特殊人群高血壓課件

1、特殊人群高血壓的處理(chl)第一頁，共五十八頁。特殊人群高血壓高血壓的特殊人群老年(lonin)高血壓兒童與青少年高血壓妊娠高血壓高血壓伴腦卒中高血壓合并冠心病高血壓合并糖尿病 高血壓合并腎臟(shnzng)疾病高血壓合并心衰高血壓合并代謝綜合征高血壓合并外周血管疾病難治性高血壓高血壓急癥和亞急癥圍手術(shù)期高血壓第二頁，共五十八頁。特殊人群高血壓一、老年(lonin)高血壓1 老年高血壓的定義2 流行病學(xué)研究3老年高血壓發(fā)病機(jī)理研究4老年高血壓病的臨床(ln chun)特點(diǎn)5 老年高血壓的治療原則第三頁，共五十八頁。特殊人群高血壓老年(lonin)高血壓定義年齡 65歲符合常規(guī)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：

2、血壓持續(xù)升高或3次以上非同日(tn r)坐位SBP140mmHg和（或）DBP90mmHg單純收縮期高血壓(ISH): SBP140mmHg，DBP90mmHg第四頁，共五十八頁。特殊人群高血壓發(fā)達(dá)國家(f d u ji)SHEPSysChina60-69歲 70-79歲80歲 60歲60-69歲 70歲(女)520.6%23.6%11%8.1%15.64%老年高血壓的流行病學(xué)資料(zlio) 1991年我國人口普查資料顯示,60歲以上高血壓患病率為40.4% 2002年衛(wèi)生部營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查，60歲以上人群高血壓的患病率為49%老年單純性收縮期高血壓（ISH）發(fā)病率第五頁，共五十八頁。特殊

3、人群高血壓老年(lonin)高血壓的來源老年高血壓收縮期高血壓大動(dòng)脈硬化彈性減退混合型高血壓老年期前高血壓延續(xù)第六頁，共五十八頁。特殊人群高血壓老年(lonin)高血壓發(fā)病機(jī)理研究大動(dòng)脈粥樣硬化、小血管重塑與高血壓血管內(nèi)皮功能異常與老年高血壓腎臟損害胰島素抵抗血壓調(diào)節(jié)功能失衡行為(xngwi)因素第七頁，共五十八頁。特殊人群高血壓大動(dòng)脈粥樣硬化、小血管重塑與高血壓60歲以上的高血壓患者，隨著年齡(ninlng)的增長大動(dòng)脈中層彈力纖維減少膠原纖維、中層出現(xiàn)(chxin)鈣化，大動(dòng)脈彈性，緩沖能力舒張期大動(dòng)脈不能足夠彈性回縮舒張壓正?；蜉p度增高小動(dòng)脈透明樣變性動(dòng)脈壁增厚使周圍血管阻力增大左心室收

4、縮力傳至大動(dòng)脈系統(tǒng)(xtng)收縮壓明顯增高ISH第八頁，共五十八頁。特殊人群高血壓衰老(shuilo)血管內(nèi)皮功能異常與老年高血壓內(nèi)源性NO分泌NOS協(xié)組因子(ynz)濃度NOS活性再生(zishng)內(nèi)皮喪失釋放NO能力氧自由基堆積內(nèi)皮素內(nèi)皮依賴型血管舒張功能下降老年高血壓第九頁，共五十八頁。特殊人群高血壓腎臟損傷(snshng)與老年高血壓衰老(shuilo)排鈉能力(nngl)滅活、清除NE能力受體a受體相對腎素活性鈉潴留NE交感興奮Ang 血壓升高第十頁，共五十八頁。特殊人群高血壓老年(lonin)高血壓與胰島素抵抗Burchfiel等研究了3562例老年高血壓病患者(7193歲)，

5、發(fā)現(xiàn)該人群胰島素抵抗綜合征系列改變明顯：如胰島素抵抗和高胰島素血癥更嚴(yán)重(ynzhng)，血漿TC，TG及體重指數(shù)更高，HDL-ch更低。因此認(rèn)為老年高血壓病患者心血管疾病的危險(xiǎn)性較中青年明顯加大。大量研究結(jié)果表明，降壓治療能顯著地降低腦血管意外的發(fā)生率，但冠心病發(fā)生率減少不明顯，這可能與降壓藥物沒有改善胰島素抵抗，甚至使胰島素抵抗加重等有關(guān)。第十一頁，共五十八頁。特殊人群高血壓老年(lonin)高血壓的臨床特點(diǎn)收縮壓增高，脈壓增大：ISH占60%，老年人脈壓與總死亡率和心血管事件呈顯著正相關(guān)血壓波動(dòng)大：血壓“晨峰”現(xiàn)象增多易發(fā)生體位性低血壓 改變直立位3min內(nèi)，SBP下降20mmHg或DB

