彌散性血管內(nèi)凝血處置進展

1、彌散性血管內(nèi)凝血處置進展 彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）p是一種綜合征；p可發(fā)生在許多疾病發(fā)展過程中；p其特征為在某些誘發(fā)因素作用下發(fā)生；p在微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的血小板凝集和纖維蛋白沉積或血液凝固，使微循環(huán)內(nèi)廣泛而散在地發(fā)生微血栓形成，導(dǎo)致血小板和凝血因子大量被消耗，繼發(fā)纖維蛋白溶解(簡稱纖溶)亢進。臨床表現(xiàn)：多臟器功能障礙以及全身廣泛而嚴(yán)重的出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血等。 病 因p組織損傷；p內(nèi)皮損傷；p血小板及紅細(xì)胞損傷；p單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)損傷組織損傷 p產(chǎn)科：子癇、先兆子癇、羊水栓塞、刮宮、死胎稽留、胎盤早剝、感

2、染性流產(chǎn)較為常見。p外科：廣泛性手術(shù)、血管外科手術(shù)、大面積燒傷、擠壓綜合征等。p惡性腫瘤：尤以腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移的多見。p白血病：各型急性白血病，尤以急性早幼粒細(xì)胞白血病(M3)最多見。 內(nèi)皮損傷 革蘭陰性細(xì)菌敗血癥、腦膜炎球菌、淋球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、沙門氏菌、變形桿菌屬感染、中毒性細(xì)菌性痢疾等最易引起DIC。 p革蘭陽性細(xì)菌敗血癥、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬感染等。 p病毒血癥、心肌炎、肺炎、腦膜炎、麻疹、水痘、流行性出血熱等病毒性感染。 血小板及紅細(xì)胞損傷 p免疫性：暴發(fā)性紫癜、紅斑狼瘡等。 p溶血性：不同型輸血、溶血性貧血、微血管病性溶血性貧血等。 p惡性或腦型瘧疾等。 單核-巨

3、噬細(xì)胞系統(tǒng)損傷 p肝損傷：暴發(fā)性肝炎、亞急性黃色肝萎縮和肝硬化等嚴(yán)重肝病的全身性出血與DIC有關(guān)。p脾切除后。p其他病因：嚴(yán)重的輸液、輸血反應(yīng)；急性壞死性胰腺炎；肺心病等。 發(fā)病機理一 組織凝血活酶大量流入血中中，如暴發(fā)性肝炎、急性早幼粒細(xì)胞白血病、產(chǎn)科DIC等。二 血管內(nèi)皮細(xì)胞抗凝機制的減損，如血栓調(diào)節(jié)蛋白和肝素樣物質(zhì)的減損等。三 白細(xì)胞(尤其是單核細(xì)胞)產(chǎn)生的組織因子誘發(fā)DIC，如敗血癥等。 晚近研究表明單純凝血活性增強并不引起DIC，必須有血管壁損傷才能發(fā)生DIC。血液流變學(xué)因素對血管壁的損傷起著重要的作用，高切變應(yīng)力作用下受損的內(nèi)皮激活凝血因子，血小板向血管內(nèi)皮的粘著力增強及血小板之間

4、或血小板向血管壁的碰撞率增加等，對DIC的發(fā)生與發(fā)展起重要作用。 四 內(nèi)毒素可通過： 1. 激活凝血因子促發(fā)DIC。 2. 促進血小板聚集并釋放PF3、PF4等血 小板因子及血栓烷(TXB2)等物質(zhì)。 3. 激活補體系統(tǒng)，其促凝機制可能是C3b激活激肽釋放酶原，通過激肽釋放酶的形成激活凝血和纖溶系統(tǒng)。 4. 促進白細(xì)胞合成并釋放促凝物質(zhì)。 五 纖溶酶原活化物抑制物(PAI-1及 PAI-2)， 在革蘭陰性菌敗血癥時PAI-1增高，促纖維蛋白沉積，有利于DIC的發(fā)生，地塞米松亦可影響PAI-1的表達，使其增多，在長期應(yīng)用皮質(zhì)激素后，如發(fā)生革蘭陰性菌敗血癥，則容易引起PAI-1增高，有利于血管內(nèi)纖

