接待管理制度。3.門診一般診療文件名門診診療管理制度電子文件編碼ZLGL-01-048頁碼7-2門診各科室的診療工作均按門診一般診療常規(guī)施行，參照常見疾病基本診療規(guī)范各科分冊、中醫(yī)常見病癥基本診療規(guī)范，以及醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)(第四版)中的“門診各科診療工作常規(guī)”。(1)門診首診醫(yī)師負(fù)責(zé)接待患者，宣傳、解釋醫(yī)院有關(guān)的程序、規(guī)定，做好疾病的咨詢及各項解釋工作，動員患者先掛號及備

3、齊有關(guān)資料及門診診療簿，按病種分科就診。(2)接診醫(yī)師根據(jù)患者主訴，重點詢問病史，進行全面的或重點的體格檢查以及必要的輔助檢查，作到早期診斷、及時治療、迅速處理。(3)根據(jù)病情需要決定檢驗項目及治療方法時，宜著重考慮簡單有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患者交待清楚在檢驗方面和治療方面應(yīng)注意的事項。采用特殊療法時，務(wù)必妥善掌握適應(yīng)癥及禁忌癥。(4)遇有疑難或不能處理的疾病或經(jīng)兩次復(fù)診尚未確診者，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或邀請會診，并給予適當(dāng)?shù)闹委煛?5)門診醫(yī)師應(yīng)隨時警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進行必要的檢查。(6)檢查患者后應(yīng)洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時應(yīng)按消毒隔離常規(guī)處理，并按規(guī)

4、定填寫傳染病報告卡片。(7)病情較重者，尤其是幼兒及老弱病殘者應(yīng)設(shè)法收容治療或轉(zhuǎn)院，必要時可留觀察室進行治療，防止惡化。病情危重者，尤應(yīng)簡化診斷步驟，迅速給予搶救。如搬動后可能加重病情者，則應(yīng)搶救至病情允許時，再行搬動。(8)言語低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。(9)凡在門診進行化學(xué)治療、放射治療或使用激素、利尿劑、抗生素等特殊治療的患者，應(yīng)及時復(fù)診，觀察反應(yīng)及調(diào)整劑量。4.門診治療室與隔離室按醫(yī)院護理工作管理規(guī)范的規(guī)定，結(jié)合醫(yī)文件名門診診療管理制度電子文件編碼ZLGL-01-048頁碼7-3院實際情況配置，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)，保持衛(wèi)生清潔。5.門診病案記錄及門診日志(1)門診接診

5、醫(yī)師必須認(rèn)真書寫門診病歷，門診病案的一般要求及內(nèi)容、排列次序均以病歷書寫規(guī)范為依據(jù)。病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填。醫(yī)師應(yīng)簽全名。病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按疾病和手術(shù)分類名稱填寫。門診病歷要簡明扼要。必須填寫患者姓名、年齡、職業(yè)、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽字。每次診察，醫(yī)師均應(yīng)填寫日期，急診病歷加填具體時間。請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上寫清楚。被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫

6、檢查所見、診斷及處理意見，并簽字。門診患者需住院檢查和治療時，由醫(yī)師開具住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。中醫(yī)醫(yī)師按中醫(yī)病歷書寫要求書寫。(2)門診各科室必須建立門診日志，當(dāng)班接診醫(yī)生必須依接診順序在門診日志上認(rèn)真填寫患者姓名、性別、年齡、住址、診斷與處理情況，不得漏項，并應(yīng)妥為保存?zhèn)洳椤?.申請單開寫申請單，按基本醫(yī)療管理制度中的“醫(yī)技檢查申請報告制度”執(zhí)行。文件名門診診療管理制度電子文件編碼ZLGL-01-048頁碼7-4(1)各種檢查單及特殊記錄單，均應(yīng)按照表格規(guī)定項目，由醫(yī)師逐項填寫，注明收費類別并應(yīng)簽署全名，方為有效。(2)申請

7、檢查、治療及理療等，除注明診斷外，應(yīng)將有關(guān)病史、檢查結(jié)果及檢驗數(shù)據(jù)扼要記載，并提出診療目的與要求。(3)須立即報告結(jié)果者，可在申請單右上角加注“急”字。7.門診特殊檢查(1)凡確定進行特殊檢查者，由醫(yī)師提出申請，有關(guān)檢查科室安排檢查時間。(2)特殊檢查所用之器械、敷料等均須嚴(yán)格消毒。醫(yī)師應(yīng)協(xié)助準(zhǔn)備，并檢查是否完善。(3)檢查前向患者說明檢查目的、方法及有關(guān)事項，以解除顧慮，取得合作。(4)醫(yī)師及護士應(yīng)充分估計檢查過程中患者可能發(fā)生的情況，如過敏、休克等，并作好必要的急救準(zhǔn)備。檢查后給患者適當(dāng)休息和護理，必要時可留觀察室觀察。(5)檢查完畢，視需要預(yù)約復(fù)診。8.會診(1)根據(jù)病情，若需要他科會診

