上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院

1、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院住院病史錄姓名：陳和平性別：女年齡：57歲床號：05住院號：861926入院日期：2012年02月07日入院時(shí)主要癥狀及體征：主訴：左下肺癌術(shù)后2月入院化療查體：神清，氣平，全身皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)（-）。胸廓正常，雙肺呼吸音清，未及干，濕羅音。HR80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未及雜音，腹平軟無壓痛，雙下肢無浮腫，NS(-)。否認(rèn)有既往史。特殊檢查及重要會診： 胸片：左側(cè)胸腔下部胸膜增厚粘連。 腹膜B超：左側(cè)胸腔積液：肝、胰、脾、雙腎未見明顯異常：膽囊內(nèi)未見結(jié)實(shí)。 心電圖：正常心電圖 腰椎MRI“肺CA術(shù)后”患者：L2、L4椎體局部信號異常、轉(zhuǎn)移可能大。病程與治療

2、結(jié)果：患者入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，明確無化療禁藥，與20120208行化療，方案為擇菲、CDDP化療方案，過程順利，患者無化療反應(yīng)，現(xiàn)化療結(jié)束，一般情況可以，現(xiàn)無不適主訴，予以出院。出院后用藥及建議：出院健康宣教；合理營養(yǎng)，注意休息，腫瘤科門診隨訪，定期復(fù)查，按醫(yī)囑繼續(xù)服藥（一周復(fù)查血常規(guī)） 健擇+卡鉑化療方案1、 第1天、第8天：健擇（擇菲） 1.6+生意鹽水250ml：靜流2、 第1天：卡鉑200-300mg+0.9%生理鹽水500ml；靜脈點(diǎn)滴3、 5%GNS 250ml+維生素C2.0+B60.2+10%KCL 5ml+胃復(fù)安20mg+速尿10mg;靜脈點(diǎn)滴4、 化療后每周查血常規(guī)及肝

3、功能護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)化療藥物外滲的處理 處理外滲的最有效方法就是預(yù)防外滲的發(fā)生！ 步驟：1 停止化療 2 保留針頭，患肢制動 3 抽吸出殘留在針頭，輸液管中的藥物或是疑有外滲的藥物 4 拔掉針頭 5 避免外滲部位受壓 6特殊化療藥物外滲時(shí)，按指導(dǎo)注射相應(yīng)的解毒劑 7使用特殊藥物發(fā)生外滲，給予熱敷或冷敷處理 8 抬高上肢 9 通知醫(yī)生，并討論外滲部位是否需要進(jìn)一步處理及拍片常見抗癌藥靜脈外滲的解毒方法 1、氮芥 10%硫代硫酸鈉4ml與無菌注射用水6ml混合，局部靜注5-6ml，外滲部位作多處皮下注射；數(shù)小時(shí)重復(fù)。解毒機(jī)制：加速烷基化。 2、絲裂霉素 方法同上。另維生素C1ml局

4、部靜注。解毒機(jī)制：直接滅活。 3、阿霉素 （1）50-200mg氫化可的松琥珀酸鈉局部靜注，1%氫化可的松霜外敷；（2）8.4%碳酸氫鈉5ml+地米4mg局部靜注，外滲部位多處皮下注射。解毒機(jī)制：減少炎癥。 4、柔紅霉素 8.4%碳酸氫鈉5ml+地米4mg局部靜注，外滲部位多處皮下注射。解毒機(jī)制：減少藥物與DNA結(jié)合，減少炎癥。 5、放線菌素D 方法同絲裂霉素。解毒機(jī)制：減少藥物與DNA結(jié)合。 6、卡氮芥 8.4%碳酸氫鈉5ml局部靜注。解毒機(jī)制：化學(xué)滅活。 7、長春新堿、長春花堿、足葉乙甙 8.4%碳酸氫鈉5ml或透明質(zhì)酸酶1-6ml每隔數(shù)小時(shí)在外滲部位皮下多處注射，并采用熱敷。使用皮質(zhì)類固

5、醇和局部冷敷會加重毒性。解毒機(jī)制：化學(xué)沉淀；加快外滲藥物的吸收、分散。 以上資料參考王華慶主編惡性腫瘤化療方案規(guī)范及本科臨床實(shí)踐總結(jié)?；熎陬A(yù)防靜脈炎及藥物外滲的處理及防治 惡性腫瘤患者化療，由于抗癌藥物的反復(fù)應(yīng)用與長期靜脈穿刺給藥，易引起靜脈炎及藥物外滲。一旦發(fā)生藥物外滲，給病人造成極大的痛苦，也造成不必要的醫(yī)療糾紛，甚至患者留下終身殘疾。為解決臨床護(hù)理難點(diǎn)，因此護(hù)理人員進(jìn)行了大量臨床研究，使藥物外滲處理得到有效控制。為使化療護(hù)士掌握這方面的基本知識和技能，對此并發(fā)癥的病因、病理、外滲分類、預(yù)防及滲漏處理及防治等作分別敘述。 1 病因病理 1.1 化療靜脈炎主要是由于化療藥物對血管的刺激而引

