第十章肝功能不全ppt課件

1、肝功能不全肝功能不全Hepatic insufficiency人體化學(xué)工廠人體化學(xué)工廠肝臟行使著許多對機(jī)體而言必不可少的功能肝臟行使著許多對機(jī)體而言必不可少的功能 代謝：糖，脂，蛋白質(zhì)，維生素，激素代謝：糖，脂，蛋白質(zhì)，維生素，激素 分泌：膽汁分泌：膽汁 合成：白蛋白，凝血因子，纖溶酶原，抗合成：白蛋白，凝血因子，纖溶酶原，抗纖溶酶纖溶酶 解毒：毒物，藥物，激素，代謝廢物解毒：毒物，藥物，激素，代謝廢物 枯否細(xì)胞：枯否細(xì)胞： 肝本質(zhì)細(xì)胞：肝本質(zhì)細(xì)胞：殺滅細(xì)菌、病毒，去除內(nèi)毒素殺滅細(xì)菌、病毒，去除內(nèi)毒素各種致肝損傷要素使肝細(xì)胞肝本質(zhì)細(xì)胞和枯各種致肝損傷要素使肝細(xì)胞肝本質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害

2、，使其代謝、分泌、合否細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重妨礙，機(jī)體出現(xiàn)成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重妨礙，機(jī)體出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)感染、腎功能妨礙、腦病等黃疸、出血、繼發(fā)感染、腎功能妨礙、腦病等一系列臨床綜合征，稱之為肝功能不全。一系列臨床綜合征，稱之為肝功能不全。肝功能不全肝功能不全肝功能不全的分類及病因肝功能不全的分類及病因v 急性肝功能不全：急性、嚴(yán)重而廣泛的肝急性肝功能不全：急性、嚴(yán)重而廣泛的肝 細(xì)胞變性和壞死，常細(xì)胞變性和壞死，常 見于迸發(fā)性病毒性肝炎，見于迸發(fā)性病毒性肝炎，藥物中毒，急性脂肪肝。藥物中毒，急性脂肪肝。v 慢性肝功能不全：肝硬化失代償，肝癌晚期

3、。慢性肝功能不全：肝硬化失代償，肝癌晚期。留意：多數(shù)致肝損傷要素普通不易引起肝功能障留意：多數(shù)致肝損傷要素普通不易引起肝功能障 礙，由于肝細(xì)胞具有強大再生才干。這種礙，由于肝細(xì)胞具有強大再生才干。這種 才干與其重要功能相順應(yīng)。才干與其重要功能相順應(yīng)。肝功能不全的臨床表現(xiàn)及其機(jī)制肝功能不全的臨床表現(xiàn)及其機(jī)制一一 物質(zhì)與能量代謝妨礙物質(zhì)與能量代謝妨礙一一 低血糖癥低血糖癥n 肝細(xì)胞大量壞死，糖原貯藏銳減肝細(xì)胞大量壞死，糖原貯藏銳減n 葡萄糖葡萄糖-6-磷酸酶破壞，肝糖原無法水解磷酸酶破壞，肝糖原無法水解n 胰島素滅活妨礙產(chǎn)生高胰島素血癥胰島素滅活妨礙產(chǎn)生高胰島素血癥二低蛋白血癥二低蛋白血癥n 肝細(xì)

4、胞數(shù)目減少肝細(xì)胞數(shù)目減少低蛋白血癥促進(jìn)肝性腹水構(gòu)成低蛋白血癥促進(jìn)肝性腹水構(gòu)成n 肝細(xì)胞代謝妨礙肝細(xì)胞代謝妨礙三低鉀血癥三低鉀血癥n醛固酮滅活減少醛固酮滅活減少長期低鉀使細(xì)胞內(nèi)缺鉀，可導(dǎo)致腎小管上皮長期低鉀使細(xì)胞內(nèi)缺鉀，可導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生空泡變性和功能妨礙，從而促進(jìn)肝細(xì)胞發(fā)生空泡變性和功能妨礙，從而促進(jìn)肝性腎衰的發(fā)生。性腎衰的發(fā)生。n 腹水腹水 有效循環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少Ald分泌增多分泌增多四低鈉血癥四低鈉血癥 有效循環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少血血ADH升高升高腎排水減少腎排水減少細(xì)胞分解代謝加強細(xì)胞分解代謝加強 胞內(nèi)鉀釋出，胞外鈉入胞內(nèi)胞內(nèi)鉀釋出，胞外鈉入胞內(nèi)低鈉血癥可導(dǎo)致腦細(xì)胞

