急性心肌梗死病例1

1、急性心肌梗死病例討論 內(nèi)科 黃青華病史匯報v黃青華:患者，李玩蓮，女，68歲，因“胸痛、胸悶9小時余”于2016-5-8，17：00急診入院。2.病史：患者于今早9：00輕度強度活動后出現(xiàn)胸痛、胸悶，位于胸骨中段后，放射至后背，程度中等，呈持續(xù)性，休息后無明顯緩解，伴右側(cè)肢體乏力、咳嗽、咳痰，偶有視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，休息后緩解?；颊卟『笤谫F港市大圩衛(wèi)生院治療（具體不詳），癥狀無好轉(zhuǎn)，患者家屬視其病重，遂呼我院急診科接回，急診查CT：左側(cè)頂葉腔隙性腦梗塞，腦萎縮，兩肺間質(zhì)、實質(zhì)性炎癥，擬“冠心病”收住我科。 v3.患者平時血壓最高160/100mmHg,未監(jiān)測血壓，未規(guī)律服藥

2、，血壓控制不詳。平時常有頸部、腰部酸痛，上腹部悶脹，未予系統(tǒng)診治。4、查體：T36.0，P130次/分，R20次/分，BP162/105mmHg，神志清醒，精神差。5、輔助檢查: CT(今日入院后查)：左側(cè)頂葉腔隙性腦梗塞，腦萎縮，兩肺間質(zhì)、實質(zhì)性炎癥。心電圖 (今日入院后查)：急性心肌梗塞。隨機血糖(今日入院后查)：6.7mmol/L。v初步診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病v 急性心肌梗塞v 心功能級v2、左側(cè)頂葉腔隙性腦梗塞v 3、兩肺炎v 4、高血壓病，2級，很高危組 v診療計劃：1、完善相關(guān)檢查，如電解質(zhì)、肝腎功能、血脂等；v 2、查心電圖、彩超等；v3、予改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌、擴管、

3、抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、對癥、支持治療。討論v1.什么是心肌梗死？v2.心肌梗死的病因與發(fā)病機制？v3.心肌梗死有哪些臨床表現(xiàn)？v4.心絞痛與心肌梗死都是以胸痛為主，臨床上如何區(qū)別？v5.心肌梗死的典型心電圖改變有哪些？v6.血清心肌酶檢測對于判斷心肌梗死由什么價值?討論 7.AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)？v8.治療心肌梗死的治療原則？v9.針對患者存在胸痛問題，可采取哪些護理措施？v10.給氧對心肌梗死患者有何意義？v11.AMI臥床休息的重要性？討論v12.患者發(fā)生便秘如何處理v13.患者發(fā)病以來食欲不振，如何指導(dǎo)患者進食?v14.什么是溶栓療法？怎樣觀察溶栓療效？v15.什么是PTCA?v16.怎樣

4、進行心里護理？1.什么是心肌梗死？v黃青華:心肌梗死（MI）是心肌長時間缺血導(dǎo)致的心肌細胞壞死。是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴重而持久地缺血導(dǎo)致的心肌細胞死亡。2.心肌梗死的病因與發(fā)病機制？v江劍梅：心肌梗死的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化造成一支或多支血管腔狹窄和心肌供血不促，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心機嚴重而持久地急性缺血達2030分鐘以上，即可發(fā)生AMI.v譚鵬：促使粥樣斑塊破潰出血及血栓形成的誘因有：晨起6時至12小時交感神經(jīng)活動增加，機體應(yīng)邀反應(yīng)增強，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動脈力增加；飽餐特別是進食多量高脂飲食后，

5、血脂增高，血黏度增高；重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力排便時，左心室負荷明顯加重，心肌需氧量猛增；休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常，使心排血量驟降，冠狀動脈灌流銳減。3.心肌梗死有哪些臨床表現(xiàn)？答：心肌梗死患者可有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細胞增多、血清酶活性增高及心電圖系列演變等表現(xiàn)，可伴有心律失常、休克或心力衰竭等并發(fā)癥。4.心絞痛與心肌梗死都是以胸痛為主，臨床上如何區(qū)別？ 心絞痛與心肌梗死鑒別要點心絞痛與心肌梗死鑒別要點臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心絞痛心絞痛 心肌梗死心肌梗死疼痛疼痛 性質(zhì)性質(zhì) 時間時間沉重，緊縮感沉重，緊縮感每次數(shù)分鐘每次數(shù)分鐘更劇烈，持久更劇烈，持久較

