遺傳性原發(fā)性心律失常綜征ppt課件

1、遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征v長(zhǎng)QT綜合征LQTSvBrugada綜合征v兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速v短QT綜合征v早復(fù)極綜合征v進(jìn)展性心臟傳導(dǎo)妨礙性疾病長(zhǎng)QT綜合征LQTS 遺傳性LQTS是由于編碼心臟離子通道的基因突變導(dǎo)致的一組綜合征，表現(xiàn)為心臟構(gòu)造正常，QT間期延伸和T波異常，心律失常發(fā)作時(shí)呈典型的尖端改動(dòng)型室性心動(dòng)過(guò)速torsade de pointes，TdP，易發(fā)暈厥、抽搐和猝死。長(zhǎng)QT綜合征LQTS v遺傳性LQTS是一組單基因遺傳性疾病，約80%為顯性遺傳Romano-Ward綜合征，約10%為隱性遺傳Jerwell和Lange-Nielsen綜合

2、征， 還有約10%為分發(fā)病例，無(wú)家族遺傳背景。長(zhǎng)QT綜合征LQTS vJervell和Lange-Nielsen綜合征JLN：最早由Jervell和Lange-Nielsen在1957年報(bào)道，有先天性神經(jīng)性耳聾、心電圖QT間期延伸和反復(fù)發(fā)作暈厥、猝死的特征，為常染色隱性遺傳疾病，父母雙方必需都帶有基因異常突變才會(huì)使子女受累，故該種綜合征病例少。長(zhǎng)QT綜合征LQTS vRomano-Ward綜合征RWS：由 Romano和Ward分別在1963年和1964年報(bào)道，有QT間期延伸、反復(fù)發(fā)作暈厥、猝死的特征，但聽力正常，為常染色顯性遺傳，父母雙方只需一方攜帶異常基因即可傳給后代，故該綜合征占已報(bào)道病

3、例的80%以上。長(zhǎng)QT綜合征LQTS v自2019年LQTS3個(gè)致病基因被確認(rèn)至今，分子遺傳學(xué)研討共確認(rèn)15個(gè)亞型，這些不同亞型分別由編碼鉀通道、鈉通道、鈣通道等構(gòu)造蛋白及相關(guān)因子和膜調(diào)理蛋白的基因突變呵斥。其中位于KCNQ1、KCNH2、SCN5A的基因突變呵斥的LQT1、LQT2和LQT3這3種亞型占一切經(jīng)基因檢測(cè)確診患者的92%。我國(guó)已LQT2型最常見。LQT13首先在中國(guó)發(fā)現(xiàn)。長(zhǎng)QT綜合征LQTS vLQT1心律失常多發(fā)生在心情激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、游泳或其他交感神經(jīng)過(guò)度興奮時(shí)。游泳是相對(duì)特異性的LQT1心律失常促發(fā)要素。有溺水個(gè)人史或家族史，加上QT間期延伸，應(yīng)思索LQT1。vLQT2心律失常

4、多與聽覺(jué)刺激有關(guān)，如鈴、鬧鈴聲，高達(dá)15%的患者在休憩或睡眠時(shí)發(fā)生心律失常。vLQT3患者那么主要發(fā)生在休憩或睡眠中。長(zhǎng)QT綜合征LQTS v鉀通道的基因突變導(dǎo)致了LQT1和LQT2，而鉀通道和交感神經(jīng)對(duì)心臟的活性有關(guān)，因此交感神經(jīng)活性的升高會(huì)添加LQT1和LQT2的危險(xiǎn)，故受體阻滯劑對(duì)預(yù)防LQT1和LQT2綜合征最為有效。v鈉通道的基因突變加強(qiáng)了鈉通道的活性，導(dǎo)致LQT3的發(fā)生，而LQT3心臟事件通常由較慢心率誘發(fā)，因此主要是安頓永久心臟起搏器，-Blockers在該人群不但不具有治療作用，反而能夠有促進(jìn)心律失常作用。長(zhǎng)QT綜合征LQTS v診斷目的主要是QTc，用Bazett公式QTc=Q