6、P下降10mmHg，伴低灌注的癥狀餐后低血壓餐后2h內(nèi)每15min測量血壓1次，與餐前比較SBP下降20mmHg或餐前SBP90mmHg，餐后90mmHg或餐后血壓僅有輕微(qngwi)降低，但出現(xiàn)低灌注的癥狀第十二頁，共五十八頁。特殊人群高血壓老年(lonin)高血壓的臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為非勺型（夜間血壓下降(xijing)幅度常見(chn jin)血壓晝夜節(jié)律異常10%）或超勺型（下降20%）白大衣高血壓增多“假性高血壓”增多：動(dòng)脈內(nèi)實(shí)際血壓不高，但由于袖帶不能正常壓迫硬化的肱動(dòng)脈而使測量值虛高，老年人多見多合并靶器官損害：心、腦、腎常有不同程度損害以上特點(diǎn)與老年動(dòng)脈硬化血管壁僵硬度增加及血壓調(diào)

7、節(jié)中樞功能減退有關(guān)第十三頁，共五十八頁。特殊人群高血壓老年(lonin)高血壓治療原則老年高血壓試驗(yàn)匯總分析表明降壓治療可使腦卒中減少40%，心血管事件減少30%收縮壓降低10mmHg和舒張壓4mmHg ，卒中的危險(xiǎn)降低30%，心血管事件和死亡率降低13%高齡老年高血壓降壓治療可降低總死亡率和腦卒中等（HYVET 試驗(yàn)）我國完成的Syst-China、STONE 等臨床試驗(yàn)結(jié)果均表明鈣通道阻滯劑治療老年人高血壓可顯著減少腦卒中發(fā)生(fshng)風(fēng)險(xiǎn)第十四頁，共五十八頁。特殊人群高血壓老年(lonin)高血壓治療原則降壓目標(biāo)：老年(lonin)高血壓患者的血壓應(yīng)降至150/90mmHg 以下如能

8、耐受可降至140/90mmHg 以下但目前尚不清楚降至140/90mmHg 以下是否有更大獲益第十五頁，共五十八頁。特殊人群高血壓降壓(jin y)治療的基本原則平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從性好一線降壓藥除a受體阻滯劑外均可應(yīng)用利尿劑、CCB、 -阻滯劑、ACEI、ARB小劑量開始合并雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄(xizhi)70%并有腦缺血癥狀的患者，降壓治療應(yīng)慎重，不應(yīng)過快、過度降低血壓第十六頁，共五十八頁。特殊人群高血壓降壓治療(zhlio)的基本原則收縮壓高而舒張壓不高甚至低的ISH 患者治療有一定難度，如何處理目前沒有(mi yu)明確的證據(jù)參考建議：當(dāng)DBP60mmHg如SBP1

9、50mmHg,則觀察，可不用藥物如SBP150-179mmHg,謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥如SBP180mmHg,則用小劑量降壓藥用藥中密切觀察病情變化第十七頁，共五十八頁。特殊人群高血壓二、妊娠(rnshn)合并高血壓流行病學(xué)(li xn bn xu) 妊娠合并(hbng)高血壓的患病率占孕婦的510 其中70是與妊娠有關(guān)的高血壓 其余30在懷孕前即存在高血壓第十八頁，共五十八頁。特殊人群高血壓妊娠(rnshn)合并高血壓分類一般(ybn)將妊娠高血壓分為三類：慢性高血壓合并妊娠-妊娠前即證實(shí)存在或在妊娠的前20 周即出現(xiàn)的高血壓妊娠期高血壓 妊娠20 周以后發(fā)生(fshng)的高血壓，不伴有明顯蛋