5、維蛋白沉積，易致DIC的發(fā)生。各種病因SIRSCARS=MARSMODSMOF診斷要點(一)存在引起DIC的病因和誘因；(二)有下列2項以上的臨床表現(xiàn)： 1、多發(fā)性出血傾向。其特征為皮膚大片瘀斑，注射部位的出血，甚至內(nèi)臟出血。 2、不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。 3、多發(fā)性微血栓栓塞癥狀、體征。 4、微血管病性溶血。急性者多有發(fā)熱、腰背酸痛、血紅蛋白尿等；慢性者常見黃疸、乏力、貧血等。 p微血栓栓塞癥狀、體征：意識障礙，皮膚、皮下、粘膜栓塞或壞死，早期出現(xiàn)腎、肺、肝、腦等組織和器官的缺血壞死。p急性器官功能失調(diào)綜合征：少尿、尿閉、低血壓、呼吸困難、黃疸、腹痛、腹瀉、腰背痛、神志改變、驚厥

6、、癱瘓等。p常見：一、二個臟器的栓塞癥狀，其中以肝、腎、消化道較多見。(三)實驗室檢查診斷指標(biāo)： 1. 同時有以下三項以上異常者： 血小板100109/L或進行性下降。 凝血酶原時間縮短或延長3s以上或 呈動態(tài)變化。 血漿纖維蛋白原含量1.5g/L， 或進行性下降。 3P試驗陽性或FDP20mg/L。 外周血破碎紅細(xì)胞2。 其中、項稱篩選試驗。2.疑難、特殊病例應(yīng)有以下一項以上實驗異常： (1)因子：C減低，vWF：Ag升高， ：C/vWF：Ag比值減低。 (2)AT-：C及AT-：Ag減低。 (3)纖溶酶原含量及活性降低。 (4)血漿-血小板血栓球蛋白(-TG) 或TXB2升高。 (5)凝血

7、酶原片段1+2（F1+2）升高。 (6)纖維蛋白肽(FPA)升高或纖維蛋白原轉(zhuǎn)換 率增強。(7)血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白TM。 近期用McAb已能測定可溶性TM，在前DIC(pre-DIC)時最高，其次為有DIC基礎(chǔ)疾病患者及緩解期患者，有器官衰竭DIC的TM水平高于無器官衰竭患者，因此能反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損害及器官衰竭和估計預(yù)后。(8)組織因子(TF)。對不能判斷DIC 的病例，TF活性陽性應(yīng)考為pre-DIC。(9)a-AT-復(fù)合物，有助于掌握伴應(yīng)激狀態(tài)的各種疾患凝血早期活化的識別，如M3和實體瘤較正常高3.5倍。(10)可溶性纖維蛋白單體(SFMC)的測定。是一種新的測定SFMC和大分子FDP的簡

8、便方法。是凝血酶和纖溶酶同時存在的可靠證據(jù)，D-二聚體是交聯(lián)型-蛋白特異性降解產(chǎn)物，D-二聚體升高標(biāo)志體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)的雙重活化；P-選擇素是血小板活化的指標(biāo)；如能動態(tài)觀察此三種指標(biāo)的水平，如逐漸升高最后發(fā)展為典型的DIC，因此顯示對DIC的陽性預(yù)測率高，對DIC可疑者也有較好的預(yù)測價值，可以作為DIC和DIC前期診斷的實用指標(biāo)。(11)血漿凝血因子的測定。對早期高凝狀態(tài)的診斷和預(yù)測DIC有重要意義。 早期以因子、和活性增強為主，形成高凝狀態(tài)。隨著病情進展，因子、被消耗，同時、亦隨之減少，因此測定血漿凝血因子水平，有助于DIC的早期診斷和判斷預(yù)后。近期有通過檢測血漿內(nèi)皮素（ET）水平，顯示D

9、IC組ET水平顯著高于DIC疑診組和正常對照組，而DIC疑診組與正常對照組差異不顯著，表明血漿ET是反映DIC患者內(nèi)皮細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo)。 不同指標(biāo)對于DIC的診斷敏感性不同，依 其高低先后為血小板計數(shù)（96.6%），D二聚體（93.3%),FDP(92.3%),3P(75.9%),PT(66%), APTT(63%),FG(40.8%),優(yōu)球蛋白溶解時間（5.2%）。同時有資料顯示D二聚體、FDP特異性均低于50%，故對鑒別診斷作用有限。多數(shù)指標(biāo)敏感性在不同原因DIC間無明顯差異，但在感染患者中FG水平異常的比例遠(yuǎn)低于產(chǎn)科和白血病患者（3/19對7/11，8/12）。 鑒別診斷 DIC分急性