6、起管壁化學(xué)性炎癥。 1.2 滲出藥物浸潤皮下組織，血管通透性增加，組織炎性滲出，造成受損靜脈皮膚周圍形成水腫。 1.3 與細(xì)胞DNA結(jié)合的藥物最易引起組織壞死，反應(yīng)可在刺激性藥物撤除后持續(xù)數(shù)周。 1.4 化療藥物的強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或高滲性刺激可誘導(dǎo)增殖細(xì)胞成熟停滯也可導(dǎo)致局部組織毒性，造成內(nèi)皮損傷。 1.5 配制藥物過程中，不按操作規(guī)程、加藥環(huán)境污染，也可使小毛細(xì)血管的微粒進(jìn)入血管，刺激損傷血管內(nèi)壁，產(chǎn)生組織水腫，形成炎癥。 2 臨床表現(xiàn) 2.1 在輸液過程中常表現(xiàn)為沿血管走行燒灼樣疼痛或局部腫脹。 2.2 外滲注射部位局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、炎性反應(yīng)，如處理不及時(shí)或未加處理嚴(yán)重出現(xiàn)大水泡及簇泡疹，

7、隨后出現(xiàn)局部紫斑潰瘍、壞死。 2.3 紫色紅斑堅(jiān)硬，燒灼樣疼痛，皮下組織受累，并活動受限。 2.4 由藥物刺激皮下組織，組織受損，刺激神經(jīng)末稍引起放射性疼痛并累計(jì)頸、腋下淋巴結(jié)腫大、敗血癥等。 2.5 潰瘍形成，由中心向外逐漸蔓延皮下組織壞死，邊緣明顯有表皮增生，并不整齊。 2.6 “靜脈怒”反應(yīng) 主要反應(yīng)特征是沿血管靜脈通路方向串狀皮疹，沿血管走向局部有淺表的紅斑、水腫、硬結(jié)、奇癢、觸痛，個(gè)別患者表現(xiàn)為心悸、不適的感覺，停止用藥約一天內(nèi)癥狀消失，且無殘留組織損傷。此反應(yīng)占3%，多在阿霉素應(yīng)用中。 3 化療藥物外滲的分類 化療藥物外滲對皮下組織損傷的程度可分為三類： 發(fā)瘡性化療藥物；刺激性化療

8、藥物；非刺激性化療藥物，護(hù)士應(yīng)熟練掌握各種藥物對局部刺激的強(qiáng)弱。 3.1 發(fā)泡性化療藥物 是臨床上常見的并發(fā)癥之一，主要由長春新堿、諾維本、托馬克等、蓖環(huán)類抗腫瘤藥物、阿霉素、表阿霉素及絲裂霉素等，一旦滲入血管外，短時(shí)間內(nèi)可發(fā)生紅、腫、熱、痛，甚至皮膚及組織壞死，也可導(dǎo)致永久性潰爛。 3.2 刺激性化療藥物 可引起輕度組織炎癥和疼痛，不可導(dǎo)致皮下及組織壞死，如氮烯咪胺（DTIC）和足葉乙甙（VP-16）等。 3.3 非刺激性藥物 對皮膚及組織無明顯的刺激，如5-氟脲嘧啶（5-Fu）、順鉑（DDP）、甲氨喋呤（MTX）等。但也應(yīng)引起注意。 4 預(yù)防措施 4.1 化療科護(hù)士首先要加強(qiáng)責(zé)任心，了解化

9、療藥物的分類和毒性，特別對毒性較強(qiáng)的發(fā)泡性化療藥物，制訂靜脈使用計(jì)劃，選擇血管管徑粗、彈性好、走行直、易固定的靜脈輸注藥物。 4.2 對于惡病質(zhì)患者長期用藥，血管充盈差，應(yīng)主張頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺、PICC導(dǎo)管應(yīng)用，可減少化療藥物外滲及靜脈炎。 4.3 在輸注過程中嚴(yán)密觀察局部反應(yīng)情況，巡視病房或更還液體時(shí)都要注意穿刺部位是否發(fā)生滲漏，確保液體通暢。 4.4 化療藥物稀釋后濃度高，需短時(shí)間輸注時(shí)更應(yīng)密切觀察，與患者作好宣教知識，保護(hù)靜脈的重要性及外滲后所產(chǎn)生的后果，讓陪人積極配合。 4.5 對強(qiáng)刺激性藥物，病人初次用藥時(shí)，應(yīng)做好健康教育、消除恐懼、著重指出藥物的刺激性，注射部位疼痛或有異常

