多發(fā)傷的急救護(hù)理

1、.多發(fā)傷的救治多發(fā)傷的救治課課 程程 目目 標(biāo)標(biāo) 多發(fā)傷的概念多發(fā)傷的概念 3 1 多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)2 多發(fā)傷的評(píng)估多發(fā)傷的評(píng)估3 3 多發(fā)傷的救治多發(fā)傷的救治4 多發(fā)傷的急救護(hù)理多發(fā)傷的急救護(hù)理5. 一、概 念同一致傷因子同一致傷因子兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷其中任何一處損傷都可危及生命其中任何一處損傷都可危及生命 多多 發(fā)發(fā) 傷傷.多發(fā)傷多為高能量沖擊傷，其證據(jù)為：多發(fā)傷多為高能量沖擊傷，其證據(jù)為：任何年齡者的墜落高任何年齡者的墜落高度度6m6m，或傷者年齡，或傷者年齡 6565歲或歲或53m3m的孕婦的孕婦翻滾，汽車與步行者翻滾，

2、汽車與步行者或汽車與自行車相撞或汽車與自行車相撞的速度的速度88km/h摩托車撞擊速度摩托車撞擊速度3030km/h或騎車者與車分離或騎車者與車分離從車廂內(nèi)拋出，從車廂內(nèi)拋出，同車有死亡人員同車有死亡人員步行者被拋出或碾壓步行者被拋出或碾壓解救時(shí)間解救時(shí)間20分鐘分鐘高速汽車相撞，初始高速汽車相撞，初始速度速度60km/h、速度、速度改變改變3030km/h，汽車，汽車嚴(yán)重變形嚴(yán)重變形50cm50cm，撞，撞入旅客車廂入旅客車廂30cm30cm. 易混淆的概念復(fù)合傷：兩個(gè)復(fù)合傷：兩個(gè)或兩個(gè)以上致傷或兩個(gè)以上致傷因子相繼作用于因子相繼作用于人體所造成的損人體所造成的損傷。傷。 聯(lián)合傷：是指聯(lián)合傷

3、：是指創(chuàng)傷造成膈肌破創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，裂，既有胸部傷，又有腹部傷。又又有腹部傷。又稱胸腹聯(lián)合傷。稱胸腹聯(lián)合傷。.二、臨床特點(diǎn) （一）從病理生理上：應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈強(qiáng)烈免疫功能混亂免疫功能混亂高代謝高高代謝高分解狀態(tài)分解狀態(tài)休克發(fā)生率高休克發(fā)生率高容易發(fā)生容易發(fā)生MODS.二、多發(fā)傷的特點(diǎn)六六 大大 臨臨 床床 特特 點(diǎn)點(diǎn) 發(fā)生率高，多為健康有勞動(dòng)力的青壯年發(fā)生率高，多為健康有勞動(dòng)力的青壯年應(yīng)激反應(yīng)重，傷情變化快，死亡率高應(yīng)激反應(yīng)重，傷情變化快，死亡率高病情復(fù)雜，容易漏診、誤診病情復(fù)雜，容易漏診、誤診傷后并發(fā)癥多，感染率高傷后并發(fā)癥多，感染率高處理復(fù)雜，常易顧此失彼處理復(fù)雜，常易

4、顧此失彼傷情重，常有嚴(yán)重低氧血癥，傷情重，常有嚴(yán)重低氧血癥，休克發(fā)生率高休克發(fā)生率高（二）（二）.臨床特點(diǎn)（三） 三大死亡高峰：出現(xiàn)在傷后出現(xiàn)在傷后6-48h之內(nèi)，這一之內(nèi)，這一時(shí)間稱為搶救的時(shí)間稱為搶救的“黃金時(shí)間黃金時(shí)間”。如。如迅速及時(shí)，搶救迅速及時(shí)，搶救措施得當(dāng)，大部措施得當(dāng)，大部分病人可免于死分病人可免于死亡。這類病人是亡。這類病人是搶救的主要對象搶救的主要對象出現(xiàn)在傷后數(shù)分出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時(shí)死鐘內(nèi)，為即時(shí)死亡。死亡原因主亡。死亡原因主要為腦、腦干、要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管撕裂，脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。往往來不及

