急性冠脈綜合征抗栓治療ppt課件

1、抗栓之計在于抗栓之計在于早早急性冠脈綜合征抗栓治療的策略探討急性冠脈綜合征抗栓治療的策略探討抗血小板抗血小板抗凝抗凝風險風險目錄目錄ACSACS臨床救治仍面臨巨大挑戰(zhàn)，救治延誤惡化臨床結(jié)局臨床救治仍面臨巨大挑戰(zhàn)，救治延誤惡化臨床結(jié)局PCI預處理抗血小板治療必要性預處理抗血小板治療必要性PCI早期抗凝的治療策略早期抗凝的治療策略ACS診治水平雖有提高，但仍存在巨大挑戰(zhàn)診治水平雖有提高，但仍存在巨大挑戰(zhàn)1.M.Tubaro,N Danchin,P.Goldstein,et al.Acute Cardiac Care,2011;13(1-2):56-67.2.Porter TR，Li SP，Oste

2、r R,et al.Am J Cardiol，1998；82(10): 1173-7- 未接受再灌注治療的STEMI患者達35%1- STEMI患者死亡率高達15-20%1ACSACS診治診治的的巨大挑戰(zhàn)巨大挑戰(zhàn)- 2h行PPCI患者僅占15%1-恢復冠脈血流為TIMI 3級的患者中25%50%未達到心肌組織水平的完全灌注2時間就是心肌，心肌就是生命時間就是心肌，心肌就是生命缺血時間延長心肌細胞死亡增多缺血時間延長心肌細胞死亡增多Bernard J.G,Gregg WS,Harvey DW ,et al.JAMA,2005;293:979-986.Shifts in Shifts in Pot

3、ential OutcomesPotential OutcomesD-B HarmD-B HarmA-C BenefitA-C BenefitB-C BenefitB-C BenefitD-C HarmD-C HarmA-B A-B No BenefitNo Benefit救治延誤救治延誤STEMI治療初始即面臨治療初始即面臨的的挑戰(zhàn)挑戰(zhàn)STEMI患者在救治各環(huán)節(jié)均可能發(fā)生延誤，從而影響最終治療結(jié)局Christian JT,Jacob TS ,Michael M,et al.JAMA 2010;304:763-771治療延誤惡化治療延誤惡化STEMI臨床結(jié)局臨床結(jié)局隨著隨著系統(tǒng)系統(tǒng)延誤時間增加

4、，延誤時間增加，STEMI患者死亡風險顯著增高患者死亡風險顯著增高JAMA 2010;304:763-771及時、有效的院前救護是及時、有效的院前救護是STEMI患者救治患者救治成功的重要環(huán)節(jié)成功的重要環(huán)節(jié)M。Tubaro，N.Danchin,P.Goldstein,et al. Acute Cardiac Care,2011;13(1-2):56-67FMC：首次醫(yī)療接觸 D2N：首次醫(yī)療接觸至開始溶栓治療；D2B：FMC至再次開通相關(guān)梗死冠脈STEMISTEMI患者院前有效的救護措施患者院前有效的救護措施M。Tubaro，N.Danchin,P.Goldstein,et al. Acute

5、 Cardiac Care,2011;13(1-2):56-67.迅速派遣相應的醫(yī)護人員配備現(xiàn)場診斷設備的救護車給予初始藥物治療尋求醫(yī)療救護運送至適宜的心臟救護中心 首次醫(yī)療接觸,運用ECG輔助STEMI診斷 越早撥打首次急救電話，越能為現(xiàn)場救治爭取時間，越有利于生命救治與并發(fā)癥的預防 院前溶栓治療 院前抗血小板治院前抗血小板治療療 院前抗凝治療 關(guān)鍵作用體現(xiàn)在在EMS上為病人提供救護 訓練有素，能根據(jù)ECG快速、準確診斷出STEMI，并給予相應治療院前積極抗血小板治療，有助于降低院前積極抗血小板治療，有助于降低STEMI患者缺血事件發(fā)生風險患者缺血事件發(fā)生風險Eur Heart J.2008

