醫(yī)療核心制度督查表

1、巴馬縣人民醫(yī)院醫(yī)療核心制度檢查表檢查科室：檢查日期：考核月份：檢查部門:序號(hào)考核項(xiàng)目分值考核要點(diǎn)考核方法分1核心 制度知曉 情況1 。分隨機(jī)抽查各級(jí)醫(yī)師及醫(yī)技人員對(duì)衛(wèi)生管 理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度 掌握情況；抽查病房負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握 情況，每人至少考核2項(xiàng)。核心制度1項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人扣2 分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣1分。2首診 負(fù)責(zé)制 度1 0分1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對(duì)急、 危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等 工作負(fù)責(zé)到底：2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫：會(huì)診 前完成必要的處置；3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)；4、首

2、診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度：1、門診日志登記不全扣1分，每超過(guò)3人次扣2分。2、抽查門急診首診病歷10份：不合格每份扣1分：無(wú)登記扣2分。3、了解首診醫(yī)師接待情況，不符合要求扣分。4、無(wú)轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定，扣2分。5、其它每項(xiàng)不合格扣2分。6、對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣2分7、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過(guò)程中，無(wú)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并同意的，每人扣1分。3三級(jí) 查房制度201、經(jīng)治醫(yī)師查房，每日兩次查房， 上下午各一次：2、主治醫(yī)師查房，每周兩次查房； 節(jié)假日每日巡視性查房一次；3、副主任/主任醫(yī)師查房，每周一 次：4、科主任查房，每周一次，遇到疑 難、危重病人，必須立即主持召開(kāi)病例討 論。1、經(jīng)治醫(yī)師查房每日少

3、一次，扣1分，當(dāng)日無(wú)查房，扣5分；2、主治醫(yī)師查房少一次，扣2分，記錄不及時(shí)，扣5分：3、副主任/主任醫(yī)師，科主任查房，每少一次扣5分，無(wú)記錄扣10分。4、上級(jí)醫(yī)師查房有指導(dǎo)性醫(yī)囑下達(dá)，但未執(zhí)行，扣10分。4危重 患者搶救 制度1 0分1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和 護(hù)士長(zhǎng)組織,重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組 織，并能開(kāi)展工作；2、有危重病例管理和報(bào)告制度：3、搶救設(shè)備齊全，流程合理：4、搶救指征明確，效果評(píng)價(jià)適度，有依 據(jù)：5、各種記錄及時(shí)，詳細(xì)。1、查閱科室急救組織，如無(wú)扣5分2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時(shí)完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在 搶救后6小時(shí)內(nèi)完成，醫(yī)囑與記錄保持一致，1份不

4、符合規(guī)定扣2分：3、其它不合格，每項(xiàng)扣2分：5疑難 病例討論 制度1 0分1、各科有疑難病例討論制度：2、疑難危重病例必須進(jìn)行病例討論。3、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要 求；抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度執(zhí)行 情況：無(wú)疑難病例討論本，每病區(qū)扣3分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有 三級(jí)醫(yī)師，每缺一級(jí)醫(yī)師參加每例扣1分；根據(jù)疑難病例情況，缺相關(guān)科 室人員參加的，每例扣1分：討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見(jiàn)、 討論無(wú)總結(jié)意見(jiàn)無(wú)記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分6死亡 病例討論 制度1 0分1、有死亡病例討論制度；2、死亡病例一周內(nèi)及時(shí)討論：3、討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。1

