9風 溫2009年4月16

1、1溫病學多媒體教學課件溫病學多媒體教學課件 風風 溫溫2病案舉例 陳陳，男，男，1616歲，歲，19741974年年3 3月月2424日住院。住院號：日住院。住院號：1643916439 病史：四天前因飽食趕路病史：四天前因飽食趕路, ,汗出甚多而受風，汗出甚多而受風，當晚即惡寒發(fā)熱，頭痛，脘脹，嘔吐，寒熱持續(xù)，當晚即惡寒發(fā)熱，頭痛，脘脹，嘔吐，寒熱持續(xù)，汗出而熱不退，繼又增咳嗽，胸痛。汗出而熱不退，繼又增咳嗽，胸痛。 癥狀：患者惡寒發(fā)熱，汗少，頭脹痛，左胸癥狀：患者惡寒發(fā)熱，汗少，頭脹痛，左胸疼痛，咳嗽，痰吐淡黃而粘，夾有少量鐵銹色，疼痛，咳嗽，痰吐淡黃而粘，夾有少量鐵銹色，脘部脹滿，大便不

2、行，口干喜涼飲，舌苔薄白微脘部脹滿，大便不行，口干喜涼飲，舌苔薄白微黃，舌邊尖偏紅，脈浮滑數(shù)。黃，舌邊尖偏紅，脈浮滑數(shù)。 檢查：體溫檢查：體溫4141，脈搏，脈搏115/115/分，白細胞計數(shù)：分，白細胞計數(shù)：總數(shù)總數(shù)18300/mm18300/mm3 3, , 中性中性91%91%，淋巴，淋巴9%9%。痰培養(yǎng)：肺。痰培養(yǎng)：肺炎球菌。胸透：左下肺可見片狀模糊陰影。炎球菌。胸透：左下肺可見片狀模糊陰影。3 思考：思考： 1、本病的中醫(yī)病名。 2、本病例的病因病機。 3、確立治則和治法。 4、選擇處方。4一、概述一、概述 1 1、定義：、定義：風熱病邪引起的急性外感熱病，初起以風熱病邪引起的急性外

3、感熱病，初起以肺衛(wèi)癥狀為特征，多發(fā)于冬春季。肺衛(wèi)癥狀為特征，多發(fā)于冬春季。 2 2、沿革：、沿革： 傷寒論傷寒論首載風溫之名：首載風溫之名：“若發(fā)汗已，身灼熱者，若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風溫名曰風溫”。但是一種溫病誤汗的變證。但是一種溫病誤汗的變證。 三時伏氣外感篇三時伏氣外感篇明確風溫為新感溫病：明確風溫為新感溫病：“風溫風溫者，春月受風，其氣已溫者，春月受風，其氣已溫”。 陳平伯陳平伯外感溫病篇外感溫病篇為第一篇論述風溫的專著。為第一篇論述風溫的專著。5 3、與現(xiàn)代醫(yī)學病種的關(guān)系（范圍）、與現(xiàn)代醫(yī)學病種的關(guān)系（范圍） 呼吸系急性感染性的疾?。杭毙灾夤苎?、呼吸系急性感染性的疾?。杭毙灾夤?/p>

4、炎、肺炎等，屬於風溫的范疇。肺炎等，屬於風溫的范疇。 呼吸系某些急性傳染病：流感、流腦（普通呼吸系某些急性傳染?。毫鞲小⒘髂X（普通型）型）6二、病因病機二、病因病機 1 1、主因、主因：風熱病邪：風熱病邪 2 2、發(fā)病條件：、發(fā)病條件： 氣候反常：氣候反常： 春季春季溫暖溫暖 多風；多風； 冬季冬季應寒反暖應寒反暖 正氣不足：正氣不足： 肺之氣陰不足肺之氣陰不足( (老年、老年、 小兒、肺有宿疾等小兒、肺有宿疾等) ) 寒溫失調(diào)：寒溫失調(diào)： 易感受外邪易感受外邪73 3、傳變：、傳變： 邪熱壅肺邪熱壅肺 邪襲肺衛(wèi)邪襲肺衛(wèi) 痰熱結(jié)胸痰熱結(jié)胸 余余 肺肺 肺肺 痰熱阻肺，腑有熱結(jié)痰熱阻肺，腑有熱結(jié)

5、 熱熱 胃胃 肺熱發(fā)疹肺熱發(fā)疹 未未 陰陰 邪傳氣分邪傳氣分 熱盛陽明熱盛陽明 凈凈 傷傷 陽明陽明 熱傳腸腑熱傳腸腑 腸熱下利腸熱下利 邪傳心包邪傳心包 內(nèi)閉外脫內(nèi)閉外脫8 說明：風溫病病情的發(fā)展與感邪的輕重，正氣強弱，治療是否及時正確，護理是否得當?shù)榷喾矫嬉蛩赜嘘P(guān)。因此，有的患者可以出現(xiàn)全過程，但并非所有證候均可見到，有的患者則可至某個階段不再發(fā)展，而轉(zhuǎn)向痊愈。9三、診斷和鑒別診斷三、診斷和鑒別診斷l(xiāng)診斷依據(jù)：1.1.本病四季均可發(fā)生，但以春季及冬季為本病四季均可發(fā)生，但以春季及冬季為多多2.2.發(fā)病較急，初起邪襲肺衛(wèi)，繼則邪熱壅發(fā)病較急，初起邪襲肺衛(wèi)，繼則邪熱壅肺，易熱陷心包，后期肺胃陰