10、、亞急性和慢性三種類型，急性型表現(xiàn)以大量出血為主，慢性型以栓塞為主，可無明顯的大量出血。鑒別診斷方面應(yīng)重點注意與嚴(yán)重肝病的出血和原發(fā)性纖維蛋白溶解癥的區(qū)分。DIC繼發(fā)性纖溶與原纖溶的主要鑒別點：p出血時間：DIC延長，原纖正常。p血小板計數(shù)：DIC減少，原纖正常。p3P乙醇凝膠試驗：DIC為陽性，原纖為陰性。p血漿AT-濃度：DIC時降低，原纖則不降低。如鑒別有困難時，應(yīng)根據(jù)原發(fā)病、臨床表現(xiàn)等全面分析各種實驗室結(jié)果。肝病引起DIC時，應(yīng)嚴(yán)格掌握以下實驗室標(biāo)準(zhǔn)：p血小板50109/L。pFg1.0g/L。pFDP60mg/L。 p血漿因子：C活性50，必要時應(yīng)作動態(tài)觀察。治療原則一、去除二因（病

11、因和誘因） ；二、控制二“炎”；三、補缺抗凝。 臨床治療 1、早期：首選低分子肝素或肝素，也可用血小板聚集抑制劑，必要時慎用纖溶激活劑，禁用纖溶抑制劑，一般不需要補充血液及凝血因子。 2、中期：以低分子肝素為主，并可在此基礎(chǔ)上慎用小劑量的纖溶抑制劑，也可適當(dāng)補充血液和凝血因子。 3、晚期：以纖溶抑制劑及補充血液或凝血因子為主，如尚不能確定血管內(nèi)凝血過程是否終止，還可同時用小劑量的低分子肝素治療。禁忌證： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血。 有血管創(chuàng)傷或24h內(nèi)有手術(shù)或大面積創(chuàng)傷。 肺結(jié)核空洞、潰瘍病出血者。 DIC晚期已發(fā)展到纖溶亢進階段。 有嚴(yán)重未經(jīng)糾正的低纖維蛋白原血癥(0.5g/L)。 有肝、腎功能不良

12、者應(yīng)慎用肝素。副作用： 出血并發(fā)癥。 用肝素后有可能誘發(fā)血小板減少，即所謂“肝素-血小板-血栓形成綜合征”。用藥方法： 肝素宜在DIC早期應(yīng)用，劑量應(yīng)根據(jù)DIC的臨床類型和病期而定，且應(yīng)個別化，以使凝血時間(試管法)延長1倍為度，或部分凝血活酶時間(APTT)延長1.52倍為度。APTT正常值為（405秒），肝素治療使其延長60%100%，為最佳劑量。 低分子肝素則不必實驗監(jiān)測。肝素治療一般需待臨床癥狀明顯改善，出血停止，休克糾正，凝血酶原時間及纖維蛋白原含量恢復(fù)正常時，逐漸減量停藥，不應(yīng)驟停，以免復(fù)發(fā)，一般用藥37天。 低分子肝素的抗凝作用較穩(wěn)定，其抑制FXa作用較強，較少依賴AT，較少引起

13、PT下降，出血并發(fā)癥較少，半衰期較長，近年來已逐漸得到廣泛應(yīng)用。常用劑量為75150IUAxa (抗活化X因子國際單位)/kg.d，皮下注射，連用35天。 補充凝血因子：在應(yīng)用肝素時，如血小板顯著減少者可輸血小板懸液；如APTT顯著延長可輸新鮮全血或新鮮血漿以補充凝血因子，如纖維蛋白原顯著降低(1g/L)者應(yīng)輸纖維蛋白原濃縮劑，24g/次，使纖維蛋白原濃度達1.5g/L以上?？估w溶治療：DIC早期不用抗纖溶藥物。中期在足量肝素治療基礎(chǔ)上加用小劑量抗纖溶藥物。晚期適量肝素基礎(chǔ)上加用大劑量抗纖溶藥物。 6-氨基已酸(EACA)：一般與肝素同時用， 副作用：注射過快可使血壓下降。 (2)抗血纖溶芳酸