8、或轉(zhuǎn)科會診者，需經(jīng)本科年資較高醫(yī)師審簽。亦可開展?？坡?lián)合會診。(2)申請會診科必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查、初步診斷、會診目的與要求。(3)接受會診科應(yīng)按申請科要求，由主治醫(yī)師以上人員或指定的醫(yī)師，認(rèn)真檢查，并將檢查結(jié)果記錄于病歷上。如接受會診科認(rèn)為需繼續(xù)留本科治療者，可不轉(zhuǎn)回原科。(4)危重患者應(yīng)先進行搶救，不宜搬動的患者及需要隔離的傳染病患文件名門診診療管理制度電子文件編碼ZLGL-01-048頁碼7-5者，應(yīng)邀會診科醫(yī)師迅速到達申請科進行會診。(5)申請會診應(yīng)不遲于下班前1小時，急癥會診及特殊情況會診隨時進行。9.診斷證明書診斷證明書主要用于證明診斷，所診斷的疾病應(yīng)盡量明確、具

9、體，說明程度。病情比較復(fù)雜、一時不能確診或尚需其它科會診者，一般宜待診斷明確或診斷工作告一段落后再行填發(fā)。嚴(yán)格掌握休息時間，一般不超過1周，特殊情況者例外，休息天數(shù)應(yīng)大寫，最好標(biāo)明起始日期。如有涂改，應(yīng)加蓋印簽方為有效。診斷證明書中的主要處理意見，如休息方式及期限，要記入門診病歷，以備查考。診斷證明書須經(jīng)該科門診主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師審簽，并加蓋醫(yī)院有效公章方為有效。特殊情況，如受原單位委托作疾病鑒定者，診斷證明書應(yīng)經(jīng)門診部主任審定。診斷證明書一般交由患者本人帶回。10.處方門診接診醫(yī)師負(fù)責(zé)開寫處方，處方按基本醫(yī)療管理制度的處方制度要求管理。(1)門診各級醫(yī)師的處方權(quán)，由院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并將簽

10、名或印模留樣于藥劑科。(2)處方內(nèi)容包括：醫(yī)院全稱、門診號、處方編號、年月日、科別、患者姓名、性別、年齡、住址、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用量、用法、醫(yī)師簽名，不得缺項、漏項。(3)處方一般用鋼筆或毛筆書寫，字跡要清楚，醫(yī)師如修改處方，必須在修改處簽字。(4)藥品及制劑的名稱、使用劑量，應(yīng)以藥品國家標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院制劑規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如醫(yī)療需要，必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑文件名門診診療管理制度電子文件編碼ZLGL-01-048頁碼7-6s量旁重新簽名。(5)處方一般以3日量為宜，7日量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。(6)處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。藥品用量單位以

11、克JP2（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（i.u）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。11.收住院及住院證的填寫(1)診斷明確須住院治療的急、危、重患者，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。(2)門診醫(yī)師決定患者需住院后，填發(fā)住院證。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位及家庭地址；診斷，包括重要診斷及較重大的次要診斷或并發(fā)癥；附注，包括重?；颊呷朐夯蛉ゲ∈視r需用擔(dān)架車送者及入院后必須立即進行的處理醫(yī)囑，以及其它必要注意事項。12.門診手術(shù)(1)一般手術(shù)，如表淺膿腫切開、表淺小腫瘤摘除、包皮環(huán)切術(shù)等，有條件在門

12、診進行者，均可在門診手術(shù)，手術(shù)種類應(yīng)根據(jù)設(shè)備與技術(shù)條件而定。(2)門診手術(shù)經(jīng)醫(yī)師診察后決定，必要時應(yīng)進行術(shù)前討論，并向患者說明手術(shù)目的、經(jīng)過、注意事項及預(yù)約手術(shù)時間等。(3)術(shù)前應(yīng)作必要的檢查，如測體溫、檢查手術(shù)部位，需要時作全面檢查。手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，防止發(fā)生差錯事故。(4)手術(shù)所用的敷料、器械及手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，均按消毒、備皮常規(guī)進行。(5)參加手術(shù)工作人員須按無菌技術(shù)常規(guī)施行（見無菌技術(shù)操作管理制度）。手術(shù)時應(yīng)細心認(rèn)真，充分止血，縫合前檢查敷料及器械，以免文件名門診診療管理制度電子文件編碼ZLGL-01-048頁碼7-7遺留創(chuàng)口內(nèi)。病理標(biāo)本應(yīng)妥善保管，及時送檢。(6)術(shù)后給患者適當(dāng)護理及休息，并預(yù)約復(fù)查及拆線日期，必要時可予鎮(zhèn)痛劑、抗生素。視病情需要亦可留觀察室觀察。手術(shù)經(jīng)過由醫(yī)師詳細記錄