6、傷肺，易熱陷心包，后期肺胃陰傷3.3.病程中以肺經(jīng)病變?yōu)橹行?，多涉及胃腸病程中以肺經(jīng)病變?yōu)橹行?，多涉及胃腸l鑒別診斷：風熱感冒、外感風寒、麻疹、春溫等10 治療原則：清泄肺熱治療原則：清泄肺熱 治法：治法： 初期初期邪在肺衛(wèi)邪在肺衛(wèi)辛涼解表辛涼解表 中期中期邪傳氣分邪傳氣分辛寒清熱，或苦辛寒清熱，或苦寒攻下。寒攻下。 內(nèi)陷心包內(nèi)陷心包清心開竅清心開竅 后期后期肺胃陰傷肺胃陰傷甘寒清養(yǎng)肺胃甘寒清養(yǎng)肺胃11四、辨證論治四、辨證論治 1.1.邪襲肺衛(wèi)邪襲肺衛(wèi) 癥狀：癥狀：發(fā)熱，微惡寒，無汗或少汗，頭痛，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。 辨證要點：表熱證。 治法：治法：辛涼解表，宣肺泄熱； 方藥：方

7、藥：銀翹散、桑菊飲 （二方作用及適應證之不同）12 【溫病條辨溫病條辨上上4條條】原文原文 “太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。平劑銀翹散主之。” 【溫病條辨溫病條辨上上6條條】原文原文 “太陰風溫，但咳，身不甚熱，微渴太陰風溫，但咳，身不甚熱，微渴 者，辛涼輕劑桑菊飲主之。者，辛涼輕劑桑菊飲主之。”13 銀翹散中有荊芥，豆豉辛散透表之品，辛涼為主，稍佐辛溫之品，取其辛散開郁，非發(fā)汗解表解表（“辛涼平劑”） 桑菊飲大多為辛涼之品，且藥量較輕（二錢、一錢、八分、五

8、分）介表力好，但止咳功優(yōu)（有杏仁）“辛涼輕劑”14【功效比較功效比較】 銀翹散銀翹散 桑菊飲桑菊飲 清熱清熱 連翹連翹 銀花銀花 竹葉竹葉 連翹連翹 解表解表 薄荷薄荷 荊芥豆豉荊芥豆豉 薄荷薄荷 桑葉桑葉 菊花菊花 宣肺宣肺 桔梗桔梗 甘草甘草 牛蒡子牛蒡子 桔梗甘草杏仁桔梗甘草杏仁 生津生津 蘆根蘆根 蘆根蘆根 15 注意事項注意事項勿過煮，香氣出即服。勿過煮，香氣出即服。 服藥時間，重者服藥時間，重者23小時小時/次，輕者次，輕者45小時小時/次。次。 忌辛溫發(fā)汗，忌西藥解熱鎮(zhèn)痛發(fā)汗，忌辛溫發(fā)汗，忌西藥解熱鎮(zhèn)痛發(fā)汗，促發(fā)其表。（因汗為心之液，心陽受傷，促發(fā)其表。（因汗為心之液，心陽受傷，

9、必有神明內(nèi)亂的后果。）必有神明內(nèi)亂的后果。） 忌早、過用寒涼，治上不犯中，恐邪忌早、過用寒涼，治上不犯中，恐邪熱郁伏，甘寒易斂邪熱郁伏，甘寒易斂邪 16 加減加減 若無汗，惡寒重，荊芥、豆豉酌增若無汗，惡寒重，荊芥、豆豉酌增（用至銀翹量的一半）。（用至銀翹量的一半）。 若無惡寒，或衄，可去荊芥，或加側(cè)柏炭、若無惡寒，或衄，可去荊芥，或加側(cè)柏炭、白茅根。白茅根。 若咽腫痛，加馬勃、玄參、僵蠶、蟬衣、若咽腫痛，加馬勃、玄參、僵蠶、蟬衣、浙貝、赤芍。浙貝、赤芍。 若咳嗽、胸悶甚，加前胡、杏仁、杷葉等。若咳嗽、胸悶甚，加前胡、杏仁、杷葉等。 若口渴，加天花粉。若口渴，加天花粉。 小便短赤，甘苦寒合化，

10、用麥冬、生地、小便短赤，甘苦寒合化，用麥冬、生地、知母、黃芩、梔子。知母、黃芩、梔子。172 2、邪入氣分、邪入氣分（1 1）邪熱壅肺）邪熱壅肺癥癥 狀：狀：身熱，汗出，煩渴，咳喘，或胸悶胸痛，舌身熱，汗出，煩渴，咳喘，或胸悶胸痛，舌紅苔黃，脈數(shù)。紅苔黃，脈數(shù)。 治治 法：法：清熱宣肺平喘清熱宣肺平喘 方方 藥：藥：麻杏石甘湯、千金葦莖湯麻杏石甘湯、千金葦莖湯 （治療中注意（治療中注意“熱、痰、閉熱、痰、閉”）18【溫病條辨下48條】原文 “喘咳息促，吐稀涎，脈洪數(shù)，右大于左，喘咳息促，吐稀涎，脈洪數(shù)，右大于左，喉啞，是為熱飲，麻杏石甘湯主之喉啞，是為熱飲，麻杏石甘湯主之。 麻杏石甘湯溫病條辨