6、,10(Supl A):A13-A20冠脈內(nèi)皮冠脈內(nèi)皮損傷損傷血小板激活血小板激活/聚集聚集冠脈血栓形成風冠脈血栓形成風險險入院后入院后PCI手術(shù)期手術(shù)期術(shù)后及術(shù)后及出院后出院后血小板粘附血小板粘附/激活激活/聚集，聚集，血栓形成血栓形成抗血小板治療：最大程度降低血栓形成風險抗血小板治療：最大程度降低血栓形成風險長期及遠期長期及遠期缺血風險缺血風險院前院前風險風險抗血抗血小板小板抗凝抗凝目錄目錄ACSACS臨床救治仍面臨巨大挑戰(zhàn)，救治延誤惡化臨床結(jié)局臨床救治仍面臨巨大挑戰(zhàn)，救治延誤惡化臨床結(jié)局PCI預處理抗血小板治療必要性預處理抗血小板治療必要性PCI早期抗凝的治療策略早期抗凝的治療策略不斷積

7、累的研究證實不斷積累的研究證實STEMI患者院前抗血小患者院前抗血小板負荷治療，可帶來顯著臨床獲益板負荷治療，可帶來顯著臨床獲益Jakob D，Michael E，Hannes FA，et al。European Heart Journal.2011,32:2954-2961Sasha K,J.Gustav S,Fredrik S, et al. European Heart Journal.2011,32:2989-2997所謂院前抗血小板負荷治療是指在到達PCI導管室之前給予氯吡格雷等負荷治療，如： 急診科醫(yī)生處方藥物負荷治療 在轉(zhuǎn)診醫(yī)院處方藥物負荷治療 轉(zhuǎn)運至PCI中心時處方藥物負荷治療

8、院前負荷，有利于早期冠脈再通院前負荷，有利于早期冠脈再通Pieter JV. Tone SK,Bart J.G.J,et al. Circulation.2008,118:1828-1836.多變量分析提示，氯吡格雷早期負荷，顯著增加TIMI2/3級血流患者比例（OR 1.51；95%CI 1.31-1.74；P0.0001）本研究共納入26項隨機對照研究，涉及8429例患者，其中4114例患者在PCI術(shù)前冠脈造影前接受氯吡格雷負荷治療。氯吡格雷負荷劑量為600mg 或300mg院前負荷治療，顯著降低院內(nèi)死亡發(fā)生風險院前負荷治療，顯著降低院內(nèi)死亡發(fā)生風險3.46.101234567Jakob

9、D，Michael E，Hannes FA，et al。European Heart Journal.2011,32:2954-2961.院前負荷氯吡格雷院前未負荷氯吡格雷死亡率（%）相對風險降低相對風險降低44%44%(P(P0.010.01）為一項多中心、前瞻性注冊研究，共納入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例子接受院前負荷氯吡格雷治療，4320例未接受院前負荷氯吡格雷治療。主要研究終點為自PCI醫(yī)院出院時的不良事件，包括死亡率、大出血等。院前負荷治療顯著降低再梗與卒中發(fā)生風險院前負荷治療顯著降低再梗與卒中發(fā)生風險0.61.400.20.40.60.811.21.41.6

10、Jakob D，Michael E，Hannes FA，et al。European Heart Journal.2011,32:2954-29610.71.400.20.40.60.811.21.41.6再梗發(fā)生率（%）卒中發(fā)生率（%）院前負荷氯吡格雷院前未負荷氯吡格雷院前負荷氯吡格雷院前未負荷氯吡格雷RRR=57%(P=0.02)RRR=50%(P=0.05)院前負荷氯吡格雷再梗風險降低57%院前負荷氯吡格雷卒中風險降低50%為一項多中心、前瞻性注冊研究，共納入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例子接受院前負荷氯吡格雷治療，4320例未接受院前負荷氯吡格雷治療。主要研究終點