6、長，數(shù)小時至較長，數(shù)小時至12d硝酸甘油療效硝酸甘油療效緩解疼痛較顯著緩解疼痛較顯著較差較差心電圖改變心電圖改變無或無或ST段暫時性壓低或段暫時性壓低或抬高抬高有持久性及系列性變有持久性及系列性變化化血清心肌酶血清心肌酶正常正常常增高常增高5.心肌梗死的典型心電圖改變有哪些？v 急性心肌梗死的心電圖演變規(guī)律急性心肌梗死的心電圖演變規(guī)律分期發(fā)病時間心電圖特點超急性期梗死后數(shù)分鐘到數(shù)小時T波直立高聳，ST段呈上斜型抬高，尚未出現(xiàn)異常Q波急性期梗死后數(shù)小時至數(shù)周出現(xiàn)異常Q波，ST段弓背向上抬高（顯著者可形成單向曲線）直立T波逐步降低，直至倒置亞急性期梗死后數(shù)周至數(shù)月ST段恢復(fù)至期線，倒置T波逐步變淺

7、，壞死型Q波依然存在陳舊期梗死后36個月或更久ST段和T波趨于恒定不變或恢復(fù)正常，多數(shù)患者殘留有異常Q波或QS波6.血清心肌酶檢測對于判斷心肌梗死有什么價值?v練婕：心肌細胞缺血、缺氧而出現(xiàn)不可逆的損害、壞死，釋放出大量的酶進入血液循環(huán)，使該類酶在血清中的濃度大幅度升高。在心肌梗死發(fā)病過程中，動態(tài)測定這些血清酶的活性，對于診斷病情，評估梗死面積及預(yù)后都有指導(dǎo)意義，是診斷心肌梗死的關(guān)鍵手段之一。心肌肌鈣I(cTnI)或T(cTnT)是診斷心肌壞死最早特異和敏感的首選指標(biāo)，在起病24小時后升高，cTnI于1024小時達高峰，710天降至正常，cTnT于2448小時達高峰，1014天降至正常。肌酸激

8、酶同v工酶（CK-MB）:對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，在起病后4小時內(nèi)增高，1624小時達高峰，34天恢復(fù)正常。肌紅蛋白：有助于早期診斷，但特異性較差，于起病后2小時內(nèi)即升高，12小時內(nèi)達高峰，2448小時內(nèi)恢復(fù)正常。7.AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)？v黃青華：AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動態(tài)演變；血清心肌壞死標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變。8.心肌梗死的治療原則？v梁煥珍：治療原則是盡早使心肌血液再灌注（到達醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)行PCI），以挽救瀕死的心肌，防止梗死面積擴大和縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭

9、和各種并發(fā)癥，防止猝死，注重二級預(yù)防。9.針對患者存在胸痛問題，可采取哪些護理措施？v梁金梅：圍繞緩解胸悶（痛）可采取下述護理：臥床休息，協(xié)助患者滿足生活需求。遵醫(yī)囑及時給予止痛藥。給予持續(xù)低流量吸氧（12Lmin），以增加心肌氧的供給。保持病室環(huán)境安靜，避免不良刺激，穩(wěn)定病人情緒，以減少心肌耗氧。溶栓療法和急診PTCA是緩解疼痛根本的方法，對于有適應(yīng)癥的病人，應(yīng)配合醫(yī)生積極做好各項準(zhǔn)備工作10.給氧對心肌梗死患者有何意義？v林少煥：急性心肌梗死患者，即使沒有任何并發(fā)癥，也往往有中度缺氧，這可能主要與通氣血流比例失調(diào)有關(guān)。有心功能不全時缺氧更為嚴重。因此主張對所有急性心肌梗死患者均力求盡早給氧