11、 麻黃三錢（去節(jié)）6g 杏仁三錢（去皮尖，碾細）10g 甘草二錢（炙）3g 石膏三錢（碾）30g 水八杯，先煮麻黃，減二杯，去沫，內(nèi)諸 藥，煮取三杯，先服一杯，以喉亮為度。 說明：麻黃與石膏的用量，以1 510為 宜。19 麻黃、杏仁麻黃、杏仁藥性偏溫宣肺平喘 相輔相成 防石膏膏寒滯之弊. 石膏石膏大寒清泄里熱，宣肺又泄熱外達 A 清肺的：加魚腥草、銀花、黃芩、平地木（山東銀花合劑） B化痰的：肺部痰熱重，加瓜蔞。 C活絡的：胸部悶痛，肺絡不利：加郁金 20（2）痰熱結(jié)胸痰熱結(jié)胸癥狀：癥狀：身熱面赤，渴欲涼飲，飲不解渴，得水身熱面赤，渴欲涼飲，飲不解渴，得水則嘔，胸脘痞滿，按之痛，苔黃滑，脈洪

12、滑。則嘔，胸脘痞滿，按之痛，苔黃滑，脈洪滑。 辨證要點：身熱，胸下壓痛，苔黃滑辨證要點：身熱，胸下壓痛，苔黃滑治法：治法：清熱化痰開結(jié)清熱化痰開結(jié)方藥：方藥：小陷胸加枳實湯（連、夏、蔞、枳實組小陷胸加枳實湯（連、夏、蔞、枳實組成苦辛開降之劑）成苦辛開降之劑）21 方藥分析 黃連二錢，苦寒清熱；黃連二錢，苦寒清熱；半夏五錢，辛苦溫，化痰散結(jié)，和胃降逆；半夏五錢，辛苦溫，化痰散結(jié)，和胃降逆；瓜蔞三錢，甘寒，寬胸化痰。瓜蔞三錢，甘寒，寬胸化痰。三者合用辛開苦降化痰熱。三者合用辛開苦降化痰熱。枳實二錢，降氣開結(jié)，宣暢氣機，使邪有出路。枳實二錢，降氣開結(jié)，宣暢氣機，使邪有出路。加減加減若嘔惡甚加竹茹、生

13、姜等；若嘔惡甚加竹茹、生姜等；胸胸有燥熱，苔黃燥予以陷胸承氣湯。有燥熱，苔黃燥予以陷胸承氣湯。（重訂通俗傷寒論重訂通俗傷寒論姜、連、夏、枳、硝、姜、連、夏、枳、硝、黃。）黃。） 22（3）痰熱阻肺，腑有熱結(jié)痰熱阻肺，腑有熱結(jié)（肺熱腑實）（肺熱腑實）癥狀：癥狀：潮熱便秘，痰涎壅盛，喘促不寧，苔黃膩或黃潮熱便秘，痰涎壅盛，喘促不寧，苔黃膩或黃滑，脈右寸實大。滑，脈右寸實大。 辨證要點：肺熱腑實辨證要點：肺熱腑實治法：治法：宣肺化痰，泄熱攻下宣肺化痰，泄熱攻下方藥：方藥：宣白承氣湯宣白承氣湯（生石膏、生大黃、杏仁、栝樓皮）。腑實不去，肺熱（生石膏、生大黃、杏仁、栝樓皮）。腑實不去，肺熱難泄；腑實得下

14、，肺熱易清。難泄；腑實得下，肺熱易清。23【溫病條辨中17條】 吳鞠通：“陽明溫病，下之不通，其證有五：喘促不寧，痰涎壅滯，右脈實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之?！?4 石膏五錢，清肺胃之熱。石膏五錢，清肺胃之熱。杏仁二錢，肅降肺氣止咳，佐有潤腸之功。杏仁二錢，肅降肺氣止咳，佐有潤腸之功。瓜蔞一錢半，清化痰熱通便。瓜蔞一錢半，清化痰熱通便。生大黃三錢，攻下熱結(jié)，釜底抽薪之意。生大黃三錢，攻下熱結(jié)，釜底抽薪之意。文獻文獻吳鞠通：吳鞠通：“以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結(jié)，此臟臟合治法也。以大黃逐腸胃之結(jié)，此臟臟合治法也。”四藥相合，開肺暢腑，相互為用，宣上通下。四

15、藥相合，開肺暢腑，相互為用，宣上通下。25（4）肺熱發(fā)疹肺熱發(fā)疹 癥狀：癥狀：身熱，肌膚紅疹，咳嗽，胸悶，舌紅苔薄白，脈數(shù)。 辨證要點：見于氣分證中，與營血分病證有別（陸子賢：“疹為太陰風熱”。）。 治法：治法：宣肺泄熱，涼營透疹 方藥：方藥：銀翹散去豆豉，加生地、丹皮、大青葉，倍玄參方26 注意事項注意事項 1若發(fā)疹下利，不可止利，為肺熱下迫之象，瀉多去若發(fā)疹下利，不可止利，為肺熱下迫之象，瀉多去 生地、玄參防滑腸。生地、玄參防滑腸。2發(fā)疹可發(fā)于內(nèi)，腑氣血不和，腹痛，小兒多見。發(fā)疹可發(fā)于內(nèi)，腑氣血不和，腹痛，小兒多見。3忌升提壅補。忌升提壅補。4忌寒涼之過，舌紅以清氣透斑為主。忌寒涼之過，舌

