臨床路徑的理論基礎(chǔ)和應(yīng)用.ppt

1、臨床路徑的理論基礎(chǔ)和應(yīng)用臨床路徑的理論基礎(chǔ)和應(yīng)用 臨床路徑臨床路徑 是針對某一病種的檢查，治療、是針對某一病種的檢查，治療、康復(fù)和護(hù)理，所制定的一個(gè)有嚴(yán)格的康復(fù)和護(hù)理，所制定的一個(gè)有嚴(yán)格的工作順序的、有準(zhǔn)確的時(shí)間要求的照工作順序的、有準(zhǔn)確的時(shí)間要求的照顧計(jì)劃。顧計(jì)劃。滿足了醫(yī)院、患者、保險(xiǎn)三滿足了醫(yī)院、患者、保險(xiǎn)三方面的需求；方面的需求；縮短平均住院日；合理支付縮短平均住院日；合理支付醫(yī)療費(fèi)用為特征；醫(yī)療費(fèi)用為特征；按病種設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療和護(hù)按病種設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案；理方案；根據(jù)病情需要合理安排時(shí)間根據(jù)病情需要合理安排時(shí)間和費(fèi)用；和費(fèi)用；符合我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體符合我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體

2、目標(biāo)目標(biāo)“以比較低廉的費(fèi)用，提以比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，不斷滿足人民供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，不斷滿足人民群眾基本醫(yī)療需求群眾基本醫(yī)療需求”。臨床路徑的定義與內(nèi)容臨床路徑的定義與內(nèi)容臨床路徑的名稱有多種叫法臨床路徑的名稱有多種叫法:臨床路徑臨床路徑，關(guān)鍵途徑關(guān)鍵途徑，照顧圖。照顧圖。 協(xié)作照顧協(xié)作照顧。協(xié)調(diào)照顧協(xié)調(diào)照顧。整合照顧。整合照顧。預(yù)期康復(fù)計(jì)劃。預(yù)期康復(fù)計(jì)劃?？祻?fù)路徑康復(fù)路徑 ，等等。，等等。但是，但是，近年來最常用的名稱是臨床路徑。近年來最常用的名稱是臨床路徑。臨床路徑臨床路徑是一種以多學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)計(jì)是一種以多學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃為導(dǎo)向的健康服務(wù)工具，劃為導(dǎo)向的健康服務(wù)工具，是臨床工作的一個(gè)

3、程是臨床工作的一個(gè)程序。序。 常用于多發(fā)的、費(fèi)用高的，以及需常用于多發(fā)的、費(fèi)用高的，以及需多專業(yè)健康服務(wù)人員共同配合的疾病多專業(yè)健康服務(wù)人員共同配合的疾病或手術(shù)?；蚴中g(shù)。 -它它用簡單明了的計(jì)劃方式，將常規(guī)的治用簡單明了的計(jì)劃方式，將常規(guī)的治療、檢查與護(hù)理活動(dòng)立項(xiàng)、細(xì)化。療、檢查與護(hù)理活動(dòng)立項(xiàng)、細(xì)化。即由各學(xué)科的專業(yè)人員將該疾病關(guān)鍵性的治療、檢查即由各學(xué)科的專業(yè)人員將該疾病關(guān)鍵性的治療、檢查和護(hù)理活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化。根據(jù)住院天數(shù)設(shè)計(jì)表格，使治療、和護(hù)理活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化。根據(jù)住院天數(shù)設(shè)計(jì)表格，使治療、檢查和護(hù)理活動(dòng)的順序以及時(shí)間的安排盡可能地達(dá)到檢查和護(hù)理活動(dòng)的順序以及時(shí)間的安排盡可能地達(dá)到最優(yōu)化。最優(yōu)化。大

4、多數(shù)的服務(wù)對象從入院到出院，都能依此流程接受大多數(shù)的服務(wù)對象從入院到出院，都能依此流程接受照顧，以使其獲得最佳的照顧，縮短平均住院日，減照顧，以使其獲得最佳的照顧，縮短平均住院日，減低醫(yī)療成本，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。低醫(yī)療成本，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。臨床路徑多適用于比較常規(guī)的常臨床路徑多適用于比較常規(guī)的常見病和多發(fā)病。見病和多發(fā)病。罕見的疾病或病情變化復(fù)雜的病罕見的疾病或病情變化復(fù)雜的病例，則可能不太適合。例，則可能不太適合。對于那些常見病和多發(fā)病，也應(yīng)對于那些常見病和多發(fā)病，也應(yīng)注意觀察、處理和記錄疾病過程注意觀察、處理和記錄疾病過程中的變異和個(gè)體差異。中的變異和個(gè)體差異。臨床路徑的內(nèi)容臨床路徑