5、、檢查科室死亡病例討論本，不符合規(guī)定扣1分：2、死亡病例一周內(nèi)無(wú)討論，每例扣5分；3、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見(jiàn)、對(duì)死亡原因分析不足， 無(wú)上級(jí)醫(yī)師參加、討論無(wú)總結(jié)意見(jiàn)、無(wú)記錄醫(yī)師簽名），每次扣1分。7查對(duì)制度1 0分1、工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度：2、有定期檢查考核登記；3、有持續(xù)改進(jìn)和整改措施。1、現(xiàn)場(chǎng)檢查執(zhí)行情況，未執(zhí)行或者執(zhí)行不規(guī)范扣10分;2、其它缺項(xiàng)每項(xiàng)扣2分。3、無(wú)持續(xù)改進(jìn)和整改措施扣5分；8手術(shù) 分級(jí)管理 制度1 0分1、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制 度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；2、臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手 術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)；3、按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度

6、， 有原始資料記錄。1、現(xiàn)場(chǎng)抽查執(zhí)行情況，違反分級(jí)管理制度，扣5分：2、現(xiàn)場(chǎng)及抽查手術(shù)記錄，違反超手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)的，扣5分：3、重大手術(shù)無(wú)報(bào)告、申批的，扣10分。9術(shù)前 討論制度10分1、術(shù)前討論的內(nèi)容包括：診斷、手術(shù)適 應(yīng)癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù) 案、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式等。2、根據(jù)手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定，二級(jí)以上手 術(shù)均應(yīng)開(kāi)展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記 錄63、書寫記錄按病歷書寫規(guī)范要求及 時(shí)完成。1、現(xiàn)場(chǎng)抽檢，未開(kāi)展術(shù)前討論的，扣10分；2、架上病歷抽檢，未記錄討論內(nèi)容的，扣5分；3、術(shù)前討論記錄不真實(shí)的，扣10分。1 0交接 班制度10分1、科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交

7、接班制度；2、危重病例重點(diǎn)交接班，有記載可查。1、檢查科室的交接班記錄本，現(xiàn)場(chǎng)參加科室交接班，交接班不符 合規(guī)定扣2分；2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分；3、夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣2分；4、無(wú)交接班本的，扣10分；5、交接班記錄項(xiàng)目填寫不全的，每例扣1分。1 1病歷 書寫與管 理制度制 度20分嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范要求，在規(guī)定 時(shí)限內(nèi)完成病歷書寫及歸檔。1、月度甲級(jí)病歷小于95%,扣10分：2、 一份乙級(jí)病歷，扣1分：3、病歷不能按時(shí)歸檔，每一份，扣1分。12制度10分1、申請(qǐng)會(huì)診單填寫清晰、主題明確，程 序準(zhǔn)確，到位及時(shí)；2、急會(huì)診、急診科會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診及時(shí) 到位：3、會(huì)診記

8、錄書寫格式、內(nèi)容符合要求：4、院外會(huì)診、外出會(huì)診申請(qǐng)符合規(guī)定：1、抽查各科會(huì)診病歷，檢查會(huì)診申請(qǐng)與記錄，不合格扣13分：2、檢查醫(yī)師會(huì)診記錄登記本，不符合要求扣分；3、抽查2名醫(yī)師，急會(huì)診規(guī)定時(shí)間內(nèi)不到位每位扣2分。4、會(huì)診記錄不規(guī)范（會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過(guò)于簡(jiǎn)單、會(huì)診目 的不明確、會(huì)診意見(jiàn)過(guò)于簡(jiǎn)單、缺簽名等）每次扣1分。13新技術(shù)準(zhǔn)入管 理制度1 0分1、執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度；2、新技術(shù)開(kāi)展申請(qǐng)規(guī)范；3、新技術(shù)開(kāi)展有安全保障措施：4、新技術(shù)開(kāi)展有可行性論證。1、未規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度扣2分；2、開(kāi)展新技術(shù)無(wú)審批扣10分。3、無(wú)安全保障措施扣10分。4、論證資料不全扣3分：5、全年無(wú)