16、紅以清氣透斑為主。(吳鞠通：吳鞠通：“斑疹用升提，則衄，或厥，或嗆咳，或斑疹用升提，則衄，或厥，或嗆咳，或昏痙，用壅補則瞀亂?；璇d，用壅補則瞀亂?！?27（5 5）肺熱移腸）肺熱移腸 （腸熱下利）（腸熱下利） 癥狀：癥狀：身熱咳嗽，下利色黃，肛門灼熱，腹不硬痛，苔黃，脈數(shù)。 治法：治法：苦寒清熱止利 方藥：方藥：葛根芩連湯28 葛根黃芩黃連湯傷寒論 葛根半斤 甘草（炙）二兩 黃芩三兩 黃連三兩 上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服29 方藥方藥葛根黃芩黃連湯葛根黃芩黃連湯 葛根葛根-解肌清熱，生津，輕清升發(fā)止利。解肌清熱，生津，輕清升發(fā)止利。 黃芩、黃連黃芩、黃

17、連 -清熱，苦寒堅陰止利。清熱，苦寒堅陰止利。 甘草二兩，緩中。甘草二兩，緩中。 腸中熱邪一清，下利自愈，并非止利，為腸中熱邪一清，下利自愈，并非止利，為“通因通通因通用用”。加減加減 1.肺熱也較重，加桑葉、桔梗、前胡。肺熱也較重，加桑葉、桔梗、前胡。 2.腹痛加木香、白芍（甘草）緩急止痛。腹痛加木香、白芍（甘草）緩急止痛。 3.惡心、嘔吐加藿香、竹茹惡心、嘔吐加藿香、竹茹胃腸型感冒。胃腸型感冒。 4.赤白下利，加白頭翁。赤白下利，加白頭翁。注意事項注意事項 1.不可止利，收澀。不可止利，收澀。 2.忌用分利，以免重傷津液。忌用分利，以免重傷津液。30（6 6）陽明熱盛陽明熱盛（熱熾陽明）（

18、熱熾陽明） 癥狀：癥狀：壯熱，惡熱，汗大出，渴喜涼飲，壯熱，惡熱，汗大出，渴喜涼飲，苔黃而燥，脈浮洪或滑數(shù)。苔黃而燥，脈浮洪或滑數(shù)。 辨證要點：辨證要點：“四大見證四大見證”。 治法：治法：清熱保津清熱保津 方藥：方藥：白虎湯加減白虎湯加減 31 方藥方藥白虎湯。（引白虎湯。（引溫病條辨溫病條辨“辛涼重劑，辛涼重劑，非辛涼輕劑、辛涼平劑所能勝任非辛涼輕劑、辛涼平劑所能勝任”。）。）生石膏生石膏-辛寒入肺胃二經(jīng)，清熱解肌，達辛寒入肺胃二經(jīng)，清熱解肌，達熱出表。熱出表。知母知母-苦寒入肺胃二經(jīng)，清熱養(yǎng)陰。苦寒入肺胃二經(jīng)，清熱養(yǎng)陰。粳米粳米 甘草甘草-保養(yǎng)胃氣，合石膏又甘寒生津。保養(yǎng)胃氣，合石膏又甘

19、寒生津。加減加減 1熱盛津傷重，加蘆根、石斛、銀花。熱盛津傷重，加蘆根、石斛、銀花。2熱津氣傷，背微惡寒，加人參。熱津氣傷，背微惡寒，加人參。3肺熱壅盛，加杏仁、姜皮、銀花、魚腥草肺熱壅盛，加杏仁、姜皮、銀花、魚腥草等。等。 32 白虎湯禁忌范圍：白虎湯禁忌范圍：傷寒論傷寒論：“其表不解者，不可予白虎湯。其表不解者，不可予白虎湯?！比~天士：葉天士：“到氣才可清氣到氣才可清氣”，防邪引入里。，防邪引入里。溫病條辨溫病條辨：“脈浮弦而細者，不可與也。脈浮弦而細者，不可與也?！?脈浮脈浮外感，外感， 脈弦細脈弦細陰血少。陰血少?！懊}沉者，不可與也。脈沉者，不可與也。”脈沉實有力脈沉實有力陽明腑實，治

20、當攻下，非白虎湯力所陽明腑實，治當攻下，非白虎湯力所能及，故不用。能及，故不用。脈沉而無力脈沉而無力腎陽衰微，火不歸原，為假熱。與白腎陽衰微，火不歸原，為假熱。與白虎湯不同之熱，用之更傷其陽氣?；煌疅幔弥鼈潢枤?。“不渴者，不可與也不渴者，不可與也”發(fā)熱不渴為濕熱證或營分發(fā)熱不渴為濕熱證或營分證，用白虎湯冰伏濕邪。證，用白虎湯冰伏濕邪?！昂共怀稣?，不可與也汗不出者，不可與也”汗不出者，汗不出者，表寒里熱，表寒里熱，外感寒邪外感寒邪，內(nèi)有暑熱，用之表閉病深。，內(nèi)有暑熱，用之表閉病深。另津液大傷，另津液大傷，無源作汗無源作汗，養(yǎng)陰生津為主，不單用白虎湯清熱生津，養(yǎng)陰生津為主，不單用白虎湯

