第五節(jié)心肌梗死

1、第五節(jié)第五節(jié) 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死定義：定義： 是指由于冠狀動脈閉塞，血流中斷以致心是指由于冠狀動脈閉塞，血流中斷以致心肌發(fā)生嚴重而持久的缺血所引起的心肌壞肌發(fā)生嚴重而持久的缺血所引起的心肌壞死。死。心肌梗死心肌梗死 診斷心肌梗死依據(jù)： 典型臨床癥狀、心電圖改變、心肌酶學 通常根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為： Q波心肌梗塞 無Q波心肌梗塞 ST段抬高的心肌梗塞 ST段不抬高的心肌梗塞* 疑診心肌梗塞時要反復作全導聯(lián)心電圖，必要時加作右胸導聯(lián)和左側后胸導聯(lián) 基本圖形及機制基本圖形及機制 冠狀動脈發(fā)生閉塞后，隨著時間的推冠狀動脈發(fā)生閉塞后，隨著時間的推移在心電圖上先后出現(xiàn)移在心電圖上先后出現(xiàn)缺血、

2、損傷缺血、損傷和和壞死壞死3 3種類種類型的圖形。型的圖形?！叭毖腿毖汀备淖兏淖?是缺血性是缺血性T波改變和波改變和QT間期延長間期延長(缺血缺血使心肌復極時間延長使心肌復極時間延長)。若缺血發(fā)生在心若缺血發(fā)生在心內(nèi)膜內(nèi)膜下肌層時，出現(xiàn)雙下肌層時，出現(xiàn)雙肢對稱、肢對稱、高聳的高聳的T波波。若缺血發(fā)生在心若缺血發(fā)生在心外膜外膜下肌層時，出現(xiàn)下肌層時，出現(xiàn)T波波倒置。倒置。 基本圖形及機制基本圖形及機制 冠狀動脈發(fā)生閉塞后，隨著時間的推冠狀動脈發(fā)生閉塞后，隨著時間的推移在心電圖上先后出現(xiàn)移在心電圖上先后出現(xiàn)缺血、損傷缺血、損傷和和壞死壞死3 3種類型種類型的圖形。的圖形?！皳p傷型損傷型 ”改變

3、改變 隨著缺血時間延長，缺血程度進一步加隨著缺血時間延長，缺血程度進一步加重，就會出現(xiàn)重，就會出現(xiàn)“損傷型損傷型”圖形改變，主要圖形改變，主要表現(xiàn)為面向損傷心肌的導聯(lián)出現(xiàn)表現(xiàn)為面向損傷心肌的導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高。段抬高。及及ST段抬高段抬高可形成單向曲線?？尚纬蓡蜗蚯€。 STST段抬高的電生理機制段抬高的電生理機制1 1 STST段抬高的電生理機制段抬高的電生理機制2 2 基本圖形及機制基本圖形及機制 冠狀動脈發(fā)生閉塞后，隨著時間的推冠狀動脈發(fā)生閉塞后，隨著時間的推移在心電圖上先后出現(xiàn)移在心電圖上先后出現(xiàn)缺血、損傷缺血、損傷和和壞死壞死3 3種類型種類型的圖形。的圖形。“壞死型壞死型 ”改變改

4、變 更進一步的缺血導致細胞變性、壞死。更進一步的缺血導致細胞變性、壞死?！皦乃佬蛪乃佬汀眻D形改變主要表現(xiàn)為面向壞死圖形改變主要表現(xiàn)為面向壞死區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)異常異常Q波波(時間時間0.04秒，振幅秒，振幅1/4R)或呈或呈QS波。波。 心肌梗死的基本心電圖表現(xiàn)心肌梗死的基本心電圖表現(xiàn)1.壞死性改變的病理性Q波 在原來QRS主波向上的導聯(lián)呈QR或Qr型，原 來主波向下的導聯(lián)呈QS或Qr型2.損傷性改變 ST段弓背向上抬高3.缺血性改變 T波倒置或高直，“冠狀T” 心肌梗死的圖形演變及分期心肌梗死的圖形演變及分期 急性心肌梗死發(fā)生后，根據(jù)心電圖圖形急性心肌梗死發(fā)生后，根據(jù)心電圖圖形的演變過

5、程和演變時間可分為的演變過程和演變時間可分為超急性期、急性期超急性期、急性期、近期、近期( (亞急性期亞急性期) )和和陳舊期。陳舊期。 梗死后數(shù)分鐘后，心電圖上梗死后數(shù)分鐘后，心電圖上產(chǎn)生高大的產(chǎn)生高大的T波，以后迅速出現(xiàn)波，以后迅速出現(xiàn)ST段呈斜型抬高段呈斜型抬高，與，與高聳直立高聳直立T波波相連相連 超急性期超急性期 心肌梗死的圖形演變及分期心肌梗死的圖形演變及分期 急性心肌梗死發(fā)生后，根據(jù)心電圖圖急性心肌梗死發(fā)生后，根據(jù)心電圖圖形的演變過程和演變時間可分為形的演變過程和演變時間可分為超急性期、急性超急性期、急性期、近期期、近期( (亞急性期亞急性期) )和和陳舊期。陳舊期。 梗死后數(shù)小