10、白尿，妊娠結(jié)束后血壓可以恢復(fù)正常先兆子癇發(fā)生在妊娠20 周以后的血壓升高伴臨床蛋白尿（24 小時(shí)尿蛋白300mg）重度先兆子癇-為血壓160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出現(xiàn)頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如血小板計(jì)數(shù)下降、肝酶異常），常合并胎盤功能異常第十九頁，共五十八頁。特殊人群高血壓妊娠期高血壓致病機(jī)制病因、機(jī)制不清楚(qng chu)，可能與以下因素有關(guān)胎盤、滋養(yǎng)葉細(xì)胞缺血內(nèi)皮、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌異?？s血管物質(zhì)增多 (ET、Ang II、CA、AVP、TXA等）擴(kuò)血管物質(zhì)絕對(judu)或相對減少 (NO，PGI）第二十頁，共五十八頁。特殊人群高血壓妊娠合并(hbng)

11、高血壓治療策略治療(zhlio)的目的非藥物治療保證母子安全和妊娠的順利進(jìn)行限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動(dòng)(hu dng)、情緒放松藥物治療在接受非藥物治療措施以后，血壓150/100mmHg 時(shí)應(yīng)開始藥物治療，治療目標(biāo)是將血壓控制在130140/8090mmHg所有降壓藥物對胎兒的安全性均缺乏嚴(yán)格的臨床驗(yàn)證妊娠期間的降壓用藥不宜過于積極第二十一頁，共五十八頁。特殊人群高血壓妊娠合并高血壓治療(zhlio)原則（1）輕度(qn d)妊娠高血壓 藥物治療(zhlio)并不能給胎兒帶來益處，也沒有證據(jù)可以預(yù)防先兆子癇的發(fā)生 應(yīng)充分告知患者，妊娠早期用藥對胎兒重要臟器發(fā)育影響的不確定性 非藥物治療是最安全

12、的，有效的處理方法第二十二頁，共五十八頁。特殊人群高血壓妊娠合并高血壓治療原則(yunz)（1）輕度妊娠高血壓在妊娠的最初20 周，由于全身血管張力降低，患者血壓可以恢復(fù)正常,在繼續(xù)非藥物治療下，可以停用降壓藥物對于懷孕前高血壓、存在靶器官損害或同時(shí)使用多種降壓藥物的患者，應(yīng)根據(jù)妊娠期間血壓水平(shupng)調(diào)整藥物劑量，原則上采用盡可能少的藥物種類和劑量血壓輕度升高的先兆子癇，由于其子癇的發(fā)生率僅0.5%，不建議常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂，但需要密切觀察血壓和尿蛋白變化以及胎兒狀況第二十三頁，共五十八頁。特殊人群高血壓妊娠(rnshn)合并高血壓治療原則（2）重度妊娠高血壓治療(zhlio)的主要目的

13、最大程度降低(jingd)母親的患病率和病死率在嚴(yán)密觀察母嬰狀態(tài)的前提下，應(yīng)明確治療的持續(xù)時(shí)間、降壓目標(biāo)、藥物選擇和終止妊娠的指征對重度先兆子癇，建議靜脈應(yīng)用硫酸鎂，密切觀察血壓、腱反射和不良反應(yīng)，并確定終止妊娠的時(shí)機(jī)第二十四頁，共五十八頁。特殊人群高血壓妊娠合并(hbng)高血壓藥物選擇妊娠用藥安全(nqun)分級：A：在有對照組的早期(zoq)妊娠婦女中未顯示對胎兒有危險(xiǎn)，可能對胎兒的傷害極小B：在動(dòng)物生殖試驗(yàn)中并未顯示對胎兒的危險(xiǎn)，但無孕婦的對照組，或?qū)?dòng)物生殖試驗(yàn)顯示有副反應(yīng)，但在早孕婦女的對照組中并不能肯定其副反應(yīng)C：在動(dòng)物的研究中證實(shí)對胎兒有副反應(yīng)，但在婦女中無對照組或在婦女和動(dòng)物

14、研究中無可以利用的資料，藥物僅在權(quán)衡對胎兒的利大于弊時(shí)給予第二十五頁，共五十八頁。特殊人群高血壓妊娠(rnshn)合并高血壓藥物選擇謹(jǐn)慎使用降壓藥常用的靜脈降壓藥物(yow)有拉貝洛爾和硫酸鎂口服藥物包括甲基多巴、 受體阻滯劑美托洛爾或鈣通道阻滯劑硫酸鎂是治療嚴(yán)重先兆子癇的首選藥物妊娠期間禁用ACEI 或ARB第二十六頁，共五十八頁。特殊人群高血壓三、三、高血壓伴腦卒中1. 臨床(ln chun)研究結(jié)果 一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)(7 項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn))，結(jié)果表明抗高血壓藥物治療能使所有復(fù)發(fā)性腦卒中、非致死性腦卒中、心肌梗死和所有血管(xugun)事件顯著減少，致死性腦卒中和血管性死亡也呈下降趨勢第二十七頁