21、清熱生津，若邪熱郁閉而無汗，用之汗出里熱外達。若邪熱郁閉而無汗，用之汗出里熱外達。 33（7 7）陽明熱結(jié)）陽明熱結(jié)（熱結(jié)腸腑、陽明腑實）（熱結(jié)腸腑、陽明腑實） 癥狀：癥狀：日晡潮熱，時有譫語，便秘，或純利惡臭稀日晡潮熱，時有譫語，便秘，或純利惡臭稀水，肛門灼熱，腹部脹滿硬痛，苔黃燥，甚則灰黑而燥，水，肛門灼熱，腹部脹滿硬痛，苔黃燥，甚則灰黑而燥，脈沉有力。脈沉有力。 辨證要點：便秘，腹脹滿硬痛，苔燥，脈沉有力。辨證要點：便秘，腹脹滿硬痛，苔燥，脈沉有力。 治法：治法：軟堅攻下泄熱軟堅攻下泄熱 方藥：方藥：調(diào)胃承氣湯（陰液大傷者，配合增液湯、氣調(diào)胃承氣湯（陰液大傷者，配合增液湯、氣血不通者，配

22、合活血化瘀藥、邪熱盛者配合清熱藥。）血不通者，配合活血化瘀藥、邪熱盛者配合清熱藥。）34癥狀 病癥分析 日晡潮熱（申時日晡潮熱（申時3-53-5時）時） 陽明熱邪與燥屎相結(jié)，陽明主令，正陽明熱邪與燥屎相結(jié)，陽明主令，正邪相爭劇烈邪相爭劇烈 腹?jié)M硬痛腹?jié)M硬痛 高熱津傷，燥熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通高熱津傷，燥熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通 便秘便秘 氣機阻滯氣機阻滯 惡臭稀水惡臭稀水 熱結(jié)旁流，邪熱迫津下泄熱結(jié)旁流，邪熱迫津下泄更加燥更加燥結(jié)結(jié) 時有譫語時有譫語 熱結(jié)上熏，擾動神明，病位在陽明熱結(jié)上熏，擾動神明，病位在陽明 舌苔黃燥甚起刺舌苔黃燥甚起刺 燥熱上蒸之象燥熱上蒸之象 脈沉有力脈沉有力 里結(jié)成實里結(jié)成實35

23、方藥分析方藥分析: 芒硝半斤，咸寒，軟堅潤燥；芒硝半斤，咸寒，軟堅潤燥；大黃四兩，苦寒，攻下泄熱；大黃四兩，苦寒，攻下泄熱；甘草二兩，緩上藥之峻烈之性，留中緩下。甘草二兩，緩上藥之峻烈之性，留中緩下。 諸藥合用，攻下腸中熱結(jié)，亦有泄胃中之諸藥合用，攻下腸中熱結(jié)，亦有泄胃中之熱之意，故調(diào)胃氣功最緩。熱之意，故調(diào)胃氣功最緩。36 加減加減 吳氏多減其枳實、厚樸量，減燥烈之弊。吳氏多減其枳實、厚樸量，減燥烈之弊。 津傷較甚，加玄參、生地、麥冬。津傷較甚，加玄參、生地、麥冬。注意注意大小承氣湯、調(diào)胃承氣湯證區(qū)別：小承氣大小承氣湯、調(diào)胃承氣湯證區(qū)別：小承氣湯尚未燥堅，痞滿為甚；大承氣湯證痞滿燥實湯尚未燥

24、堅，痞滿為甚；大承氣湯證痞滿燥實堅堅 。373 3、熱入心包、熱入心包（1 1）熱陷心包）熱陷心包 癥狀：癥狀：身灼熱，肢厥，神昏譫語，或昏憒不語，身灼熱，肢厥，神昏譫語，或昏憒不語，舌蹇，舌色鮮絳，脈細數(shù)。舌蹇，舌色鮮絳，脈細數(shù)。 辨證要點：辨證要點：神昏、舌絳。神昏、舌絳。 （與營熱、腑實之神昏作區(qū)別）（與營熱、腑實之神昏作區(qū)別） 治法：治法：清心開竅。清心開竅。 方藥：方藥：清宮湯送服安宮牛黃丸、或至寶丹、紫清宮湯送服安宮牛黃丸、或至寶丹、紫雪丹。雪丹。38癥狀 病癥分析 灼熱灼熱 熱在營分熱在營分 心煩譫語或昏憒不語心煩譫語或昏憒不語 痰熱阻閉包路，神志失常痰熱阻閉包路，神志失常 舌蹇

25、，肢厥舌蹇，肢厥 舌為心之苗，心之別絡系舌本，痰熱舌為心之苗，心之別絡系舌本，痰熱閉阻，陽氣不達。閉阻，陽氣不達。 舌鮮絳舌鮮絳 心營有熱，夾痰心營有熱，夾痰 脈細數(shù)脈細數(shù) 營熱陰傷之征營熱陰傷之征 39 本病證多由衛(wèi)分邪熱直接內(nèi)陷心包所致。葉天士云：本病證多由衛(wèi)分邪熱直接內(nèi)陷心包所致。葉天士云：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌??！?所謂逆?zhèn)?，含義有二：所謂逆?zhèn)鳎x有二： 溫熱病邪，由衛(wèi)分不經(jīng)氣分，直傳營分。溫熱病邪，由衛(wèi)分不經(jīng)氣分，直傳營分。 不經(jīng)上焦肺順傳于胃，而傳上焦心包，直犯心主不經(jīng)上焦肺順傳于胃，而傳上焦心包，直犯心主。導致逆?zhèn)餍陌鼨C理有四：導致逆?zhèn)餍陌?/p>