6、時或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)梗死后數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周，周，S-T段呈弓背向上抬高，抬高顯著者段呈弓背向上抬高，抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降；出現(xiàn)可形成單向曲線，繼而逐漸下降；出現(xiàn)異常異常Q波或波或QS波；波；T波由直立開始倒置，波由直立開始倒置，并逐漸加深。并逐漸加深。三種基本圖形在此期內(nèi)可三種基本圖形在此期內(nèi)可同時并存。同時并存。急性期急性期 心肌梗死的圖形演變及分期心肌梗死的圖形演變及分期 急性心肌梗死發(fā)生后，根據(jù)心電圖圖急性心肌梗死發(fā)生后，根據(jù)心電圖圖形的演變過程和演變時間可分為形的演變過程和演變時間可分為超急性期、急性超急性期、急性期、近期期、近期( (亞急性期亞急性期) )

7、和和陳舊期陳舊期。 出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高抬高的的S-T段恢復至基線段恢復至基線，缺血型，缺血型T波由倒波由倒置較深逐漸變淺，壞死型置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存波持續(xù)存在。在。 亞急性期亞急性期 心肌梗死的圖形演變及分期心肌梗死的圖形演變及分期 急性心肌梗死發(fā)生后，根據(jù)心電圖圖急性心肌梗死發(fā)生后，根據(jù)心電圖圖形的演變過程和演變時間可分為形的演變過程和演變時間可分為超急性期、急性超急性期、急性期、近期期、近期( (亞急性期亞急性期) )和和陳舊期。陳舊期。 常出現(xiàn)在急性心肌梗死常出現(xiàn)在急性心肌梗死3

8、6個月個月之后或更久，之后或更久，ST段和段和T波恢復正常波恢復正?；蚧騎波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的殘留下壞死型的Q波波。陳舊期陳舊期 心肌梗死不同時期的演變早期早期急性期急性期近期近期陳舊期陳舊期T T波改變波改變對稱高尖對稱高尖倒置倒置倒置，變倒置，變淺淺恢復，多恢復，多直立直立STST段段斜型抬高斜型抬高斜型抬高斜型抬高恢復基線恢復基線恢復基線恢復基線病理病理Q Q波波+ + + +心肌梗死的圖形演變及分期心臟冠狀動脈供血和室壁心臟冠狀動脈供血和室壁左前降支：左室前壁前室間隔左回旋支：左室側壁右冠狀動脈：右室壁左室后壁（多數(shù)）左室下壁（

9、多數(shù)）心肌梗死定位診斷心肌梗死定位診斷IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁下壁 + + 廣泛前壁廣泛前壁 +前間壁前間壁 + 前壁前壁 +側壁側壁+ + +*急性下壁心肌梗死*陳舊下壁心肌梗死*急性前間壁心肌梗死* *陳舊下側壁心肌梗死陳舊下側壁心肌梗死* *心肌梗死的不典型圖形改變心肌梗死的不典型圖形改變與鑒別診斷與鑒別診斷非透壁性心肌梗死非透壁性心肌梗死v非波心肌梗死約占急性心肌梗塞的50%v診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和心肌酶學v但部分病例心電圖很有助于診斷非透壁性心肌梗死2常見心電圖表現(xiàn)：1.1. 心內(nèi)膜下心肌梗死：心內(nèi)膜下心肌梗死： 廣泛多導聯(lián)ST段顯著壓低，T波倒置，有演變2.2. 局灶性非透壁性心肌梗死：局灶性非透壁性心肌梗死：心電圖改變同上述典型Q波心肌梗死不出現(xiàn)病理性波即部分導聯(lián)ST段弓背向上抬高、T波倒置且有演變過程3.3. 僅有僅有T T波倒置伴演變波倒置伴演變*可能的廣泛前壁非Q波心肌梗死*心肌梗死合并室壁瘤心肌梗死合并室壁瘤ST段斜型升高持續(xù)達半年以上心肌梗死合并右束支傳導阻滯心肌梗死合并右束支傳導阻滯v初始向量顯示心肌梗死特征v終末向量顯示右束支傳導阻滯特征* *急性下壁心肌梗死伴右束支傳導阻滯急性下壁心肌梗死伴右束支傳導阻滯* *心肌梗死鑒別診斷1. ST段抬高：早期復極綜合征、