11、為自PCI醫(yī)院出院時的不良事件，包括死亡率、大出血等導管室接受導管室接受GPIIb/IIIa治療的患者院前負荷治療的患者院前負荷氯吡格雷，院內(nèi)死亡風險顯著降低氯吡格雷，院內(nèi)死亡風險顯著降低Jakob D，Michael E，Hannes FA，et al。European Heart Journal.2011,32:2954-2961RRR=95%CI 0.19-0.83P=0.01院前負荷氯吡格雷院前未負荷氯吡格雷vs導管室內(nèi)GPIIb/IIIa治療常用在血栓負荷較高的情況下，多由介入手術(shù)者決定使用研究結(jié)果提示具有更嚴重的血栓前狀態(tài)的STEMI患者可受益于聯(lián)合抗血小板治療。目前尚需要進一步研

12、究證實在早期ADP受體拮抗劑治療的基礎(chǔ)上強化抗血小板治療更適合哪些患者為一項多中心、前瞻性注冊研究，共納入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例子接受院前負荷氯吡格雷治療，4320例未接受院前負荷氯吡格雷治療。主要研究終點為自PCI醫(yī)院出院時的不良事件，包括死亡率、大出血等院前負荷氯吡格雷不會降低院內(nèi)大出血發(fā)院前負荷氯吡格雷不會降低院內(nèi)大出血發(fā)生風險生風險1100.511.5Jakob D，Michael E，Hannes FA，et al。European Heart Journal.2011,32:2954-2961大出血發(fā)生率（%）院前負荷氯吡格雷院前未負荷氯吡格雷為一項多

13、中心、前瞻性注冊研究，共納入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例子接受院前負荷氯吡格雷治療，4320例未接受院前負荷氯吡格雷治療。主要研究終點為自PCI醫(yī)院出院時的不良事件，包括死亡率、大出血等院前負荷氯吡格雷，實現(xiàn)長期臨床獲益院前負荷氯吡格雷，實現(xiàn)長期臨床獲益Sasha K,J.Gustav S,Fredrik S, et al. European Heart Journal.2011,32:2989-2997.上游未負荷氯吡格雷上游負荷氯吡格雷95%CI : 0.82(0.73-0.93)95%CI : 0.90(0.77-1.06)95%CI : 0.76(0.64-0.

14、90)上游負荷氯吡格雷降低聯(lián)合終點（死亡上游負荷氯吡格雷降低聯(lián)合終點（死亡/心肌梗死）、死亡以及心肌梗死心肌梗死）、死亡以及心肌梗死1年發(fā)生風險年發(fā)生風險聯(lián)合終點死亡率心肌梗死為一項多中心、前瞻性注冊研究，共納入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例上游負荷氯吡格雷，4034例上游未負荷氯吡格雷，隨訪1年，主要研究終點為1年死亡與MI聯(lián)合終點院前氯吡格雷負荷治療患者獲益呈逐年增長趨勢院前氯吡格雷負荷治療患者獲益呈逐年增長趨勢Sasha K,J.Gustav S,Fredrik S, et al. European Heart Journal.2011,32:2989-2997上

15、游負荷氯吡格雷上游負荷氯吡格雷1年死亡率時間趨勢亞組分析年死亡率時間趨勢亞組分析 1年死亡率時間趨勢亞組分析提示，院前氯吡格雷院前氯吡格雷負荷治療患者獲益呈逐年增長趨勢負荷治療患者獲益呈逐年增長趨勢2003年-2008年期間 院前氯吡格雷負荷治療患者比例不比例不斷增加斷增加新型新型P2Y12抑制劑的出臺，為抑制劑的出臺，為ACS治療提供新選擇治療提供新選擇RRR=16%12.12.49.519.92.17.310481216事件率()CV死亡/MI/卒中CV死亡非致死性MI非致死性卒中(P0.001)(P=0.31)(P0.001)(P=0.93)RRR=19%RRR=24%普拉格雷：顯著降低