26、機理有四： 病者素體心陰不足，心氣虛弱，邪乘虛而入。病者素體心陰不足，心氣虛弱，邪乘虛而入。 邪氣太盛，無以抵御之功。邪氣太盛，無以抵御之功。 失、誤治而引邪入里。失、誤治而引邪入里。 邪熱灼液成痰，或素痰盛，又有邪熱內(nèi)陷，形成痰邪熱灼液成痰，或素痰盛，又有邪熱內(nèi)陷，形成痰熱蒙閉心包。熱蒙閉心包。 40 治法治法 清心開竅清心開竅 方藥方藥 清宮湯（專清包絡之邪熱，包絡為心之宮城，清宮湯（專清包絡之邪熱，包絡為心之宮城，故清心包之熱謂之清宮）、服安宮牛丸或至寶丹，紫故清心包之熱謂之清宮）、服安宮牛丸或至寶丹，紫雪丹。雪丹。 清宮湯為清宮湯為溫病條辨溫病條辨方，其方藥為五心一尖，以心方，其方藥為

27、五心一尖，以心入心。入心。 玄參心、蓮子心（清心滋液）玄參心、蓮子心（清心滋液） 竹葉卷心、連翹心（清心泄熱）竹葉卷心、連翹心（清心泄熱） 連心麥冬（清心滋液）連心麥冬（清心滋液） 犀角尖磨沖（清心熱）犀角尖磨沖（清心熱） 開方時注意：開方時注意：玄參用帶心玄參。玄參用帶心玄參。竹葉無心，為卷竹葉無心，為卷心竹葉。心竹葉。 （清宮湯著重清心熱，清營湯著重清營熱，這是二者（清宮湯著重清心熱，清營湯著重清營熱，這是二者的不同）的不同）41 三寶的選用：（糊里糊涂牛黃丸、乒乒乓乓紫雪丹，一聲不響至寶丹） 安宮牛黃丸安宮牛黃丸 最涼長于清心兼能解毒，清熱解 毒力量強熱毒重者之高熱、昏譫、煩燥、肢厥。

28、紫雪丹紫雪丹 涼性次之，鎮(zhèn)痙力量最強，兼能熄風竅閉動風之身熱、煩狂、痙厥。 至寶丹至寶丹 化濁開竅作用較好（蘇醒神志）痰熱內(nèi)閉明顯者 昏憒不語，痰熱氣粗。422 內(nèi)閉外脫：內(nèi)閉外脫： 解釋：內(nèi)閉外脫：解釋：內(nèi)閉外脫： 內(nèi)閉內(nèi)閉指（外感病）溫病急劇變化過程中，正氣不指（外感?。夭〖眲∽兓^程中，正氣不支，邪氣內(nèi)陷，閉阻包絡，表現(xiàn)為身熱，神昏，肢厥支，邪氣內(nèi)陷，閉阻包絡，表現(xiàn)為身熱，神昏，肢厥等證。等證。 外脫外脫指正氣外脫（氣陰外脫，或陽氣暴脫），主指正氣外脫（氣陰外脫，或陽氣暴脫），主要表現(xiàn)為汗多氣短，脈細無力或面蒼，身熱驟降，汗要表現(xiàn)為汗多氣短，脈細無力或面蒼，身熱驟降，汗出淋漓，手撒遺尿

29、，脈微細欲絕。出淋漓，手撒遺尿，脈微細欲絕。 如果溫病過程中，出現(xiàn)熱閉心包的同時，兼見陰如果溫病過程中，出現(xiàn)熱閉心包的同時，兼見陰精，元氣過度損耗，正氣外脫者，稱為精，元氣過度損耗，正氣外脫者，稱為“內(nèi)閉外脫內(nèi)閉外脫” 病情危重，病機復雜，治療須開竅固脫并舉。病情危重，病機復雜，治療須開竅固脫并舉。43（2 2）內(nèi)閉外脫）內(nèi)閉外脫 癥狀：癥狀：身熱，也可體溫驟降，神昏，倦臥，身熱，也可體溫驟降，神昏，倦臥，或汗多氣短，脈細無力；或面色蒼白，汗出淋漓，或汗多氣短，脈細無力；或面色蒼白，汗出淋漓，四肢厥冷，舌淡，脈微細欲絕。四肢厥冷，舌淡，脈微細欲絕。 辨證要點：神昏陰脫或陽脫辨證要點：神昏陰脫或

30、陽脫 治法：治法：清心開竅、固脫救逆 方藥：方藥： “三寶三寶”合參附湯、生脈散（生合參附湯、生脈散（生脈注射液）脈注射液）44癥癥狀狀 病病癥癥分分析析 熱、熱、昏昏 邪邪盛盛內(nèi)內(nèi)閉閉 陽陽氣氣虛虛衰，衰，正正虛虛（因因汗汗下下太太過過和和或或失失治治）45 方方 藥藥 氣陰脫氣陰脫開竅藥加生脈散（參、麥、五味子）開竅藥加生脈散（參、麥、五味子）陽陽 脫脫三寶加參附湯（人參、附子）三寶加參附湯（人參、附子） 也可陰陽兩固，陰陽合根，可同時使用。也可陰陽兩固，陰陽合根，可同時使用。適應癥適應癥邪陷正虛，休克（用生脈針、四逆針，參邪陷正虛，休克（用生脈針、四逆針，參附針，枳實注射液）。附針，枳實