5、水腫，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能妨礙低鈉血癥可導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能妨礙ADH滅活妨礙滅活妨礙五能量代謝妨礙五能量代謝妨礙肝組織缺血、缺氧，線粒體受損肝組織缺血、缺氧，線粒體受損線粒體氧化磷酸化才干下降線粒體氧化磷酸化才干下降能量生成減少能量生成減少二二 膽汁分泌和排泄妨礙膽汁分泌和排泄妨礙 黃疸黃疸n高膽紅素血癥高膽紅素血癥n肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積癥肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積癥 膽紅素的攝取、運載、酯化、排泄及膽汁膽紅素的攝取、運載、酯化、排泄及膽汁酸的攝入、運載及排泄均由肝細(xì)胞完成。酸的攝入、運載及排泄均由肝細(xì)胞完成。 三三 凝血與纖溶妨礙凝血與纖溶妨礙 出血傾向出血傾向n凝血因子合成減少凝血因子合成減少

6、n 凝血因子耗費增多凝血因子耗費增多n 血循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多血循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多n 原發(fā)性纖溶原發(fā)性纖溶n 血小板的量與功能異常血小板的量與功能異常四四 免疫功能妨礙免疫功能妨礙n細(xì)菌感染細(xì)菌感染n腸源性內(nèi)毒素血癥腸源性內(nèi)毒素血癥n intestinal endotoxenia1 內(nèi)毒素入血添加：內(nèi)毒素入血添加：1側(cè)枝循環(huán)建立側(cè)枝循環(huán)建立2腸壁水腫腸壁水腫,腸粘膜屏障妨礙腸粘膜屏障妨礙2內(nèi)毒素去除減少內(nèi)毒素去除減少 腸源性內(nèi)毒素血癥腸源性內(nèi)毒素血癥 肝損傷肝損傷1.內(nèi)毒素直接損傷內(nèi)毒素直接損傷2.呼吸迸發(fā)呼吸迸發(fā)3.EC表達(dá)表達(dá)ICAM-14.肝微循環(huán)妨礙肝微循環(huán)妨礙 內(nèi)毒素激活了枯否細(xì)胞內(nèi)毒

7、素激活了枯否細(xì)胞,EC，釋放細(xì)胞因子，進(jìn)，釋放細(xì)胞因子，進(jìn)而吸引更多的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞，并使其增而吸引更多的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞，并使其增殖、激活，釋放更多的細(xì)胞因子殖、激活，釋放更多的細(xì)胞因子五五 解毒功能妨礙解毒功能妨礙 肝性腦病肝性腦病六六 肝性腹水肝性腹水七七 肝性功能性腎衰竭肝性功能性腎衰竭肝功能不全是一個由輕到重漸進(jìn)的肝功能不全是一個由輕到重漸進(jìn)的過程，肝功能衰竭是它的晚期階段，過程，肝功能衰竭是它的晚期階段，在臨床主要表現(xiàn)為肝性腦病與腎功在臨床主要表現(xiàn)為肝性腦病與腎功能衰竭能衰竭肝性腦病肝性腦病Hepatic encepholopathy定義定義: 繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合征

8、繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合征臨床表現(xiàn)由輕到重：臨床表現(xiàn)由輕到重：性格行為性格行為細(xì)微改動細(xì)微改動 肝昏迷肝昏迷=肝性腦??？肝性腦?。烤皴e亂精神錯亂行為異常行為異?；杷杷杳曰杳愿涡阅X病的發(fā)病機(jī)制肝性腦病的發(fā)病機(jī)制病理學(xué)檢查顯示：肝性腦病發(fā)生時腦病理學(xué)檢查顯示：肝性腦病發(fā)生時腦組織并無明顯特異的形狀學(xué)改動組織并無明顯特異的形狀學(xué)改動患者神經(jīng)精神異常是由腦組織患者神經(jīng)精神異常是由腦組織代謝和功能妨礙所致代謝和功能妨礙所致數(shù)種假說試圖提示其奧妙數(shù)種假說試圖提示其奧妙假說一假說一 氨中毒學(xué)說氨中毒學(xué)說ammonia intoxication hepothesis 提出根據(jù)提出根據(jù)n80%的肝昏迷

9、患者血氨升高的肝昏迷患者血氨升高n 肝硬化患者口服含氨藥物或進(jìn)食大量蛋肝硬化患者口服含氨藥物或進(jìn)食大量蛋 n 白質(zhì)后血氨升高，并出現(xiàn)肝性腦病病癥白質(zhì)后血氨升高，并出現(xiàn)肝性腦病病癥n 及腦電圖改動及腦電圖改動中心論點中心論點肝功能嚴(yán)重受損肝功能嚴(yán)重受損 尿素合成妨礙尿素合成妨礙血氨程度升高血氨程度升高進(jìn)入腦組織中氨增多進(jìn)入腦組織中氨增多腦功能妨礙腦功能妨礙氨的生成氨的生成氨的去除氨的去除肝臟合成尿素肝臟合成尿素血氨增高的緣由血氨增高的緣由正常情況下，氨的生成與去除處于平衡形狀正常情況下，氨的生成與去除處于平衡形狀上消化道出血上消化道出血胃腸功能妨礙胃腸功能妨礙腎功能妨礙腎功能妨礙肌肉產(chǎn)氨添加肌肉