5、的內(nèi)容臨床路徑的內(nèi)容根據(jù)臨床路徑的內(nèi)容根據(jù)不同的疾病不同的疾病不同的手術(shù)不同的手術(shù)不同醫(yī)院、病房、醫(yī)生不同醫(yī)院、病房、醫(yī)生不同的專業(yè)人員有不同的服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容。不同的專業(yè)人員有不同的服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容。一般應(yīng)包括一般應(yīng)包括預(yù)期結(jié)果、評估、多學(xué)科的預(yù)期結(jié)果、評估、多學(xué)科的服務(wù)措施、服務(wù)措施、病人與其家人的相關(guān)教育、病人與其家人的相關(guān)教育、會(huì)診、營養(yǎng)、用藥、活動(dòng)、會(huì)診、營養(yǎng)、用藥、活動(dòng)、檢驗(yàn)與檢查、治療和出院計(jì)劃以檢驗(yàn)與檢查、治療和出院計(jì)劃以及變異的記錄等內(nèi)容。及變異的記錄等內(nèi)容。較先進(jìn)的臨床路徑里都包括了較先進(jìn)的臨床路徑里都包括了“預(yù)期結(jié)果預(yù)期結(jié)果”這項(xiàng)目，預(yù)期結(jié)果是這項(xiàng)目，預(yù)期結(jié)果是整個(gè)計(jì)劃的目標(biāo)，不

6、可忽視。整個(gè)計(jì)劃的目標(biāo)，不可忽視。衡量成效衡量成效糾正偏差糾正偏差結(jié)果測量結(jié)果測量循證實(shí)踐循證實(shí)踐實(shí)施臨床路徑的原因?qū)嵤┡R床路徑的原因有以下三個(gè)主要原因有以下三個(gè)主要原因（1）在效率上，臨床路徑能配）在效率上，臨床路徑能配合市場經(jīng)濟(jì)的需求，做得好而且合市場經(jīng)濟(jì)的需求，做得好而且快，是有利于健康服務(wù)機(jī)構(gòu)面對快，是有利于健康服務(wù)機(jī)構(gòu)面對競爭的策略；競爭的策略；（2）在成本核算上，臨床路徑能）在成本核算上，臨床路徑能夠有效降低成本和有效運(yùn)用資源，夠有效降低成本和有效運(yùn)用資源，符合我國符合我國“低成本、廣覆蓋低成本、廣覆蓋”的衛(wèi)的衛(wèi)生政策。生政策。（3）在質(zhì)量方面，臨床路徑能維持）在質(zhì)量方面，臨床路徑

7、能維持和增加質(zhì)量。臨床路徑提供了標(biāo)準(zhǔn)化和增加質(zhì)量。臨床路徑提供了標(biāo)準(zhǔn)化的流程管理，有利于服務(wù)品質(zhì)的改進(jìn)的流程管理，有利于服務(wù)品質(zhì)的改進(jìn)與提高。與提高。實(shí)施臨床路徑的長遠(yuǎn)效果實(shí)施臨床路徑的長遠(yuǎn)效果從國外的臨床路徑的實(shí)施效果從國外的臨床路徑的實(shí)施效果的研究報(bào)告顯示，臨床路徑能的研究報(bào)告顯示，臨床路徑能達(dá)到以下的長遠(yuǎn)效果：達(dá)到以下的長遠(yuǎn)效果：（1） 能增加病人及家人的滿意能增加病人及家人的滿意度；度；（2） 能測量與改善臨床結(jié)果；能測量與改善臨床結(jié)果；（3） 能從病人的角度進(jìn)行持續(xù)能從病人的角度進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)；的質(zhì)量改進(jìn)；（4） 能促進(jìn)多專業(yè)服務(wù)記錄能促進(jìn)多專業(yè)服務(wù)記錄文件的整合，提高了使用與服

8、文件的整合，提高了使用與服務(wù)效率；務(wù)效率；（5） 能有效地管理和控制住能有效地管理和控制住院天數(shù)；院天數(shù)；（6） 減少并發(fā)癥發(fā)生率；減少并發(fā)癥發(fā)生率；（7） 能有效地管理財(cái)務(wù)和社會(huì)資源能有效地管理財(cái)務(wù)和社會(huì)資源的使用；的使用；（8） 能降低住院病人的成本；能降低住院病人的成本；（9） 提高工作人員的滿意度。提高工作人員的滿意度。實(shí)施臨床路徑的優(yōu)點(diǎn)實(shí)施臨床路徑的優(yōu)點(diǎn)(16點(diǎn)）點(diǎn)）（1） 選擇最佳的管理式照選擇最佳的管理式照顧的模式，為病人能提供連續(xù)的、顧的模式，為病人能提供連續(xù)的、各學(xué)科協(xié)作的全面的服務(wù)，提高服各學(xué)科協(xié)作的全面的服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量；務(wù)質(zhì)量；（2） 可以界定某些疾病的可以界定某些疾