5、搶救。 出現(xiàn)在傷后數(shù)出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死天或數(shù)周，死亡原因?yàn)閲?yán)重亡原因?yàn)閲?yán)重感染或器官功感染或器官功能衰竭能衰竭。123.臨床特點(diǎn)（四） 易出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”.臨床特點(diǎn)（五） 不同致傷部位的損傷不同致傷部位的損傷1. 頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷2. 頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷3. 胸部傷：多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱膈、胸部傷：多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱膈、 心臟、大血管心臟、大血管 和氣管破裂和氣管破裂4. 腹部傷：腹內(nèi)出血，腹內(nèi)臟器破裂，腹膜后大血腫腹部

6、傷：腹內(nèi)出血，腹內(nèi)臟器破裂，腹膜后大血腫5.泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂，膀胱破裂，子宮破裂，泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂，膀胱破裂，子宮破裂， 尿道斷裂，陰道破裂尿道斷裂，陰道破裂.臨床特點(diǎn)（四） 不同致傷部位的損傷不同致傷部位的損傷：6. 復(fù)雜性骨盆骨折復(fù)雜性骨盆骨折7. 脊椎骨折、脫位伴脊髓損傷，或多發(fā)脊椎骨折脊椎骨折、脫位伴脊髓損傷，或多發(fā)脊椎骨折8. 上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷9. 下肢長管狀骨骨折，下肢離斷下肢長管狀骨骨折，下肢離斷10.四肢廣泛皮膚撕脫傷四肢廣泛皮膚撕脫傷.三、多發(fā)傷評(píng)估 （一）初步評(píng)估（一）初步評(píng)估頸椎制動(dòng)和氣道頸椎制動(dòng)和氣道開放開放檢

7、查呼吸和通氣檢查呼吸和通氣檢查循環(huán)和檢查循環(huán)和控制出血控制出血暴露暴露/環(huán)境控制環(huán)境控制檢查神經(jīng)系統(tǒng)狀檢查神經(jīng)系統(tǒng)狀況況意識(shí)水平意識(shí)水平.三、多發(fā)傷評(píng)估 （二）進(jìn)一步評(píng)估腹部腹部頭面部頭面部脊椎脊椎胸部胸部病史損傷機(jī)制病史損傷機(jī)制骨盆、四肢骨盆、四肢頸部頸部進(jìn)一步評(píng)估進(jìn)一步評(píng)估.四、多發(fā)傷的救治 （一）現(xiàn)場急救（一）現(xiàn)場急救骨折固定骨折固定包扎止血包扎止血抗休克抗休克心肺心肺復(fù)蘇復(fù)蘇開放開放氣道氣道.四、多發(fā)傷救治 （二）院內(nèi)急救先治療，后診斷先治療，后診斷邊治療，邊診斷邊治療，邊診斷迅速危及生命，迅速危及生命，又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況應(yīng)先處理情況應(yīng)先處理.四、多發(fā)傷的救治 （三）速度

8、是多發(fā)傷救治的靈魂速度是多發(fā)傷救治的靈魂速度是多發(fā)傷救治的靈魂 黃金黃金1小小時(shí)是從創(chuàng)傷到時(shí)是從創(chuàng)傷到在手術(shù)室內(nèi)給在手術(shù)室內(nèi)給予確定性處理予確定性處理的的“理想理想”時(shí)時(shí)間間. 包括緊急包括緊急呼救、現(xiàn)場搶呼救、現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)救、轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院、急救部和院、急救部和確定性手術(shù)確定性手術(shù). 縮短院內(nèi)縮短院內(nèi)處理時(shí)間是提處理時(shí)間是提高救治水平的高救治水平的關(guān)鍵關(guān)鍵.五、多發(fā)傷的急救護(hù)理 多發(fā)傷的早期搶救體現(xiàn)了多發(fā)傷的早期搶救體現(xiàn)了“時(shí)間就是生命時(shí)間就是生命”，因此急救，因此急救護(hù)理措施必須迅速、果斷、準(zhǔn)確、有效。護(hù)理措施必須迅速、果斷、準(zhǔn)確、有效。（一）呼吸道護(hù)理（一）呼吸道護(hù)理 保持呼吸道通暢是