10、產(chǎn)氨添加肝功能嚴(yán)重妨礙肝功能嚴(yán)重妨礙鳥氨酸循環(huán)底鳥氨酸循環(huán)底物缺失物缺失ATP缺乏缺乏肝內(nèi)酶系統(tǒng)破肝內(nèi)酶系統(tǒng)破壞壞氨的生成氨的生成氨的去除氨的去除肝功衰發(fā)生后：肝功衰發(fā)生后：高血氨的毒性作用：高血氨的毒性作用：1.干擾腦組織的能量代謝干擾腦組織的能量代謝2.使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改動使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改動乙酰膽堿乙酰膽堿膽堿膽堿草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸檸檬酸檸檬酸-酮戊二酸酮戊二酸-氨基丁酸氨基丁酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺+葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶磷酸果糖激酶乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸乙酰輔酶乙酰輔酶ANADNADH+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP

11、-丙酮酸脫羧酶丙酮酸脫羧酶乙酰膽堿乙酰膽堿膽堿膽堿草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸檸檬酸檸檬酸-酮戊二酸酮戊二酸+葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶磷酸果糖激酶乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸乙酰輔酶乙酰輔酶ANADNADH丙酮酸脫羧酶丙酮酸脫羧酶氨中毒學(xué)說的挑戰(zhàn)氨中毒學(xué)說的挑戰(zhàn)1. 20%肝昏迷患者血氨正常肝昏迷患者血氨正常 部分患者血氨恢復(fù)正常后，昏迷部分患者血氨恢復(fù)正常后，昏迷 程度無相應(yīng)好轉(zhuǎn)程度無相應(yīng)好轉(zhuǎn)3. 迸發(fā)性肝炎患者血氨程度與臨迸發(fā)性肝炎患者血氨程度與臨床床 表現(xiàn)無相關(guān)性表現(xiàn)無相關(guān)性假說二假說二 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說False neurotransmitter hep

12、othesis提出根據(jù)提出根據(jù)n部分肝昏迷患者血氨程度與臨床表現(xiàn)無相關(guān)部分肝昏迷患者血氨程度與臨床表現(xiàn)無相關(guān)性性n 用左旋多巴治療可使肝昏迷患者神志迅速用左旋多巴治療可使肝昏迷患者神志迅速 n 恢復(fù)恢復(fù)中心論點中心論點肝功能嚴(yán)重妨礙肝功能嚴(yán)重妨礙假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀構(gòu)假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀構(gòu)造神經(jīng)突觸部位堆積造神經(jīng)突觸部位堆積神經(jīng)激動傳送妨礙神經(jīng)激動傳送妨礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能妨礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能妨礙昏迷昏迷腦干網(wǎng)狀構(gòu)造是維持認(rèn)識的根底腦干網(wǎng)狀構(gòu)造是維持認(rèn)識的根底大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)間腦間腦腦干網(wǎng)狀構(gòu)造腦干網(wǎng)狀構(gòu)造上行神經(jīng)激動上行神經(jīng)激動多次改換神經(jīng)元多次改換神經(jīng)元次級神經(jīng)元次級神經(jīng)元神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)突觸突

13、觸正常及假性神經(jīng)遞質(zhì)正常及假性神經(jīng)遞質(zhì)CHOHCH2NH2HOHO去甲腎上腺素去甲腎上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺肝功能衰竭時，網(wǎng)狀構(gòu)造中的正常神經(jīng)遞質(zhì)為肝功能衰竭時，網(wǎng)狀構(gòu)造中的正常神經(jīng)遞質(zhì)為假性神經(jīng)遞質(zhì)所取代，致使神經(jīng)激動傳送發(fā)生假性神經(jīng)遞質(zhì)所取代，致使神經(jīng)激動傳送發(fā)生妨礙妨礙次級神經(jīng)元興奮次級神經(jīng)元興奮真性神經(jīng)遞質(zhì)真性神經(jīng)遞質(zhì)突觸突觸次級神經(jīng)元無次級神經(jīng)元無法正常興奮法正常興奮假性神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)競爭結(jié)合受體競爭結(jié)合受體突觸突觸NomalHepatic failure假說三假說三 血漿氨基酸