9、病的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)和檢查項(xiàng)目；標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)和檢查項(xiàng)目；（3） 醫(yī)護(hù)、檢查科室、醫(yī)護(hù)、檢查科室、社會(huì)服務(wù)等部門在實(shí)施臨床路徑社會(huì)服務(wù)等部門在實(shí)施臨床路徑過程中，能相互溝通協(xié)調(diào)，提高過程中，能相互溝通協(xié)調(diào)，提高各個(gè)專業(yè)間的合作，以達(dá)成共識；各個(gè)專業(yè)間的合作，以達(dá)成共識；（4） 減少不必要的浪費(fèi)，減少不必要的浪費(fèi)，消除過度的、不完整的和重復(fù)的消除過度的、不完整的和重復(fù)的服務(wù)；服務(wù)；（5） 所有工作人員都能知所有工作人員都能知道自己擔(dān)任的角色，承擔(dān)不同的工道自己擔(dān)任的角色，承擔(dān)不同的工作任務(wù)；作任務(wù)；（6） 有助于早期識別臨床有助于早期識別臨床變異和病人的特殊需要，在實(shí)施臨變異和病人的特殊需要，在實(shí)施臨

10、床路徑中遇到的變異，經(jīng)過分析后，床路徑中遇到的變異，經(jīng)過分析后，可以用于改進(jìn)工作，有助于重新明可以用于改進(jìn)工作，有助于重新明確服務(wù)措施、及各個(gè)專業(yè)的工作任確服務(wù)措施、及各個(gè)專業(yè)的工作任務(wù)；務(wù)；（7） 促進(jìn)溝通，通過與病促進(jìn)溝通，通過與病人和家屬交流，使他們能夠提前知人和家屬交流，使他們能夠提前知道他們將受到的照顧，能夠作好積道他們將受到的照顧，能夠作好積極的配合和必要的準(zhǔn)備；極的配合和必要的準(zhǔn)備；（8） 減少病人及家屬的焦減少病人及家屬的焦慮，提高滿意度；慮，提高滿意度；（9） 對工作人員來說，每對工作人員來說，每個(gè)人都參與臨床路徑，每個(gè)人都可個(gè)人都參與臨床路徑，每個(gè)人都可以選擇或參與研究課題

11、，進(jìn)行深入以選擇或參與研究課題，進(jìn)行深入研究；研究；（10） 有助于清楚描述不同專有助于清楚描述不同專業(yè)的職責(zé)；業(yè)的職責(zé)；（11） 通過實(shí)施臨床路徑，能通過實(shí)施臨床路徑，能制定出各個(gè)學(xué)科的協(xié)作標(biāo)準(zhǔn)，并能制定出各個(gè)學(xué)科的協(xié)作標(biāo)準(zhǔn)，并能簡潔的有效的記錄各個(gè)學(xué)科的工作簡潔的有效的記錄各個(gè)學(xué)科的工作情況，有利于上級衛(wèi)生保健組織的情況，有利于上級衛(wèi)生保健組織的評價(jià)；評價(jià)； （12） 為醫(yī)護(hù)人員提供計(jì)算機(jī)為醫(yī)護(hù)人員提供計(jì)算機(jī)化的臨床資料，有助于系統(tǒng)的科學(xué)化的臨床資料，有助于系統(tǒng)的科學(xué)的掌握臨床的數(shù)據(jù)；的掌握臨床的數(shù)據(jù)；（13） 提高物品管理水平和降提高物品管理水平和降低物品消耗；低物品消耗；（14） 提前