16、15個月CV死亡/MI/卒中風險達19%替格瑞洛：顯著降低12個月CV死亡/MI/卒中風險達16%Wiviott, S. D.Braunwald, E.McCabe, C. H,et al.N Engl J Med. 2007;357:2001-15.Wallentin, L.，Becker, R. C.，Budaj, A，et al.N Engl J Med. 2009;361:1045-57.MIMICVCV死亡死亡全因死亡全因死亡新型新型P2Y12抑制劑的臨床凈獲益尚需進一步驗證抑制劑的臨床凈獲益尚需進一步驗證Wiviott, S. et al.N Engl J Med. 2007;35

17、7:2001-15.Wallentin, L.，et al.N Engl J Med. 2009;361:1045-57RRI=相對風險增加（與氯吡格雷組相比）050100150200250300350P=0.03TIMI大出血出血相對風險增加 (%)危及生命出血致死性出血(非CABG相關(guān)出血)普拉格雷出血RRI替格瑞洛出血RRI非CABG相關(guān)PLATO大出血非CABG相關(guān)TIMI大出血顱內(nèi)出血P=0.01P=0.00232325252319319191925258787P=0.03P=0.03P=0.06.氯吡格雷致死性顱內(nèi)出血風險僅為替格瑞洛的1/10 (0.01%vs.0.1%，P=0.

18、02)足量負荷，實現(xiàn)更多臨床獲益足量負荷，實現(xiàn)更多臨床獲益600mg氯吡格雷可更快速、強效抑制血小板氯吡格雷可更快速、強效抑制血小板Montalescot G et al.ABION study. JACC 2006;48:931-8600mg負荷劑量在服藥負荷劑量在服藥2小時后即達到小時后即達到300mg 5小時后的血小板抑制小時后的血小板抑制率率相對于標準劑量，相對于標準劑量，600mg的氯吡格雷可顯的氯吡格雷可顯著降低主要終點事件著降低主要終點事件Shamir R M,Jean-F T,John W E,et al.Lancet Published online September 1,

19、 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4 一級療效終點:是指30天時首次發(fā)生的心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中的聯(lián)合終點事件RRR= 14u 加倍劑量氯吡格雷顯著降低加倍劑量氯吡格雷顯著降低3030天一級療效終點事件率，天一級療效終點事件率， RRRRRR達達1414 冠脈造影檢查確診的支架血栓形成率顯著降低，冠脈造影檢查確診的支架血栓形成率顯著降低，RRRRRR達達4646 臨床獲益自給藥后第臨床獲益自給藥后第2 2天即開始（天即開始（HR 0.49, 95% CI 0.270.89, HR 0.49, 95% CI 0.270.89, p=0.

20、018p=0.018 ），直至治療），直至治療3030天天(HR 0.58, 95% CI 0.370.90, p=0.016)(HR 0.58, 95% CI 0.370.90, p=0.016)600mg氯吡格雷顯著降低支架血栓形成，氯吡格雷顯著降低支架血栓形成，實現(xiàn)早期獲益實現(xiàn)早期獲益Shamir R M,Jean-F T,John W E,et al.Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4臨床獲益第臨床獲益第二天即顯現(xiàn)二天即顯現(xiàn)RRR =46無論是無論是DES還是還是BMS，

21、600mg氯吡格雷治氯吡格雷治療均明顯獲益療均明顯獲益Shamir R M,Jean-F T,John W E,et al.Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4DESBMS氯吡格雷標準劑量氯 吡格雷加倍劑量RRR=55%RRR=39% 加倍劑量組的加倍劑量組的TIMI大出血、致命性出血、顱內(nèi)出血風險無顯著升高大出血、致命性出血、顱內(nèi)出血風險無顯著升高 CURRENT定義的大出血風險略有升高，但定義的大出血風險略有升高，但CURRENT定義的嚴重出血風險無升高定義的嚴重出血風險無升高

22、600mg氯吡格雷負荷治療不增加出血風險氯吡格雷負荷治療不增加出血風險Shamir R M,Jean-F T,John W E,et al.Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4薈萃分析提示：氯吡格雷薈萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效能更有效降低降低ACS患者主要心血管不良事件患者主要心血管不良事件Jolanta M，et al. Heart 2011；97:98-105.u 與接受300mg氯吡格雷治療的患者相比較，600mg氯吡格雷負荷劑量治療MACE相對風險降低達34%。