14、失衡學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說Plasma amino acid imblance hepothesis提出根據(jù)提出根據(jù)n肝性腦病患者肝性腦病患者BCAA/AAA較正常人顯著下較正常人顯著下 降降(decrease from 3-3.5 to 0.6-1.2)n 糾正糾正BCAA/AAA，患者中樞神經(jīng)功能得到，患者中樞神經(jīng)功能得到n 改善改善中心論點中心論點胰島素胰島素胰島素胰島素/胰高血糖素胰高血糖素BCAA/AAAv肝功能妨礙肝功能妨礙v門體側(cè)支循環(huán)門體側(cè)支循環(huán)AAA競爭入腦增多競爭入腦增多抑制真性神經(jīng)遞質(zhì)生成抑制真性神經(jīng)遞質(zhì)生成促進(jìn)假性神經(jīng)遞質(zhì)生成促進(jìn)假性神經(jīng)遞質(zhì)生成BCAAAAA苯丙氨酸苯

15、丙氨酸酪氨酸酪氨酸色氨酸色氨酸血漿血漿血腦屏障血腦屏障腦腦苯丙氨酸苯丙氨酸羥化酶羥化酶中性氨基酸中性氨基酸苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸多巴多巴 多巴胺多巴胺去甲腎上腺素去甲腎上腺素苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺-羥化酶羥化酶酪胺酪胺羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺5-羥色氨酸羥色氨酸5-羥色胺羥色胺色氨酸色氨酸脫羧酶脫羧酶色氨酸羥化酶色氨酸羥化酶FNT苯丙氨酸苯丙氨酸色氨酸色氨酸FNT中性氨基酸中性氨基酸5-羥色胺羥色胺FNT脫羧酶脫羧酶-羥化酶羥化酶與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說相比，該學(xué)說強調(diào)假性與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說相比，該學(xué)說強調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)不單純來自腸道，也可由芳香族氨神經(jīng)遞質(zhì)不單純來自腸道，也可由芳香族氨基酸在

16、腦內(nèi)代謝生成，并強調(diào)真性神經(jīng)遞質(zhì)基酸在腦內(nèi)代謝生成，并強調(diào)真性神經(jīng)遞質(zhì)減少的作用。是假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的補充和減少的作用。是假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的補充和開展開展假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說與血漿氨基酸失衡假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說與血漿氨基酸失衡學(xué)說的挑戰(zhàn)學(xué)說的挑戰(zhàn)1. 大鼠腦多巴胺和去甲腎上腺素減少，動物大鼠腦多巴胺和去甲腎上腺素減少，動物仍清醒；腦內(nèi)仍清醒；腦內(nèi)+羥苯乙醇胺，不昏迷；羥苯乙醇胺，不昏迷； 肝病無腦病患者肝病無腦病患者BCAA/AAA均降低均降低3. 部分肝性腦病患者部分肝性腦病患者+ BCAA，糾正失衡，糾正失衡，腦病未見改善腦病未見改善假說四假說四 GABA學(xué)說學(xué)說 GABA hepothesis提

17、出根據(jù)提出根據(jù)n實驗性肝性腦病家兔外周血實驗性肝性腦病家兔外周血GABA程度增高程度增高n肝性腦病患者腦內(nèi)肝性腦病患者腦內(nèi)GABA受體添加受體添加突觸后神經(jīng)元突觸后神經(jīng)元突觸前神經(jīng)元突觸前神經(jīng)元GABA興奮興奮Cl-Cl-Cl-Cl-超極化形狀超極化形狀興奮性下降興奮性下降主要論點主要論點 GABA是哺乳動物腦內(nèi)最主要的抑制性神是哺乳動物腦內(nèi)最主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。肝功衰使得腸源性經(jīng)遞質(zhì)。肝功衰使得腸源性GABA去除減少，去除減少，經(jīng)過通透性加強的血腦屏障，進(jìn)入中樞神經(jīng)過通透性加強的血腦屏障，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與受體結(jié)合后使神經(jīng)元呈超極化經(jīng)系統(tǒng)，與受體結(jié)合后使神經(jīng)元呈超極化形狀，抑制中樞系統(tǒng)功能形狀，抑制中樞系統(tǒng)功能當(dāng)前的觀念當(dāng)前的觀念高血氨與血漿氨基酸失衡相互依賴，高血氨與血漿氨基酸失衡相互依賴，互為因果，共同促進(jìn)昏迷發(fā)生互為因果，共同促進(jìn)昏迷發(fā)生 血氨血氨 血氨血氨胰高血糖素胰高血糖素胰島素胰島素BCAA/AAAGABA能神經(jīng)傳導(dǎo)能神經(jīng)傳導(dǎo)氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶腦內(nèi)腦內(nèi)GABAGABA毒性毒性腦內(nèi)谷氨酰胺生成腦內(nèi)谷氨酰胺生