31、注射液）。注注 意意 1用藥及時，給藥途徑、劑型要求嚴格，速效，高效。用藥及時，給藥途徑、劑型要求嚴格，速效，高效。2急癥處理后應辨證論治為主。急癥處理后應辨證論治為主。46（3 3）熱入心包兼陽明腑實）熱入心包兼陽明腑實 癥狀：癥狀：身熱神昏，舌蹇肢厥，便秘，腹硬痛，舌絳，身熱神昏，舌蹇肢厥，便秘，腹硬痛，舌絳，苔黃燥，脈數(shù)沉實。苔黃燥，脈數(shù)沉實。 辨證要點：熱閉心包證陽明腑實證辨證要點：熱閉心包證陽明腑實證 治法：治法：清心開竅攻下腑實清心開竅攻下腑實 方藥：方藥：牛黃承氣湯（安宮牛黃丸化開，調(diào)入生大黃牛黃承氣湯（安宮牛黃丸化開，調(diào)入生大黃末）末）47癥狀癥狀 病癥分析病癥分析 身熱，神昏

32、，舌蹇，肢厥身熱，神昏，舌蹇，肢厥 熱陷心包，神明失常，痰熱阻閉熱陷心包，神明失常，痰熱阻閉包絡，陽氣不達之象包絡，陽氣不達之象 便秘便秘 手陽明大腸，燥熱內(nèi)結(jié)手陽明大腸，燥熱內(nèi)結(jié) 腹部按之硬痛腹部按之硬痛 氣機阻滯氣機阻滯 舌絳舌絳 熱在營分熱在營分苔黃燥苔黃燥 熱結(jié)陽明熱結(jié)陽明 脈數(shù)沉實脈數(shù)沉實 里熱成實里熱成實 48 4 4、余邪未凈，肺胃陰傷、余邪未凈，肺胃陰傷 癥狀：癥狀：身熱不甚，或無熱，干咳，或痰少而粘，口舌干身熱不甚，或無熱，干咳，或痰少而粘，口舌干 燥而渴，舌紅少苔，燥而渴，舌紅少苔， 脈細數(shù)。脈細數(shù)。 辨證要點：見于病之后期，熱微，干咳或口燥，舌光紅。辨證要點：見于病之后期

33、，熱微，干咳或口燥，舌光紅。 治法：治法：滋養(yǎng)肺胃津液滋養(yǎng)肺胃津液 方藥：方藥：沙參麥冬湯（沙參、玉竹、冬桑葉、麥冬、扁豆、沙參麥冬湯（沙參、玉竹、冬桑葉、麥冬、扁豆、花粉）花粉）49 1. 沙參麥冬湯（沙參麥冬湯（溫病條辨溫病條辨）沙參、麥冬、玉竹、花粉沙參、麥冬、玉竹、花粉甘寒養(yǎng)陰甘寒養(yǎng)陰扁豆、甘草扁豆、甘草和胃氣和胃氣桑葉桑葉清透余熱清透余熱2. 竹葉石膏湯竹葉石膏湯石膏、竹葉石膏、竹葉清熱除煩。清熱除煩。人參、麥冬人參、麥冬益氣養(yǎng)陰。益氣養(yǎng)陰。半夏、粳米、甘草半夏、粳米、甘草調(diào)中和胃。調(diào)中和胃。二方比較，前方滋養(yǎng)肺胃之功較強，后方清二方比較，前方滋養(yǎng)肺胃之功較強，后方清熱作用強，益氣作

34、用也較強（人參）。熱作用強，益氣作用也較強（人參）。 50 加減加減 1.肺經(jīng)邪熱甚加知母、蘆根、地骨皮。肺經(jīng)邪熱甚加知母、蘆根、地骨皮。2.胃陰受傷，食欲呆滯，甘寒之品中加砂仁、胃陰受傷，食欲呆滯，甘寒之品中加砂仁、蔻仁等醒胃之品，以振氣機。蔻仁等醒胃之品，以振氣機。3.溫病后期，食療也很重要。溫病后期，食療也很重要。51病案舉例 陳陳，男，男，1616歲，歲，19741974年年3 3月月2424日住院。住院號：日住院。住院號：1643916439 病史：四天前因飽食趕路病史：四天前因飽食趕路, ,汗出甚多而受風，汗出甚多而受風，當晚即惡寒發(fā)熱，頭痛，脘脹，嘔吐，寒熱持續(xù)，當晚即惡寒發(fā)熱，

35、頭痛，脘脹，嘔吐，寒熱持續(xù)，汗出而熱不退，繼又增咳嗽，胸痛。汗出而熱不退，繼又增咳嗽，胸痛。 癥狀：患者惡寒發(fā)熱，汗少，頭脹痛，左胸癥狀：患者惡寒發(fā)熱，汗少，頭脹痛，左胸疼痛，咳嗽，痰吐淡黃而粘，夾有少量鐵銹色，疼痛，咳嗽，痰吐淡黃而粘，夾有少量鐵銹色，脘部脹滿，大便不行，口干喜涼飲，舌苔薄白微脘部脹滿，大便不行，口干喜涼飲，舌苔薄白微黃，舌邊尖偏紅，脈浮滑數(shù)。黃，舌邊尖偏紅，脈浮滑數(shù)。 檢查：體溫檢查：體溫4141，脈搏，脈搏115/115/分，白細胞計數(shù)：分，白細胞計數(shù)：總數(shù)總數(shù)18300/mm18300/mm3 3, , 中性中性91%91%，淋巴，淋巴9%9%。痰培養(yǎng)：肺。痰培養(yǎng)：肺炎