23、（RR=0.66；95%CI=0.52-0.84，P 0.001） 本項薈萃分析共納入7項研究，涉及到25 383例患者，主要觀察終點為包括死亡、心梗、卒中或目標靶血管血運重建術(shù)等在內(nèi)的主要不良心血管聯(lián)合事件（MACE）。薈萃分析提示：薈萃分析提示：600mg氯吡格雷治療出血風氯吡格雷治療出血風險未顯著增高險未顯著增高Jolanta M S-M,Kurt H, Gunter C ,et al. Heart 2011；97:98-105.u 評估安全性數(shù)據(jù)分析：氯吡格雷600mg負荷治療組并未發(fā)生更高的出血風險（RR=0.91；95%CI=0.731.15;P = 0.44）。 本項薈萃分析共納

24、入7項研究，涉及到25 383例患者，主要觀察終點為包括死亡、心梗、卒中或目標靶血管血運重建術(shù)等在內(nèi)的主要不良心血管聯(lián)合事件（MACE）。薈萃分析提示，氯吡格雷薈萃分析提示，氯吡格雷600mg負荷劑量與其負荷劑量與其他他P2Y12的療效相當?shù)寞熜喈擲abine Steiner,Deddo Moert;Li Chen,et al. Thromb Haemost 2012;108:318-327.網(wǎng)絡薈萃分析納入14項口服抗血小板藥物的頭對頭隨機對照研究，證實高劑量氯吡格氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞雷、普拉格雷和替格瑞洛均可降低心血管死亡率、MI、卒中和MACE，但未發(fā)現(xiàn)某一治療策略具有顯著優(yōu)勢2

25、011年年ESC急性心臟治療工作小組科學聲明急性心臟治療工作小組科學聲明明確指出：明確指出：STEMI患者應積極接受患者應積極接受院前氯吡院前氯吡格雷負荷治療格雷負荷治療M。Tubaro，N.Danchin,P.Goldstein,et al. Acute Cardiac Care,2011;13(1-2):56-67指南對指南對P2Y12預處理的推薦預處理的推薦1.Amsterdam EA,et alCirculation. 2014;130:e344-e426.2.Windecker S, et al.Eur Heart J. 2014 ;35(37):2541-2619.3.OGara

26、PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140.500.2015.006.0252014 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南管理指南NSTE-ACS患者PCI術(shù)前應盡快給予抗血小板治療，給予負荷劑量P2Y12受體抑制劑（A）。氯吡格雷（I,B）普拉格雷（I,B）替格瑞洛（I,B）2014 ESC/EACTS血運重建指南血運重建指南擇期PCI的穩(wěn)定型CAD患者術(shù)前2小時或更早給予氯吡格雷預處理（I,A）對于冠狀動脈解剖特點不明的NSTE-ACS患者不推薦普拉格雷預處理（I,B）行直接PCI的STEMI患者應盡早接受P2Y12受體抑制劑治療

27、。氯吡格雷（I,B），或普拉格雷（I,B），或替格瑞洛（I,B）2013年年ACCF/AHA STEMI指南推薦指南推薦.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012中華醫(yī)學會心血管病學會分會介入心臟病學組，中華心血管病雜志編輯委員會中華醫(yī)學會心血管病學會分會介入心臟病學組，中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管雜志，中華心血管雜志，2012,40:271-7擇期PCI:PCI術(shù)前應給予負荷劑量氯吡格雷，術(shù)前6h或更早服用者，通常給予氯吡格雷300 mg負荷劑量。如果術(shù)前6h未服用氯吡格雷，可給予氯吡格雷600 mg負荷劑量，此后給予75 mg/d維持。NSTE-ACS的P