10、感覺及時(shí)告知護(hù)士，不要強(qiáng)忍受，造成組織壞死。 5 化療藥物外滲的處理及護(hù)理 5.1 化療藥物一旦外滲或發(fā)現(xiàn)星點(diǎn)跡象，來不得半點(diǎn)馬虎，即可立即停止輸注。保留針頭，接注射器抽出滲出液。再及時(shí)給予局部皮膚常規(guī)消毒23遍，根據(jù)外滲部位大小，應(yīng)用解抗藥物局部多點(diǎn)封閉，封閉范圍應(yīng)超過滲漏部位3cm，抬高患肢，冷敷24h，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好滲漏情況記錄。每天由責(zé)任護(hù)士觀察局部反應(yīng)情況。 5.2 周蓮、姜明杰報(bào)道中華護(hù)理雜志2000,35(2)119。50%葡萄糖20ml加25%硫酸鎂10ml和維生素B12500ug混合液浸濕紗布， 將紗布完全覆蓋在化療藥物滲漏處皮膚，冷敷2b。維生素B12參與體內(nèi)許多化學(xué)代

11、謝反應(yīng)，促進(jìn)受損皮膚粘膜上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)、再生，防止傷口感染惡化，加速新生組織生長及修復(fù)毛囊、汗腺、皮下組織，起止痛作用。高滲糖（50%）及硫酸鎂（25%）為高滲溶液，濕敷后對局部皮膚有消腫作用，且前者可給損傷組織的修復(fù)提供能量，從而有利于損傷恢復(fù)，總有效率達(dá)96%。 5.3 表1 常用抗癌藥物解毒劑 藥 物 解 毒 劑 劑 量 作 用 更生霉素 硫代硫酸鈉10% 4ml 減低與DNA結(jié)合 ACTD 或Vitc(50mg/ml) 1ml 減低與DNA結(jié)合 阿霉素 碳酸氫鈉8.4%， 5ml 減低與DNA結(jié)合 ADM 地塞米松4mg/ml 1ml 減輕炎癥 光輝霉素 硫代硫酸鈉10%

12、 4ml 迅速堿化 MTH EDTA150mg/ml 1ml 減低與DNA結(jié)合 絲裂霉素 硫代硫酸鈉10% 4ml 直接失活 MMC 或Vitc(50mg/ml) 1ml 直接失活 長春花堿 碳酸氫鈉8.4% 5ml 化學(xué)沉淀 VLB 或透明酸質(zhì)酶150U/ml 1ml 促進(jìn)藥物吸收 長春新堿 碳酸氫鈉8.4% 5ml 化學(xué)沉淀 ACR 或透明酸質(zhì)酶150U/ml加熱 1ml 促進(jìn)藥物吸收 卡氮芥 碳酸氫鈉8.4% 5ml 化學(xué)失活 BCNU 5.4 表2 五例阿霉素外漏療效觀察 觀 察 結(jié) 果 估計(jì)滲漏量 措 施 3天 1周 2周 1 月 病例 1 碳酸氫鈉5ml IV 輕度疼痛 疼痛輕 痊

13、愈 3ml 氫化考的松5mg IV 無組織壞死 病例 2 碳酸氫鈉2ml IV 腫脹 腫脹消失 4ml 2m H 瘀斑 輕度瘀斑 氫化考的松25mgIV活動 痊愈 25mg H 受限 活動自如 病例 3 碳酸氫鈉 5ml H 末見到病人 輕度紅斑和腫脹 痊愈 4ml 氫化考的松50mg H 無組織壞死 病例 4 碳酸氫鈉 4ml IV 偶有腕痛 腕痛減輕 4ml 氫化考的松50mgIV 局部無紅斑局部無疼痛無組織 痊愈 腫脹或疼痛壞死 病例 5 碳酸氫鈉 2ml IV 局部腫脹 56ml 2ml H 癥狀逐漸減輕無組織壞死 痊愈 氫化考的松50mgIV疼痛、紅斑 5.5 表3 抗腫瘤藥物滲漏炎

14、癥反應(yīng)時(shí)間 藥物 反 應(yīng) 開 始 反 應(yīng) 時(shí) 間 更生霉素 12 周 2 周 阿霉素 12 周 2 周 光輝霉素 1周 2 周 絲裂霉素 1周 2 周 長春新堿 1224 h 2 周 藥液外漏出現(xiàn)炎性反應(yīng)的時(shí)間為12周，所以在注射時(shí)可疑有滲漏，即應(yīng)按滲漏處理，切勿輕易放過而造成嚴(yán)重后果。 文獻(xiàn)報(bào)告一例阿霉素注射于一周后開始出現(xiàn)炎性反應(yīng)，疼痛劇烈，有潰瘍形成，廣泛侵蝕肌腱韌帶，導(dǎo)致不可逆損傷。由于手背和腕部富于細(xì)小的肌腱和韌帶，藥液一旦外漏造成損傷極難處理。甚至致殘，因此對強(qiáng)刺激性藥物，不可在該處注射，宜用前臂較粗的靜脈。 6 預(yù)防靜脈炎 6.1 鎖安云報(bào)道山西護(hù)理雜志96,10262，馬鈴薯外