15、，共五十八頁。特殊人群高血壓高血壓伴腦卒中PATS 及PROGRESS 結(jié)果表明，降壓治療對中國腦血管病患者二級預(yù)防(yfng)有效，可明顯降低腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)，對缺血性腦卒中和出血性腦卒中均有益。但ProFESS 研究中降壓治療組與安慰劑組相比主要終點(diǎn)(包括復(fù)發(fā)卒中)并無顯著差異(研究對象：血壓輕度升高，平均144/83mmHg）二級預(yù)防試驗(yàn)結(jié)果的差別可能與入選時(shí)間窗、BP水平、藥物有關(guān)PATS 和PROGRESS 均入選急性腦卒中發(fā)作周后（平均數(shù)月后）PRoFESS 入選急性腦卒中發(fā)作后平均15天的患者第二十八頁，共五十八頁。特殊人群高血壓高血壓伴腦卒中2. 血壓目標(biāo)及藥物(yow)選擇 盡

16、可能將血壓控制在安全范圍（160/100mmHg 以內(nèi)） 一般應(yīng)達(dá)到140/90 mmHg 常用(chn yn)的5種降壓(jin y)藥物利尿劑，鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB 及B受體阻滯劑均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA 作用。 利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些 可選擇單藥或聯(lián)合用藥第二十九頁，共五十八頁。特殊人群高血壓高血壓伴腦卒中對一般腦卒中后的高血壓患者，應(yīng)進(jìn)行積極的常規(guī)降壓治療對老年尤其是高齡患者、雙側(cè)頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重(ynzhng)狹窄患者、嚴(yán)重(ynzhng)體位性低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓治療第三十頁，共五十八頁。特殊人群高血壓高血壓伴腦卒中降壓藥從小劑量開始，密切觀察

17、血壓水平與不良(bling)反應(yīng)，根據(jù)患者耐受性調(diào)整降壓藥及其劑量如出現(xiàn)頭暈等明顯不良反應(yīng)的，應(yīng)減少劑量或停用降壓藥同時(shí)綜合干預(yù)有關(guān)危險(xiǎn)因素及處理并存的臨床疾患，如抗血小板治療、調(diào)脂治療、降糖治療、心律失常處理等第三十一頁，共五十八頁。特殊人群高血壓高血壓伴腦卒中房顫是腦卒中的危險(xiǎn)因素，應(yīng)按照現(xiàn)行指南進(jìn)行抗凝治療由于我國人群華法林代謝基因特點(diǎn)，在初始或調(diào)整華法林治療劑量時(shí)應(yīng)給予考慮和注意。有條件的，可做基因檢測目前已有新的抗凝藥物利伐沙班問世(wnsh)，將為房顫抗凝增加了新的選擇有研究提示ARB 可能有預(yù)防房顫及降低房顫患者心力衰竭住院的作用第三十二頁，共五十八頁。特殊人群高血壓高血壓伴急性

18、(jxng)腦卒中急性腦卒中的血壓(xuy)處理缺乏臨床試驗(yàn)足夠證據(jù)參考建議：急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在185/110mmHg發(fā)病24 小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理除非血壓180/100mmHg 、伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓降壓的合理目標(biāo)是24 小時(shí)內(nèi)血壓降低約15%第三十三頁，共五十八頁。特殊人群高血壓高血壓伴急性(jxng)腦卒中急性腦出血收縮壓200 mm Hg 或平均動(dòng)脈壓150 mm Hg，持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓如果收縮壓180 mm Hg 或平均動(dòng)脈壓130 mm Hg，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮(kol)