9、搶救過程中最主要、最基本的措施?；急３趾粑劳〞呈菗尵冗^程中最主要、最基本的措施?；颊邅碓汉蟪Ｒ蜓?、嘔吐物等堵塞氣道者來院后常因血液、嘔吐物等堵塞氣道,保持患者呼吸道通暢，保持患者呼吸道通暢，及時(shí)吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，將患者頭偏向一側(cè)，雙腔鼻導(dǎo)管或面罩給氧，有舌后墜患者放置口咽通氣管，呼吸雙腔鼻導(dǎo)管或面罩給氧，有舌后墜患者放置口咽通氣管，呼吸困難者根據(jù)醫(yī)囑給予氣管插管或氣管切開機(jī)械輔助呼吸，根據(jù)困難者根據(jù)醫(yī)囑給予氣管插管或氣管切開機(jī)械輔助呼吸，根據(jù)氧飽和度及血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整氧濃度、給氧方式及給氧時(shí)間，以保氧飽和度及血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整氧濃度

10、、給氧方式及給氧時(shí)間，以保證患者重要臟器的氧供。證患者重要臟器的氧供。.五、多發(fā)傷的急救護(hù)理 （二）（二） 建立有效靜脈通路建立有效靜脈通路 盡快恢復(fù)患者有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵?；颊叩奖M快恢復(fù)患者有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵?；颊叩皆汉?，應(yīng)立即建立院后，應(yīng)立即建立2條以上靜脈通路，使得患者失代償后血壓條以上靜脈通路，使得患者失代償后血壓下降可以及時(shí)補(bǔ)充血容量。穿刺靜脈時(shí)應(yīng)選擇上肢靜脈、鎖骨下降可以及時(shí)補(bǔ)充血容量。穿刺靜脈時(shí)應(yīng)選擇上肢靜脈、鎖骨靜脈、頸內(nèi)、外靜脈等靜脈，保證補(bǔ)液速度，骨折等肢體損傷靜脈、頸內(nèi)、外靜脈等靜脈，保證補(bǔ)液速度，骨折等肢體損傷部位不可進(jìn)行靜脈穿刺，骨盆骨折時(shí)選擇上肢

11、靜脈注射，測量部位不可進(jìn)行靜脈穿刺，骨盆骨折時(shí)選擇上肢靜脈注射，測量血壓肢體不可進(jìn)行靜脈注射。穿刺時(shí)多采用靜脈留置針，時(shí)間血壓肢體不可進(jìn)行靜脈注射。穿刺時(shí)多采用靜脈留置針，時(shí)間允許予以中心靜脈置管，以便及時(shí)補(bǔ)充血容量。允許予以中心靜脈置管，以便及時(shí)補(bǔ)充血容量。.五、多發(fā)傷的急救護(hù)理 （三）（三） 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理 給予患者心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測患者血壓、脈搏、血氧飽和度，給予患者心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測患者血壓、脈搏、血氧飽和度，觀察患者皮膚溫度、濕度，中心靜脈置管的患者可以監(jiān)測觀察患者皮膚溫度、濕度，中心靜脈置管的患者可以監(jiān)測CVP，根據(jù)根據(jù)CVP與血壓的關(guān)系來了解患者的失血及心功能狀況。與血壓的關(guān)系