15、敷結(jié)合頻普儀照射治療化療性靜脈炎的臨床觀察。將新鮮馬鈴薯洗凈切片約0.5cm厚的片狀并敷于患肢靜脈炎處12小時(shí)后，然后去除外敷的馬鈴薯片，用WS模擬人體頻普儀照射患處，每次40分鐘，每日2次。馬鈴薯系薯類食物，食有大量淀粉、各種鹽類及龍葵素，龍葵素有緩解痙攣，減少滲出作用，局部外敷可達(dá)到消腫止痛的作用。 6.2 高柏青、唐建華等報(bào)道中華護(hù)理雜志 01,36(1)65,硝酸甘油貼劑用于預(yù)防化療所致靜脈炎。在化療開始時(shí)將直徑3.5cm的硝酸甘油貼劑（每24h約釋放出硝酸甘油5mg）貼于穿刺點(diǎn)前端約23cm處，粘貼為24h，左、右手均隔日穿刺1次，各化療7次為一療程。硝酸甘油皮膚貼劑使藥物向皮膚粘膜

16、吸收，直接松弛血管平滑肌，特別是小血管平滑肌。保持局部血管擴(kuò)張狀態(tài)，解除因藥物毒性刺激而致血管痙攣。預(yù)防靜脈炎效果較好。 6.3 宋小寧、邵俊惠報(bào)道山西護(hù)理雜志97,11247，取口服維生素E膠丸（每丸100mg）12粒（視皮膚顏色而定），用針頭刺破取出內(nèi)液，直接涂于變色皮膚處，再用玻璃棒或針梗輕輕涂勻并暴露，外蓋薄塑料布，以免被衣服擦掉，而影響藥效。維生素E又名生育酚，是重要的生理性抗氧化劑，具有明顯抗氧化作用，能降低組織對氧的消耗，增強(qiáng)線粒體功能，影響核酸代謝和多種酶 功能。 6.4 方娟、范偉玲報(bào)道齊魯護(hù)理雜志2001,7 457。2%6542 10mg加0.9%NS 1ml混合均勻后，

17、取3cm×4cm的棉片，浸潤藥物，濕敷于穿刺部位上方23cm處。6542有顯著松弛平滑肌的作用，解除血管痙攣，改善微循環(huán)，特別對疼痛敏感者起到止痛的作用，減少靜脈炎的發(fā)生。 6.5 趙建琴、丁榮雙等報(bào)道，諾維本致靜脈反應(yīng)的預(yù)防，在推注諾維本（NVB） 前給1%地卡因濕敷， 并于推注NVB后推注地塞米松（或利多卡因）。研究表明，1%地卡因能抵制鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，阻止鉀離子由細(xì)胞內(nèi)向外流，減輕神經(jīng)末稍膨體內(nèi)小泡釋放乙酰膽堿，保持細(xì)胞膜電位穩(wěn)定， 阻止神經(jīng)傳導(dǎo)， 從而有效地預(yù)防推注NUB引起靜脈反應(yīng)及疼痛。地塞米松具有穩(wěn)定溶酶體膜，有效地抑制炎癥介質(zhì)、組胺、五羥色胺成分釋放、降低毛細(xì)血管的

18、通透性，增強(qiáng)細(xì)胞對各種刺激的耐受性，對抗各種原因如物理、化學(xué)、免疫等所引起的炎癥反應(yīng)。利多卡因可以穩(wěn)定細(xì)胞膜跨膜電位，減少各種刺激反應(yīng)，還可以阻斷炎癥刺激引起交感神經(jīng)興奮的傳出，有效地減少靜脈炎的反應(yīng)。 6.6 注射方法不當(dāng)常引起靜脈炎，應(yīng)注意保護(hù)靜脈。用20ml溶劑溶藥靜推，或用靜脈沖入法，以減輕藥物對血管內(nèi)膜的刺激。長期治療時(shí)需制定靜脈使用計(jì)劃，左右臂交替使用，使損傷的靜脈得以修復(fù)。因下肢靜脈易于栓塞，除上腔靜脈壓迫征外，不宜采用下肢靜脈注藥。如靜脈已出現(xiàn)紅、腫、熱痛炎性反應(yīng)，需停止滴注，硫酸鎂濕敷。 7 化療藥物外滲致皮膚、組織壞死的治療及護(hù)理化療性藥物外滲致皮膚及組織壞死在臨床上治療非常棘手，藥物所播及之處潰爛以中心向外逐漸擴(kuò)