36、球菌。胸透：左下肺可見片狀模糊陰影。炎球菌。胸透：左下肺可見片狀模糊陰影。52 思考：思考： 1、本病的中醫(yī)病名。 2、本病例的病因病機。 3、確立治則和治法。 4、選擇處方。53參考答案參考答案：1 1、病名：風溫、病名：風溫2 2、病因病機：病因為風熱病邪；病機、病因病機：病因為風熱病邪；病機為風熱襲于肺衛(wèi)，食滯中阻。為風熱襲于肺衛(wèi)，食滯中阻。3 3、治則治法：解表祛邪為主。辛涼解、治則治法：解表祛邪為主。辛涼解表，佐以導滯表，佐以導滯4 4、處方：銀翹散加減。銀花、連翹、處方：銀翹散加減。銀花、連翹、桑葉、荊芥、薄荷、杏仁、牛蒡子、淡桑葉、荊芥、薄荷、杏仁、牛蒡子、淡豆豉、全瓜蔞、桔梗、

37、枳殼、枇杷葉，豆豉、全瓜蔞、桔梗、枳殼、枇杷葉，以后又加用梔子、黃芩、前胡等。以后又加用梔子、黃芩、前胡等。54復習題復習題 1風溫病為何易逆?zhèn)餍陌颗c熱入營分證區(qū)風溫病為何易逆?zhèn)餍陌?？與熱入營分證區(qū)別？別？ 2如何認識風溫病中以肺為中心？如何認識風溫病中以肺為中心？ 3銀翹散與桑菊飲方證鑒別？銀翹散與桑菊飲方證鑒別？ 4分析宣白承氣湯方義及藥物配伍。分析宣白承氣湯方義及藥物配伍。 5上焦病包括哪些臟腑病變？其病機、辨證上焦病包括哪些臟腑病變？其病機、辨證要點是什么？各有何關(guān)系？要點是什么？各有何關(guān)系？55總論課堂測試題總論課堂測試題（30分鐘）分鐘）一填空題：一填空題：1.斑疹的成因陸子賢說

38、：斑疹的成因陸子賢說：“斑為斑為 ，疹，疹為為 。2.舌質(zhì)焦紫起刺，狀如楊梅舌質(zhì)焦紫起刺，狀如楊梅候候 ，紫晦而干，紫晦而干，色如豬肝候色如豬肝候 。3.溫熱之病，看舌之后亦須驗齒，蓋齒溫熱之病，看舌之后亦須驗齒，蓋齒為為 ，齦為齦為 ，熱邪不燥胃津，必耗腎液。熱邪不燥胃津，必耗腎液。4王孟英王孟英”以以-為經(jīng)為經(jīng),_為緯為緯”編著編著了了(溫熱經(jīng)緯溫熱經(jīng)緯)一書一書.5溫病病程中容易出現(xiàn)溫病病程中容易出現(xiàn)_、_、_、_等險惡證候等險惡證候.6.溫邪侵犯人體發(fā)病后的病理變化溫邪侵犯人體發(fā)病后的病理變化,主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)為為_和和_的功能失調(diào)的功能失調(diào)和實質(zhì)損害和實質(zhì)損害.56二選擇題二選擇題

39、單選或多選單選或多選 3分鐘分鐘1.“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”語出（語出（ ）A、內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)B、難經(jīng)難經(jīng)C、傷寒論傷寒論D、溫病條辨溫病條辨E、溫熱論溫熱論2.辛開苦降法的代表方劑是：（辛開苦降法的代表方劑是：（ ）A三仁湯三仁湯 B藿樸夏苓湯藿樸夏苓湯 C黃芩湯黃芩湯D王氏連樸飲王氏連樸飲 E茯苓皮湯茯苓皮湯3.溫病汗出異常指：（溫病汗出異常指：（ ）A、無汗、無汗 B、黃汗、黃汗 C、戰(zhàn)汗、戰(zhàn)汗D、大汗、大汗E、時有汗出、時有汗出.王安道溫病學說主要論點是王安道溫病學說主要論點是: A.強調(diào)強調(diào)”溫病不得混稱傷寒溫病不得混稱傷寒”.B.認為溫病的

40、發(fā)病機理是里熱外達認為溫病的發(fā)病機理是里熱外達.C.認為六氣皆從火熱而化認為六氣皆從火熱而化.D認為發(fā)于舂季的溫病認為發(fā)于舂季的溫病,即有冬寒伏而后發(fā)者即有冬寒伏而后發(fā)者,亦亦有感受春令時邪而發(fā)者有感受春令時邪而發(fā)者.E.認為溫病的表證為里熱郁表所致認為溫病的表證為里熱郁表所致,主張治療應以主張治療應以清里熱為主清里熱為主,兼以解表兼以解表.下列哪一項不是下列哪一項不是(難經(jīng)難經(jīng))所論之所論之”傷寒有五傷寒有五”的內(nèi)容的內(nèi)容: A中風中風 B.傷寒傷寒 C.濕溫濕溫 D.暑溫暑溫 E.熱病熱病6.溫邪的特異性體現(xiàn)在溫邪的特異性體現(xiàn)在: A.從外侵襲人體從外侵襲人體 B.溫熱性質(zhì)顯著溫熱性質(zhì)顯著 C.易消耗人體陰津易消耗人體陰津D.具有特定的侵犯部位具有特定的侵犯部位 E.直接導致精神異常直接導致精神異常57 7溫邪襲表溫邪襲表,肺氣失宣的辨證要點為肺氣失宣的辨證要點為: 發(fā)熱微惡