12、來了解患者的失血及心功能狀況。（四）留置導(dǎo)管（四）留置導(dǎo)管 搶救過程中及時(shí)留置尿管。留置尿管，觀察患者尿液的顏搶救過程中及時(shí)留置尿管。留置尿管，觀察患者尿液的顏色、量、性質(zhì)，了解患者有無泌尿系統(tǒng)損傷、腎功能、有效循色、量、性質(zhì)，了解患者有無泌尿系統(tǒng)損傷、腎功能、有效循環(huán)血量及抗休克效果。疑有空腔臟器損傷的患者應(yīng)及時(shí)留置胃環(huán)血量及抗休克效果。疑有空腔臟器損傷的患者應(yīng)及時(shí)留置胃管并予以胃腸減壓，觀察引流液的色、質(zhì)、量。疑有胸腔臟器管并予以胃腸減壓，觀察引流液的色、質(zhì)、量。疑有胸腔臟器損傷的患者應(yīng)及時(shí)留置胸腔閉式引流，觀察引流液的色、質(zhì)、損傷的患者應(yīng)及時(shí)留置胸腔閉式引流，觀察引流液的色、質(zhì)、量，改善

13、肺通氣狀況。量，改善肺通氣狀況。.五、多發(fā)傷的急救護(hù)理 （五）遵醫(yī)囑正確使用藥物（五）遵醫(yī)囑正確使用藥物 1.抗生素：創(chuàng)傷嚴(yán)重或傷口污染者，應(yīng)合理使用抗生素：創(chuàng)傷嚴(yán)重或傷口污染者，應(yīng)合理使用 2.血管活性藥物：小劑量多巴胺具有擴(kuò)血管、改善灌注（現(xiàn)血管活性藥物：小劑量多巴胺具有擴(kuò)血管、改善灌注（現(xiàn) 已經(jīng)證實(shí)不存在）、利尿等作用；大劑量多巴胺具有縮血已經(jīng)證實(shí)不存在）、利尿等作用；大劑量多巴胺具有縮血 管、升壓作用。應(yīng)根據(jù)病情調(diào)節(jié)好合適的劑量。管、升壓作用。應(yīng)根據(jù)病情調(diào)節(jié)好合適的劑量。 3.堿性藥物：慎用。寧酸勿堿原則。長時(shí)間休克者，可遵囑堿性藥物：慎用。寧酸勿堿原則。長時(shí)間休克者，可遵囑 少量使用

14、。少量使用。 （六）（六） 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 在第一時(shí)間內(nèi)為患者留取血標(biāo)本，以便做交叉配血試驗(yàn)及在第一時(shí)間內(nèi)為患者留取血標(biāo)本，以便做交叉配血試驗(yàn)及其他血液檢查。及時(shí)做好備皮、皮試等術(shù)前準(zhǔn)備，急救時(shí)患者其他血液檢查。及時(shí)做好備皮、皮試等術(shù)前準(zhǔn)備，急救時(shí)患者應(yīng)禁食、禁水，為手術(shù)爭取時(shí)間。應(yīng)禁食、禁水，為手術(shù)爭取時(shí)間。.五、多發(fā)傷的急救護(hù)理 （七）并發(fā)癥的觀察和預(yù)防（預(yù)見性護(hù)理）（七）并發(fā)癥的觀察和預(yù)防（預(yù)見性護(hù)理）1. 多發(fā)傷的某些臟器傷是漸進(jìn)性的，常因患者昏迷而掩蓋，多發(fā)傷的某些臟器傷是漸進(jìn)性的，常因患者昏迷而掩蓋，應(yīng)應(yīng) 密切觀察。密切觀察。2. 積極預(yù)防感染：創(chuàng)傷后免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)