9、新技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展,扣除6分.14落實(shí) 危急值報(bào) 告制度1 0分1、輔助科室及時(shí)報(bào)告情況2、臨床科室執(zhí)行情況，特別是核查 執(zhí)行時(shí)間、采取治療措施及醫(yī)護(hù)員記錄情 況1、未按要求及時(shí)報(bào)告扣10分；2、科室接到報(bào)告未及時(shí)處置，扣10分；3、采取措施，但未記錄，扣2分。15分級(jí) 護(hù)理制度1 0分嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度。1、主管醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情下達(dá)相應(yīng)護(hù)理等級(jí)醫(yī)囑，不符合的一例 扣1分：2、護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理等級(jí)，未按醫(yī)囑執(zhí)行的， 一例扣1分；3、護(hù)理人員嚴(yán)格按照護(hù)理等級(jí)，給予病人相應(yīng)的護(hù)理，未達(dá)標(biāo)的，一 例扣1分。16抗菌 藥物分級(jí) 管理制度1 0分1、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指 導(dǎo)原則及其他藥物

10、治療指導(dǎo)原則、指南。2、按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則和醫(yī)院制訂的抗菌藥物分級(jí)管理實(shí) 施細(xì)則，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用1、無(wú)指征使用抗菌素，扣10分；2、違反聯(lián)合應(yīng)用抗菌素原則，扣2分；3、超級(jí)別使用抗菌素，扣5分；4、無(wú)臨床藥敏以抬，更換抗菌素，扣5分。17臨床 用血審核 制度1 0分1、醫(yī)院輸血管理委員會(huì)對(duì)臨床輸血進(jìn)行 質(zhì)量管理的監(jiān)控，指導(dǎo)臨床用血。2、取血時(shí)要指定專人負(fù)責(zé)血液的領(lǐng)取工 作，不得由病人家屬領(lǐng)取血液。3、大力推廣成分輸血，使成分輸血的比 例控制在95%以上。4、一次性用血超過(guò)2000亳升的，需報(bào) 醫(yī)務(wù)科、分管領(lǐng)導(dǎo)，并經(jīng)輸血管理委員會(huì)履行 審批手續(xù)。1、無(wú)輸血指征用血的，扣10分

11、：2、無(wú)輸血同意書，扣10分：3、病人家屬領(lǐng)取血液，扣10分，并提請(qǐng)?jiān)恨k公會(huì)討論追加處罰；4、成份血使用不足95%,沒(méi)少一個(gè)百分比，扣1分；5、取血單書寫不完整的，每缺一項(xiàng)，扣1分：6、嚴(yán)禁私自采血，臨床緊急用血，需自采血的，必須報(bào)醫(yī)務(wù)科、分管 領(lǐng)導(dǎo)，并由醫(yī)務(wù)科、分管領(lǐng)導(dǎo)向上匯報(bào)取得同意后方可采血：否則，扣10 分，并提請(qǐng)?jiān)恨k公會(huì)討論追加處罰。5、凡輸注任何血液及血液成分制品，均 須與患者或患者親屬簽定：輸血同意書。18信息 安全管理 制度1 0分1、醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須按照計(jì)算機(jī) 正確的使用方法操作計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件 系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行。

12、3、沖算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由 信息科技術(shù)人員進(jìn)行。4、沖算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使 用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。5、醫(yī)院計(jì)算機(jī)內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)僅限于醫(yī)院內(nèi) 部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作 需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申 請(qǐng)，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交信息科負(fù)責(zé)接入。接入互 聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。并 保證反病毒軟件實(shí)時(shí)升級(jí)。6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī) 病毒侵入，應(yīng)立即斷開(kāi)網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通知信息科 技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。信息科應(yīng)采取措施清除， 并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮?、醫(yī)院計(jì)算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲、即時(shí)通 訊等與工作無(wú)關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計(jì)算機(jī) 上使用來(lái)歷不明的移動(dòng)存儲(chǔ)工具。1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國(guó)家法律、法規(guī)所禁止 的信息。2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動(dòng)。3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。5、未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。6、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。7、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程 序進(jìn)行刪除、修改或者增加。8、不得故意制作