19、監(jiān)測顱內(nèi)壓目標(biāo)血壓為160/90 mm Hg或平均動(dòng)脈壓110 mm Hg第三十四頁，共五十八頁。特殊人群高血壓四、高血壓合并(hbng)心力衰竭流行病學(xué)研究表明，在既往健康的人群中高血壓是心衰的主要?dú)w因危險(xiǎn)大多數(shù)心衰患者有高血壓史,無論有無(yu w)左心室擴(kuò)張和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低長期和持續(xù)的高血壓促進(jìn)了病理性心肌細(xì)胞肥厚和心肌損傷，后者又引起RAAS 和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮，導(dǎo)致一系列神經(jīng)內(nèi)分泌因子的激活，從而產(chǎn)生心肌重構(gòu)，最終發(fā)生心衰第三十五頁，共五十八頁。特殊人群高血壓高血壓合并(hbng)心力衰竭1、臨床試驗(yàn)結(jié)果(ji gu) 降壓治療可降低(jingd)高血壓患者心衰的

20、發(fā)生率，也可減少伴心衰患者的心血管事件，降低病死率和改善預(yù)后 對于曾有過心衰或現(xiàn)在仍有心衰癥狀與體征的高血壓患者，應(yīng)積極控制高血壓,有利于預(yù)防出現(xiàn)心衰的癥狀和體征第三十六頁，共五十八頁。特殊人群高血壓高血壓合并心力衰竭2. 藥物選擇(xunz)和應(yīng)用對于伴臨床心衰或LVEF 降低的患者，臨床研究表明，阻斷RAAS 藥物如ACEI 或ARB、醛固酮受體阻滯劑（螺內(nèi)酯、依普利酮），以及 受體阻滯劑等均可降低病死率和改善預(yù)后。在應(yīng)用利尿劑消除體內(nèi)過多滯留的液體，使患者處于“干重”狀態(tài)后， 受體阻滯劑加ACEI或ARB 可發(fā)揮(fhu)協(xié)同的有益作用，稱之為優(yōu)化的組合第三十七頁，共五十八頁。特殊人群高

21、血壓高血壓合并(hbng)心力衰竭RAAS 阻滯劑和 受體阻滯劑均應(yīng)從(yn cn)極小劑量起始，約為通常降壓治療劑量的1/81/4,且應(yīng)緩慢地增加劑量,直至達(dá)到抗心衰治療所需要的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量最終應(yīng)用的劑量往往會顯著高于高血壓治療中的劑量，這在一系列心衰臨床試驗(yàn)中已得到證實(shí)第三十八頁，共五十八頁。特殊人群高血壓五高血壓伴腎臟(shnzng)疾病1. 高血壓和腎臟疾病的關(guān)系 兩者存在伴發(fā)關(guān)系，高血壓病(o xu y bn)可引起腎臟損害，后者又使血壓進(jìn)一步升高，并難以控制 腎臟疾病所致的高血壓稱之為腎性高血壓，主要由腎血管疾?。ㄈ缒I動(dòng)脈狹窄）和腎實(shí)質(zhì)性疾?。I小球腎炎，慢性腎盂腎炎、多

22、囊腎等）所致， 在腎臟疾病進(jìn)展過程中可產(chǎn)生高血壓，后者又加劇腎臟病變使腎功能減退，形成惡性循環(huán)第三十九頁，共五十八頁。特殊人群高血壓高血壓伴腎臟(shnzng)疾病2. 高血壓所致腎臟(shnzng)損害的降壓治療 高血壓患者如出現(xiàn)(chxin)腎功能損害的早期表現(xiàn)，如微量白蛋白尿或肌酐水平輕度升高，應(yīng)積極控制血壓 在患者能夠耐受下，可將血壓降至3mg/dl，或腎小球?yàn)V過率低于30ml/min 或有大量蛋白尿，此時(shí)宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥(如呋塞米)第四十二頁，共五十八頁。特殊人群高血壓高血壓伴腎臟(shnzng)疾病5. 終末期腎病的降壓(jin y)治療

23、 未透析者一般不用ACEI 或ARB,及噻嗪類利尿(l nio)劑；可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療 腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測血鉀和肌酐水平，降壓目標(biāo)14090mmHg第四十三頁，共五十八頁。特殊人群高血壓六高血壓合并(hbng)糖尿病高血壓常伴發(fā)糖代謝異常高血壓人群的糖尿病患病率平均(pngjn)為18%高血壓也是糖尿病心血管和微血管并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素糖尿病一旦合并高血壓，不僅使患者心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（至少是單一高血壓或糖尿病的兩倍），更易于發(fā)生心肌梗死、腦血管意外及末梢大血管病，并加速視網(wǎng)膜病變以及腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展，其死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加7.2倍第四十四頁，共五十八頁。特殊人群