14、(PAMBA)：200300mg加入葡萄糖20ml中，靜脈注射，日12次，或加入液體內(nèi)靜脈滴注，每小時維持100mg。(3)止血環(huán)酸：250mg加入葡萄糖內(nèi)靜注，日2次，或500mg加入葡萄糖液內(nèi)靜滴，日1次。 (4)低分子右旋糖酐：5001000ml/d，靜脈滴注。目前臨床上多采用潘生丁或肝素加入右旋糖酐溶液內(nèi)靜脈滴注。35天，有輔助治療價值。(5)復(fù)方丹參，有良好的抗凝血酶作用，并有一定的抗血小板聚集作用，可單用或與抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用。(6)山莨菪堿：有助于改善微循環(huán)及糾正休克，DIC早中期可應(yīng)用。小結(jié)小結(jié)三個“3”一、DIC診斷1、病因和誘因 ；2、臨床表現(xiàn)；3、實驗室檢查二、糾正DIC1

15、、去除二因 ；2、控制“炎”癥；3、補缺抗凝三、成功與否1、是否去除二因 ；2、診治時機；3、經(jīng)濟能力幾點思考：幾點思考：、病因治療是關(guān)鍵!、早診斷早治療!、要從分子水平認(rèn)識、診斷、治療DIC。血漿凝血因子的測定，對早期高凝狀態(tài)的診斷和治療、預(yù)測DIC有重要意義!4、先補缺后抗凝，補缺要到位，抗凝欠火候?5、纖溶亢進出血時先補缺后抗纖溶？6、抗纖溶要先抗凝或同時進行?7、低分子肝素為首選，不必實驗室監(jiān)測?8、有血小板抗體形成時，可用激素和大劑量丙球?9、一周不能糾正的DIC預(yù)示預(yù)后差?病例1 患者,宿XX,女,38歲,因停經(jīng)17+6周,陰道流于2004年7月7日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后靜滴

16、裕寧預(yù)防感染，7月16日出院，以后出現(xiàn)大量陰道分泌物。因病情加重于2004年7月21日收入我院產(chǎn)科。末次月經(jīng)2004年3月18日，預(yù)產(chǎn)期2004年12月25日。 入院查體：T 38 C ，P120次分 ，R18次分 ，BP12865mmHg 。腹部稍膨隆，右側(cè)胎心110bpm，左側(cè)胎心不清無宮縮。 初步診斷： 1、17+6周妊娠，G6P1A4L1 2、雙胎妊娠 3、胎膜早破 4、宮頸環(huán)扎術(shù)后 入院診療經(jīng)過： 入院后，患者發(fā)熱，體溫最高至40C。于7月22日7點行宮頸環(huán)扎線拆除術(shù)。于7月22日15點行鉗刮術(shù)后。術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，治療無好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)入中心ICU。血常規(guī)：血常規(guī)：7月22日 WBC3.1

17、1109/L ，Hb91g/L ， PLT 232109/L ，NEU% 94.8%23日 WBC23.29109/L ，Hb78g/L ， PLT 42109/L ，NEU%95.3%25日 WBC30.54109/L ，Hb81g/L ， PLT 62109/L ，NEU% 90%26日 WBC32.13109/L ，Hb90g/L ， PLT 9109/L， NEU% 90%27日 WBC36.19109/L ，Hb90g/L ， PLT 27109/L ，NEU% 90%28日 WBC28.85109/L ，Hb91g/L ， PLT 40109/L， NEU% 90%30日 WBC2

18、3.79109/L ，Hb104g/L PLT147109/L， NEU% 83%31日 WBC14.56109/L ，Hb99g/L ， PLT70109/L ，NEU% 89%8月1日 WBC10.36109/L Hb89g/L PLT93109/L， NEU% 87.2%8月3日 WBC.36109/L ，Hb89g/L ， PLT3109/L， NEU% 7.2%凝血四項：凝血四項：7月22日 PT11.4s APTT39.6s Fib6.14g/l 7月23日 PT18.9s APTT97.7s Fib3.03g/l7月24日 PT16.1s APTT52.7s Fib2.33g/l7月25日 PT13.2s APTT50.8s Fib6.30g/l7月26日 PT15.0s APTT46.1s Fib3.83g/l7月30日 PT12.7s APTT35.7s Fib3.34g/l7月31日 PT13.1s APTT48.8s Fib2.78g/l8月1日 PT13.7s APTT44.6s