第一章健康保險(xiǎn)概述

1、第一章 健康保險(xiǎn)概述 第一節(jié) 健康風(fēng)險(xiǎn)與健康保險(xiǎn) 第二節(jié) 國外健康保險(xiǎn)的發(fā)展 第三節(jié) 我國健康保險(xiǎn)的發(fā)展 第一節(jié) 健康風(fēng)險(xiǎn)與健康保險(xiǎn) 健康的價(jià)值，貴重?zé)o比。它是人類為了追求它而惟一值得付出時(shí)間、血汗、勞力、財(cái)富甚至付出生命的東西。 【法】 蒙田 人類所能犯的最大錯(cuò)誤就是拿健康來換取其他身外之物！【德】 叔本華 忽略健康的人，就是等于在與自己生命開玩笑。 【中】 陶行知 第一節(jié) 健康風(fēng)險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)一 健康風(fēng)險(xiǎn) （一）健康風(fēng)險(xiǎn)的含義1 健康的概念 v傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和世俗觀念 ：無病、無殘、無傷 v1948年，世界衛(wèi)生組織（WHO） ：“健康不僅是沒有疾病或不虛弱，而是身體的、心理的和社會的完美狀態(tài)。”

2、v1990年， WHO ：“一個(gè)人在身體健康、心理健康、社會適應(yīng)健康和道德健康四個(gè)方面皆健全”,并且提出了“健康”應(yīng)具備的標(biāo)準(zhǔn) 2 影響健康的因素 v生物遺傳因素v自然環(huán)境因素v社會經(jīng)濟(jì)因素v行為生活方式因素3 健康風(fēng)險(xiǎn)的含義v 健康風(fēng)險(xiǎn)是指在人的生命過程中，因自然、社會和人自身發(fā)展的諸多因素，導(dǎo)致人出現(xiàn)疾病、傷殘以及造成健康損失的可能性。這種威脅人的健康的可能性即是健康風(fēng)險(xiǎn)。 （二）健康風(fēng)險(xiǎn)的管理v 通常采用下面兩種方式。1 公共預(yù)防 ：健康教育，具體措施2 轉(zhuǎn)移 二、健康保險(xiǎn)二、健康保險(xiǎn) v 有廣義和狹義之分v 狹義定義： 以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，對被保險(xiǎn)人因遭受疾病或意外傷害事故所發(fā)

3、生的醫(yī)療費(fèi)用損失或?qū)е鹿ぷ髂芰适鸬氖杖霌p失，以及因?yàn)槟昀稀⒓膊』蛞馔鈧κ鹿蕦?dǎo)致長期護(hù)理的損失提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。第一節(jié) 健康風(fēng)險(xiǎn)與健康保險(xiǎn) 2006年8月健康保險(xiǎn)管理辦法：健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。根據(jù)給付的條件不同，可以分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)4類，更加全面的明確了我國健康保險(xiǎn)的類別和范圍三、健康保險(xiǎn)的特征（一）健康保險(xiǎn)保障的核心風(fēng)險(xiǎn)：因健康風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失,即額外支出和收入損失，不應(yīng)包含死亡給付責(zé)任和生存給付責(zé)任 v 我國健康保險(xiǎn)管理辦法第14條對健康保險(xiǎn)的死亡和生存給付責(zé)任作出規(guī)定： 1 長期健康保險(xiǎn)中的疾病保險(xiǎn)

4、產(chǎn)品，可以包含死亡責(zé)任，但死亡給付金額不得超過疾病給付的最高給付金額。 2 前款規(guī)定以外的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任，但因疾病引發(fā)的死亡保險(xiǎn)責(zé)任除外 3 醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任 （二）信息不對稱導(dǎo)致的承保標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格：觀察期、次健體保險(xiǎn)等（三）理賠時(shí)采用各種方式進(jìn)行成本分?jǐn)傄钥刂频赖嘛L(fēng)險(xiǎn)：免賠額、比例給付、給付限額等（四）費(fèi)率厘定方法（五）一般無須指定受益人（六） “健康風(fēng)險(xiǎn)管理”功能：革命性變化，由“保疾病”變成“保健康”四、健康保險(xiǎn)的分類 按照保障按照保障范圍不同范圍不同劃分劃分失能收入保險(xiǎn)失能收入保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)長期護(hù)理保險(xiǎn)長期護(hù)理保險(xiǎn) 按照