28、CI未服用過氯吡格雷:者術(shù)前可給了600 mg負荷劑量，其后75 mg繼續(xù)維持。有研究表明，術(shù)后氯吡格雷150 m/d，維持7 d，以后改為75mgd維持，可減少心血管不良事件而不明顯增加出血 已服用過氯吡格雷的NSTE-ACS患者可考慮術(shù)前再給予氯吡格雷300600 mg負荷劑量STEMI的直接PCI 未服用過氯吡格雷者可給予600 mg負荷劑量，其后75 mgd繼續(xù)維持.Section headerSection headerSection header目錄目錄ACSACS臨床救治仍面臨巨大挑戰(zhàn)，救治延誤惡化臨床結(jié)局臨床救治仍面臨巨大挑戰(zhàn)，救治延誤惡化臨床結(jié)局PCI預處理抗血小板治療必要性

29、預處理抗血小板治療必要性PCI早期抗凝的治療策略早期抗凝的治療策略如何實現(xiàn)如何實現(xiàn)ACS患者患者從急診室到導管室的順利過渡從急診室到導管室的順利過渡.34比小劑量肝素抗凝效果更好固定劑量，可以預計的臨床效果良好的藥代動力學抗因子Xa作用較抗凝血酶作用強血小板減少癥發(fā)生減少由于對血小板聚集的影響減少，對最初的止血影響減少然而也存在對低分子肝素引起的導管內(nèi)血栓的擔心這些擔心來自于一些臨床的病例報道這些擔心來自于一些臨床的病例報道低分子肝素可能是更好的選擇低分子肝素可能是更好的選擇.拔鞘時間：若放置閉合裝置，術(shù)后可立即拔管；若無，則在最后一次皮下給藥6小時后（靜 脈給藥4小時后）拔管。i.v.：靜脈

30、給藥STEMI 直接直接PCI（ATOLL研究）研究）擇期擇期PCI患者患者( (STEEPLE研究研究) )一般患者一般患者給藥劑量為：給藥劑量為：0.5mg/kg i.v. 手術(shù)時間長的復雜患者手術(shù)時間長的復雜患者給藥劑量：給藥劑量：0.75mg/kg i.v.最新最新PCI輔助抗凝研究中依諾肝素的用法用量輔助抗凝研究中依諾肝素的用法用量術(shù)前未接受抗凝者術(shù)前未接受抗凝者.36Lancet 2011;378:693-703依諾肝素在直接依諾肝素在直接PCI術(shù)中的應用術(shù)中的應用ATOLL支架內(nèi)血栓支架內(nèi)血栓（%）補救應用補救應用GPIIb/III a（%）術(shù)后未達術(shù)后未達TIMI3級血級血流（

31、流（%）術(shù)后術(shù)后ST段回段回落落50%（%）依諾肝素依諾肝素131216UFH121216ATOLL研究-STEMI患者行直接PCI依諾肝素給藥方法：術(shù)前0.5mg/kg靜脈注射一次，若PCI手術(shù)持續(xù)時間超過2h則靜脈追加半劑量依諾肝素（0.25mg/kg）.37依諾肝素比普通肝素顯著降低三聯(lián)缺血事件（死亡依諾肝素比普通肝素顯著降低三聯(lián)缺血事件（死亡/ /復發(fā)復發(fā)心梗心梗/ /ACS急診血運重建術(shù)）的相對風險急診血運重建術(shù)）的相對風險41Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.安全性終點：安全性終點：無論何種出血定義，依諾肝素均不

32、增加出血風險無論何種出血定義，依諾肝素均不增加出血風險大出血大出血小出血小出血輸血輸血大出血小出血大出血小出血TIMITIMI大出血大出血GUSTOGUSTO中重度出血中重度出血Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.i57%大出血大出血(p=0.004)i23%死亡或再梗死亡或再梗(p0.001)Montalescot G et al. N Engl J Med 2006;355:1006 17Gibson MC et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:223846i41%死亡死亡, 心梗心梗/ACS 或或 急診再灌注急診再灌注(p=0.02)PCI術(shù)中靜脈術(shù)中靜脈 依諾肝素依諾肝素 vs. UFH.依諾肝素更好依諾肝素更好UFH更好更好一項在行PCI治療的ACS患者中比較依諾肝素與UFH療效和安全