5、T/RR.vLQTS診斷規(guī)范的建議：v 1、具備以下1種或多種情況，可明確診斷v a、無(wú)QT間期延伸的繼發(fā)性要素、Schwartz診斷評(píng)分3.5分下表；v b、存在明確的至少1個(gè)基因的致病突變；長(zhǎng)QT綜合征LQTS c、無(wú)QT間期延伸的繼發(fā)性緣由，12導(dǎo)聯(lián)心電圖QTc500mv2、以下情況可以診斷： 有不明緣由暈厥、無(wú)QT間期延伸的繼發(fā)性緣由、未發(fā)現(xiàn)致病性基因突變、12導(dǎo)聯(lián)心電圖QTc在480-499ms。長(zhǎng)QT綜合征LQTS 高危：QTc：600ms為極高危 500ms為高危，如帶有2個(gè)明確致病突變，QTc500ms時(shí)包括JNLS患者中的純合子突變，為高危，尤其是有病癥患者。明顯的T波改動(dòng)，

6、特別是治療后仍有明顯的T波改動(dòng)時(shí)，心電不穩(wěn)定，需求預(yù)防性治療。嬰幼兒期即發(fā)生過(guò)暈厥或心臟驟停者在適用受體阻滯劑后心律失常時(shí)間復(fù)發(fā)的能夠性依然很高。長(zhǎng)QT綜合征LQTS v低?；颊叩淖R(shí)別：隱匿性突變陽(yáng)性患者發(fā)生自發(fā)性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)低。對(duì)經(jīng)基因檢測(cè)確診的無(wú)病癥患者，使器具有Ikr阻滯作用的藥物及低血鉀是其最主要的危險(xiǎn)要素。男性LQT1患者，年輕時(shí)無(wú)病癥，以后發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)低，而女性無(wú)病癥患者，特別是LQT2者，40歲后仍有心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)QT綜合征LQTS vLQTS治療建議：生活方式改動(dòng)：包括防止運(yùn)用可延伸QT間期的藥物；糾正腹瀉、嘔吐、代謝性疾病及減肥導(dǎo)致飲食失衡，預(yù)防和治療電解質(zhì)紊亂

7、。高?；颊邞?yīng)防止參與競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)。受體阻滯劑：無(wú)暈厥但QTc470ms，有暈厥或有記錄到的VT或VF者，應(yīng)運(yùn)用受體阻滯劑。QTc470ms且無(wú)病癥者，可以運(yùn)用。首選普萘洛爾，對(duì)于不能耐受或不能堅(jiān)持每日多次服藥者，可以思索長(zhǎng)效制劑，如納多洛爾、美托洛爾緩釋片、卡維地洛等，值得留意的是應(yīng)防止運(yùn)用美托洛爾普通片劑。長(zhǎng)QT綜合征LQTS v左心交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)LCSD：存在ICD忌諱癥或回絕運(yùn)用；受體阻滯劑無(wú)效或不耐受；受體阻滯劑和或ICD治療期間仍發(fā)生心臟事件。ICD：心臟驟停幸存者；受體阻滯劑治療期間仍有暈厥發(fā)作者。鈉通道阻滯劑：LQT3且QTc50ms，如一次口服可使QTc縮短40ms以上者，可選

8、用如美西律、利多卡因、氟卡胺。無(wú)病癥的LQTS患者在未運(yùn)用受體阻滯劑前不建議運(yùn)用ICD。獲得性長(zhǎng)QT綜合征v獲得性LQTS是指由藥物、心臟疾病心衰、心肌缺血、心動(dòng)過(guò)緩等或者代謝異常等要素引起的以可逆性QT間期延伸伴TdP發(fā)作的臨床綜合征，其中以藥物性LQTS最常見。v引薦QTc正常值男性為470ms，女性為480ms。不論男性或女性，QTc500ms都屬于明顯異常。獲得性長(zhǎng)QT綜合征vTdP：1966年由法國(guó)學(xué)者Dessertenne描畫。是一種特殊類型的多形性室速，特指先天性或獲得性QT間期延伸所致。而不伴有QT間期延伸者就稱為多形性室速。vTdP與普通多形性室速在發(fā)病機(jī)制和治療上不同，需求

9、明確鑒別。獲得性長(zhǎng)QT綜合征v危險(xiǎn)要素：藥物、女性、年齡大于65歲、心臟病、心室周期延伸可見于竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯或忽然發(fā)生長(zhǎng)間歇、其他臨床疾病伴QT間期延伸腦卒中、蛛網(wǎng)膜下出血等、電解質(zhì)紊亂、潛在基因異常等。獲得性長(zhǎng)QT綜合征vTdP發(fā)作的心電圖預(yù)警參數(shù)v1、QTc間期延伸；v2、T-U波畸形和間期依賴景象；v3、短長(zhǎng)短周期變化；v4、溫醒景象；v5、冷卻景象。獲得性長(zhǎng)QT綜合征v強(qiáng)調(diào)不伴QT間期延伸的多形性室速與TdP的鑒別非常重要。二者的發(fā)活力制、臨床表現(xiàn)和處置完全不同。v在心電圖中沒(méi)有QT間期延伸，發(fā)作普通不具有短長(zhǎng)短的間歇依賴景象，往往是一個(gè)早搏直接誘發(fā)室速。多形性室速大多有疾病誘因，