5、投保按照投保對象不同對象不同劃分劃分團(tuán)體健康保險(xiǎn)團(tuán)體健康保險(xiǎn)個(gè)人健康保險(xiǎn)個(gè)人健康保險(xiǎn) 按照承保按照承保標(biāo)準(zhǔn)不同標(biāo)準(zhǔn)不同劃分劃分特種風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)特種風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)老年健康保險(xiǎn)老年健康保險(xiǎn)簡易健康保險(xiǎn)簡易健康保險(xiǎn)次健體健康保險(xiǎn)次健體健康保險(xiǎn) 按照續(xù)保按照續(xù)保條件不同條件不同劃分劃分有條件續(xù)保健康保險(xiǎn)有條件續(xù)保健康保險(xiǎn)保證續(xù)保健康保險(xiǎn)保證續(xù)保健康保險(xiǎn)不可撤銷健康保險(xiǎn)不可撤銷健康保險(xiǎn)無續(xù)保條款健康保險(xiǎn)無續(xù)保條款健康保險(xiǎn)可撤銷健康保險(xiǎn)可撤銷健康保險(xiǎn) 按照給付按照給付方式不同方式不同劃分劃分費(fèi)用補(bǔ)償型健康保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償型健康保險(xiǎn)定額給付型健康保險(xiǎn)定額給付型健康保險(xiǎn)提供服務(wù)型健康保險(xiǎn)提供服務(wù)型健康保險(xiǎn) 按照保險(xiǎn)

6、按照保險(xiǎn)合同結(jié)構(gòu)合同結(jié)構(gòu)形式不同形式不同劃分劃分健康保險(xiǎn)附加險(xiǎn)健康保險(xiǎn)附加險(xiǎn)健康保險(xiǎn)主險(xiǎn)健康保險(xiǎn)主險(xiǎn) 第二節(jié) 健康保險(xiǎn)的發(fā)展 一、國外健康保險(xiǎn)的起源v 歐洲是商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)源地v 健康保險(xiǎn)源于意外傷害保險(xiǎn)v 早期的健康保險(xiǎn)主要是疾病保險(xiǎn) v 第一份疾病險(xiǎn)保單在美國簽發(fā)v 第一份團(tuán)體健康保險(xiǎn)保單在美國簽發(fā)二、國外商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀（一）英國v全民醫(yī)保，英國國民保健服務(wù)體系（NHS)v建于1948年保障范圍包括疾病預(yù)防、住院、?？崎T診、急診、全科醫(yī)生出診、藥品、牙科、精神科、認(rèn)知障礙及術(shù)后康復(fù)等v90年以前，NHS基本由政府主導(dǎo)，弊端凸顯v90年代初進(jìn)行改革，最重要的是引入商業(yè)資本，政府向私人購買醫(yī)療服務(wù)v 08年商業(yè)健康保險(xiǎn)凈保費(fèi)收入占保險(xiǎn)業(yè)務(wù)市場凈保費(fèi)總額的10.7%，三大商業(yè)健康保險(xiǎn)公司保柏集團(tuán)、安盛醫(yī)療保險(xiǎn)公司（英國）和諾威治聯(lián)合醫(yī)療保健公司占了英國健康保險(xiǎn)市場76.5%的份額，排名前5位的公司占據(jù)市場90.99%v商業(yè)健康保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供商簽訂選擇性服務(wù)合同，以建立醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。簽訂合同