15、重，積極預(yù)防感染：創(chuàng)傷后免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重， 腸道細(xì)菌異位。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，早期、足量抗生素腸道細(xì)菌異位。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，早期、足量抗生素 應(yīng)用。應(yīng)用。3. 脊髓休克：伴有脊柱損傷的患者要注意休克的特點(diǎn)：如皮脊髓休克：伴有脊柱損傷的患者要注意休克的特點(diǎn)：如皮膚膚 顏色及血壓、體溫、心率及神志的變化。顏色及血壓、體溫、心率及神志的變化。4. 在多發(fā)傷的整個(gè)護(hù)理過程中，既要考慮到多發(fā)傷對每個(gè)創(chuàng)在多發(fā)傷的整個(gè)護(hù)理過程中，既要考慮到多發(fā)傷對每個(gè)創(chuàng)傷部位的影響，也要考慮到創(chuàng)傷部位對整個(gè)機(jī)體的影響，對可傷部位的影響，也要考慮到創(chuàng)傷部位對整個(gè)機(jī)體的影響，對可能發(fā)生的并發(fā)癥（如能發(fā)生的

16、并發(fā)癥（如ARDS、腎衰、心衰、腎衰、心衰、MODS等）應(yīng)采取等）應(yīng)采取積極有效的觀察護(hù)理措施，以防止其發(fā)生。積極有效的觀察護(hù)理措施，以防止其發(fā)生。.六、液體復(fù)蘇 （一）液體復(fù)蘇目標(biāo)：CVP:612mmHgPCWP:812mmHgCI:3131min/mmin/m2 2血清乳酸：血清乳酸：4mmol/4mmol/L L剩余堿：剩余堿：-3+3mmol/L.六、液體復(fù)蘇 1. 充分復(fù)蘇缺陷：充分復(fù)蘇缺陷： （1）在未控制出血時(shí)，快速提升血壓使保護(hù)性血）在未控制出血時(shí)，快速提升血壓使保護(hù)性血管痙攣解除，血管擴(kuò)張，加重出血。管痙攣解除，血管擴(kuò)張，加重出血。 （2）大量輸液可稀釋或分解凝血因子，而使出

17、血）大量輸液可稀釋或分解凝血因子，而使出血加重。加重。 （3）血液過渡稀釋，血紅蛋白降低，不利益氧攜）血液過渡稀釋，血紅蛋白降低，不利益氧攜帶和運(yùn)送。帶和運(yùn)送。 （4）容易導(dǎo)致）容易導(dǎo)致“創(chuàng)傷致死三聯(lián)征創(chuàng)傷致死三聯(lián)征”（回顧一下哪三（回顧一下哪三點(diǎn)？）點(diǎn)？）.六、液體復(fù)蘇 （二）即刻復(fù)蘇（二）即刻復(fù)蘇 or 延遲復(fù)蘇延遲復(fù)蘇1. 即刻復(fù)蘇：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，低血量容量性休克應(yīng)立即進(jìn)行即刻復(fù)蘇：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，低血量容量性休克應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，并應(yīng)用血管活性藥物，以盡快提升血壓。液體復(fù)蘇，并應(yīng)用血管活性藥物，以盡快提升血壓。2. 延遲復(fù)蘇：目前有學(xué)者主張延遲復(fù)蘇。即對創(chuàng)傷失血性休延遲復(fù)蘇：目前有學(xué)者主張延遲復(fù)蘇。即對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克患者，不主張給予大量的液體克，特別是有活動(dòng)性出血的休克患者，不主張給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)趶氐字寡埃瑑H予少量的平衡鹽維持，進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)趶氐字寡?，僅予少量的平衡鹽維持，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量的液體復(fù)蘇。在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量的液體復(fù)蘇。.結(jié)語 隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展 ，交通的日劇發(fā)達(dá)，超高層，交通的日劇發(fā)達(dá)，超高層建筑的增多、化工爆炸、煤礦塌方等突發(fā)災(zāi)難事件的無法預(yù)測建筑的增多、化工爆炸、煤礦塌方等突發(fā)災(zāi)難事件的無法預(yù)測性，使得創(chuàng)傷發(fā)生率有增無減，并且致傷因素的動(dòng)能明顯