10、。v盧小潔：給氧的作用有：可減少輕呼吸困難、胸痛和發(fā)紺，減輕急性心肌梗死并發(fā)癥，如充血性心力衰竭、肺水腫、心源性休克等。對減輕患者的焦慮、恐懼同樣有效，具有醫(yī)療和心理上的雙重作用。使心肌本身接受含氧豐富的血液供應(yīng)，有利于梗死邊緣區(qū)缺血心肌的氧供，從而限制梗死面積的擴大，使受損心肌更能有效地泵血。11.AMI臥床休息的重要性？v梁草：因為安靜休息時，基礎(chǔ)代謝降低有利于疾病的恢復(fù)，臥床休息心臟負荷減少，促進心肌供氧和耗氧達到平衡，可避免誘發(fā)或加重心功能不全心功能不全，安靜時交感神經(jīng)興奮性降低，可防止和減少心律失常心律失常的發(fā)生，此外也可減少和避免由于不適當(dāng)體力活動而誘發(fā)的室壁瘤的發(fā)生，甚至心臟破裂

11、。但臥床休息也并非在床上絲毫不動，急性期13天內(nèi)絕對臥床休息，可采取平臥位或半臥位。第4第6v天，臥床休息時可在床上做上、下肢的主動和被動運動。1周后，可逐漸過渡到床邊活動，如在床邊或椅子上，35次d,20min次，有并發(fā)癥者延長臥床時間。第1第2周后，可由床邊、室內(nèi)活動再過渡室外活動。12.患者發(fā)生便秘如何處理？v施春燕:便秘與進食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。指導(dǎo)患者采取通便措施：合理飲食，及時增加富含纖維素的食物如水果、新鮮蔬菜的攝入；無DM患者每天清晨給予蜂蜜20ml加溫開水同飲；適當(dāng)腹部按摩（按摩時順時針方向）以促進腸蠕動。一般在患者無腹瀉的情況下常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑，以防此便秘時用力排

12、便導(dǎo)致病情加重。一旦出現(xiàn)排便困難，應(yīng)立即告訴醫(yī)護人員，可使用開塞露或低壓鹽水灌注。13.患者發(fā)病以來食欲不振，如何指導(dǎo)患者進食?v覃祖蓮:為減少心臟的需氧量，發(fā)作時應(yīng)禁食（采取靜脈補液，注意保持水電解質(zhì)平衡，尤其是血鉀水平），發(fā)病23天內(nèi)給予流質(zhì)飲食，隨后用半流質(zhì)或軟食，以后逐步過渡到正常飲食（飲食以易消化、低膽固醇、低動物性膳食為宜，少量多餐，嚴禁飽餐）。禁止攝取太冷或太熱的飲料，因為極冷或極熱的液體會刺激迷走神經(jīng)，可能加重心律失常。14.什么是溶栓療法？怎樣觀察溶栓療效？v黃青華：溶栓療法：無條件施行介入治療或延遲再灌注時機者，無禁忌證應(yīng)立即（接診后30分鐘內(nèi)）溶栓療法。發(fā)病3小時內(nèi)，心肌

13、梗死溶栓治療血流完全灌注(TLMI3級)率高，獲益最大。年齡75歲者選擇溶栓治療時慎重，并酌情減少溶栓藥物劑量。v常用的溶栓藥物：尿激酶：先用50萬U溶于20ml生理鹽水靜脈注射，接著將50萬100萬U溶于100ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢：或?qū)?00萬150萬U溶于100ml生理鹽水靜脈滴注，30分鐘滴完。v鏈激酶 皮試陰性后用50萬U在60分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢v重組組織型溶酶原激動劑（rt-PA) 先靜脈注射15mg，再在30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，隨后60分鐘內(nèi)接著滴入35mg，即100mg在90分鐘內(nèi)靜脈給予。v溶栓療效觀察：可根據(jù)下列指標(biāo)間接判斷溶栓是否成功：胸痛2小時內(nèi)基本消失；心電圖ST段于2小時內(nèi)回降50%；2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常，如竇性心動過緩、加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改變或消失；vcTnI或cTnT峰值提前至發(fā)病后12小時內(nèi)，血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)（14小時以內(nèi)）。上述4項中，和最重要15.什么是PTCA?v楊敏：PTCA全稱經(jīng)皮穿刺冠狀動脈內(nèi)成形術(shù)，是將球囊導(dǎo)管經(jīng)患者股動脈送至冠狀動脈狹窄部位，加壓擴張球囊，借助球囊擴張的機械壓力將冠狀動脈狹窄段的病變內(nèi)膜和粥樣硬化塊撕裂，達到疏通血管的方法。由于PTCA術(shù)后在狹窄率較高，為減少再狹窄的發(fā)生，可在擴張血管段放置支架，有較