24、高血壓高血壓合并(hbng)糖尿病1. 降壓治療的目標(biāo)UKPDS 研究顯示，糖尿病合并高血壓患者的收縮壓每下降10mmHg，糖尿病相關(guān)的任何并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)下降12%，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降15%ADVANCE 研究顯示,藥物治療(zhlio)使平均血壓降低5.6/2.2mmHg，微血管或大血管事件發(fā)生率下降9%，心血管死亡率降低14%，全因死亡事件的相對危險(xiǎn)性減少14%ACCORD 研究表明，強(qiáng)化降壓(收縮壓降至120mmHg)較之常規(guī)降壓治療(降至140mmg)，患者并未進(jìn)一步獲益，而不良事件反而顯著增加，提示降壓治療宜適度第四十五頁，共五十八頁。特殊人群高血壓高血壓合并糖尿病經(jīng)專家多次討論(toln)認(rèn)

25、為一般糖尿病患者(hunzh)的降壓目標(biāo)是130/80mmHg老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者血壓目標(biāo)是140/90mmHg第四十六頁，共五十八頁。特殊人群高血壓高血壓合并糖尿病2. 藥物(yow)的選擇和應(yīng)用收縮壓在130-139mmHg 或者舒張壓在80-89mmHg ，可以進(jìn)行不超過3 個(gè)月的非藥物治療，包括飲食(ynsh)管理、減重、限制鈉鹽攝入、適當(dāng)限酒和中等強(qiáng)度的規(guī)律運(yùn)動(dòng)。如血壓不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)采用藥物治療。血壓140/90mmHg 的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開始藥物治療伴微量白蛋白尿的患者，直接使用藥物治療首先考慮使用ACEI 或ARB，對腎臟有保護(hù)作用，且有改善糖、脂代謝上的好

26、處；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)第四十七頁，共五十八頁。特殊人群高血壓高血壓合并(hbng)糖尿病亦可應(yīng)用利尿劑、B受體阻滯劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑利尿劑和B受體阻滯劑宜小劑量使用糖尿病合并(hbng)高尿酸血癥或痛風(fēng)的患者，慎用利尿劑反復(fù)低血糖發(fā)作的，慎用b受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀有前列腺肥大且血壓控制不佳的患者可使用a受體阻滯劑血壓達(dá)標(biāo)通常需要2 個(gè)或2 個(gè)以上的藥物聯(lián)合治療聯(lián)合治療的方案中應(yīng)當(dāng)包括ACEI或ARB第四十八頁，共五十八頁。特殊人群高血壓七 外周血管病的降壓(jin y)治療外周血管病包括腎動(dòng)脈，頸動(dòng)脈，下肢動(dòng)脈等疾病?，F(xiàn)主要介紹周圍動(dòng)脈?。≒AD）PAD

27、 在我國年齡大于60 歲的人群中PAD 的估測患病率超過10%治療目標(biāo)維持患肢功能,減少(jinsho)或消除癥狀,防止疾病進(jìn)展降低心、腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)第四十九頁，共五十八頁。特殊人群高血壓外周血管病的降壓(jin y)治療治療措施保守治療：糾正可能導(dǎo)致血管阻塞的危險(xiǎn)因素, 以減緩疾病的進(jìn)展輕中度癥狀的患者在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行正規(guī)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(xnlin)可明顯增加無間歇性跛行距離經(jīng)皮介入及外科手術(shù)血運(yùn)重建是立即緩解PAD 癥狀的最有效方法，用于有嚴(yán)重癥狀而保守治療無效的患者第五十頁，共五十八頁。特殊人群高血壓外周血管病的降壓(jin y)治療下肢動(dòng)脈病合并(hbng)高血壓的患者應(yīng)該接受抗高血壓治療，降壓達(dá)標(biāo)有利于降低心、腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)在降壓過程中患肢血流可能有所下降，多數(shù)患者均可耐受避免過度降壓，導(dǎo)致血流進(jìn)一步下降，癥狀加重研究表明B受體阻滯劑治療下肢動(dòng)脈病患者的高血壓有效，并非禁忌對于無高血壓的有癥狀下肢動(dòng)脈病患者，有研究表明使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑有利于降低心、腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)第五十一頁，共五十八頁。特殊人群高血壓八 難治性高血壓定義在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3 種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓(xuy)仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4 種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）約占高血壓患者的15-20%第五十二頁，共五十