10、如急性心肌缺血、心衰、缺氧等。患者可有交感神經(jīng)興奮的征象如竇速。獲得性長(zhǎng)QT綜合征v臨床常用的6項(xiàng)治療可歸納為12個(gè)字：v停藥、除顫、補(bǔ)鎂、補(bǔ)鉀、起搏、藥物。v停藥：立刻停用一切能夠引起QT延伸的藥物；v除顫：患者TdP繼續(xù)存在或蛻化為心室顫抖時(shí)，應(yīng)立刻非同步最大電量除顫治療。獲得性長(zhǎng)QT綜合征v補(bǔ)鎂：無(wú)論患者血清鎂的程度如何，都應(yīng)立刻靜脈給予硫酸鎂，首選靜脈推注硫酸鎂2gv 用5%葡萄糖稀釋至10ml，5-20min注入，無(wú)效時(shí)，可再給硫酸鎂2g，并采用硫酸鎂繼續(xù)靜脈滴注1-2g+5%葡萄糖50-100ml維持，直至TdP消逝。v 補(bǔ)鉀：及時(shí)補(bǔ)鉀使血鉀程度到達(dá)大于4.5-5.0mmol/l。

11、獲得性長(zhǎng)QT綜合征v普通而言，靜脈運(yùn)用硫酸鎂是平安的，因此臨床一旦診斷TdP，即應(yīng)開場(chǎng)運(yùn)用，靜脈推注硫酸鎂可引起面部潮紅，應(yīng)留意鎂過(guò)量中毒，總量30g/24h，膝反射降低，呼吸減慢16次/分，尿量25ml/h?？捎?0%葡萄糖酸鈣靜脈注射拮抗。獲得性長(zhǎng)QT綜合征v起搏：經(jīng)心房、心室進(jìn)展暫時(shí)心臟快速起搏，以起搏頻率70次/分，能夠需求110-120次/分延續(xù)起搏。高頻和心臟起搏能縮短QT間期，并能減少心電圖出現(xiàn)的長(zhǎng)間歇，減少其對(duì)早除極、遲后除極振幅的不良作用，減少TdP的發(fā)作。獲得性長(zhǎng)QT綜合征v藥物：運(yùn)用增快心率的藥物，如阿托品或 異丙腎上腺素。心率的提高能縮短QTc值，減少長(zhǎng)間歇依賴的TdP

12、發(fā)作，必要時(shí)還可思索利多卡因和美西律的運(yùn)用。多形性室性心動(dòng)過(guò)速v根據(jù)QT間期可分為QT間期延伸的多形性室性心動(dòng)過(guò)速即尖端改動(dòng)型室性心動(dòng)過(guò)速，TdP、QT間期正常的多形性室性心動(dòng)過(guò)速、v和短QT間期多形性室性心動(dòng)過(guò)速。多形性室性心動(dòng)過(guò)速v間期正常的多形性室性心動(dòng)過(guò)速：糾正病因與誘因同時(shí)，假設(shè)室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁，可運(yùn)用-blockers、胺碘酮或利多卡因。多形性室性心動(dòng)過(guò)速v伴短聯(lián)律間期的多形性室性心動(dòng)過(guò)速：改型少見，通常無(wú)器質(zhì)性心臟病，有反復(fù)發(fā)作暈厥和猝死家族史，可自行緩解。無(wú)論單一或誘發(fā)多形性室性心動(dòng)過(guò)速的室性早搏均有極短聯(lián)律間期280-300ms，發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)心率可達(dá)250次/分，可蛻變?yōu)樾氖翌澏?。多形性室性心?dòng)過(guò)速v血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者首選靜脈運(yùn)用維拉帕米終止發(fā)作?？诜S拉帕米或普羅帕酮、-blockers預(yù)防復(fù)發(fā)。維拉帕米無(wú)效者，可選用靜脈胺碘酮。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或蛻變?yōu)樾氖翌澏墩呒纯呻姀?fù)