12、為病人提供早期的，提前為病人提供早期的，更有效地健康教育；更有效地健康教育；（15） 保證病人從急診轉(zhuǎn)到社保證病人從急診轉(zhuǎn)到社區(qū)的協(xié)作，降低再住院率；區(qū)的協(xié)作，降低再住院率；（16） 減少家庭訪視的次數(shù)。減少家庭訪視的次數(shù)。 實(shí)施臨床路徑的困難和障礙實(shí)施臨床路徑的困難和障礙臨床路徑實(shí)施初期的主要障礙：臨床路徑實(shí)施初期的主要障礙：-認(rèn)為臨床路徑僅考慮了有限的認(rèn)為臨床路徑僅考慮了有限的個(gè)體，制定的是僵化的計(jì)劃。個(gè)體，制定的是僵化的計(jì)劃。-必需考慮到臨床路徑內(nèi)容的個(gè)必需考慮到臨床路徑內(nèi)容的個(gè)體化需要。體化需要。-標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃不應(yīng)該看標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃不應(yīng)該看成固定不變的版本，不能忽視病人成固定不變的版本，不能忽視

13、病人的個(gè)體情況。的個(gè)體情況。-重視臨床變異的情況。重視臨床變異的情況。另一個(gè)困難和障礙另一個(gè)困難和障礙-實(shí)施臨床路徑需要一定的時(shí)間實(shí)施臨床路徑需要一定的時(shí)間和費(fèi)用。和費(fèi)用。對很多醫(yī)院來說，剛開始實(shí)施臨床對很多醫(yī)院來說，剛開始實(shí)施臨床路徑是花費(fèi)比較多的。制定實(shí)施臨路徑是花費(fèi)比較多的。制定實(shí)施臨床路徑的發(fā)展計(jì)劃，制定政策、程床路徑的發(fā)展計(jì)劃，制定政策、程序和形式，指導(dǎo)研究，培訓(xùn)研究委序和形式，指導(dǎo)研究，培訓(xùn)研究委員會(huì)成員和各專業(yè)小組以及其他有員會(huì)成員和各專業(yè)小組以及其他有關(guān)人員需要一定的時(shí)間。關(guān)人員需要一定的時(shí)間。-選擇病種不合適選擇病種不合適臨床路徑中病種和手術(shù)的選擇也會(huì)臨床路徑中病種和手術(shù)的選

14、擇也會(huì)是一種困難。例如一個(gè)醫(yī)院不太做是一種困難。例如一個(gè)醫(yī)院不太做移植，那么發(fā)展移植的臨床路徑就移植，那么發(fā)展移植的臨床路徑就意義不大。意義不大。-消極態(tài)度消極態(tài)度工作人員對臨床路徑的消極態(tài)度也工作人員對臨床路徑的消極態(tài)度也是一個(gè)主要障礙。如果醫(yī)護(hù)人員把是一個(gè)主要障礙。如果醫(yī)護(hù)人員把臨床路徑看成例行的工作以外的項(xiàng)臨床路徑看成例行的工作以外的項(xiàng)目工作；以為又增加了大量的記錄目工作；以為又增加了大量的記錄單，沒有認(rèn)識到開展這個(gè)新項(xiàng)目的單，沒有認(rèn)識到開展這個(gè)新項(xiàng)目的意義和自己在項(xiàng)目中的責(zé)任，實(shí)施意義和自己在項(xiàng)目中的責(zé)任，實(shí)施起來就非常困難。起來就非常困難。臨床路徑的實(shí)施步驟臨床路徑的實(shí)施步驟（一）準(zhǔn)

15、備階段（一）準(zhǔn)備階段1|、院長召集各科室主任、護(hù)士長、院長召集各科室主任、護(hù)士長會(huì)議討論推展的可行性，以便于大會(huì)議討論推展的可行性，以便于大家對臨床路徑有充分的認(rèn)識，從而家對臨床路徑有充分的認(rèn)識，從而能夠更好的明白各科室的責(zé)任，并能夠更好的明白各科室的責(zé)任，并能了解各科室的實(shí)際困難與需要。能了解各科室的實(shí)際困難與需要。2、選擇臨床路徑的病種、選擇臨床路徑的病種臨床路徑的病種選擇，需要考慮到臨床路徑的病種選擇，需要考慮到以下幾點(diǎn)：以下幾點(diǎn)：（1） 醫(yī)院的特長；醫(yī)院的特長；（2） 醫(yī)生的興趣；醫(yī)生的興趣；（3） 已經(jīng)開展臨床路徑的已經(jīng)開展臨床路徑的醫(yī)院的結(jié)果與經(jīng)驗(yàn)；醫(yī)院的結(jié)果與經(jīng)驗(yàn)；（4） 付費(fèi)者

16、的承受能力；付費(fèi)者的承受能力；（5） 病例分布和住院量、病例分布和住院量、平均住院天數(shù)、各個(gè)病種的專業(yè)治平均住院天數(shù)、各個(gè)病種的專業(yè)治療量、各常規(guī)檢查和功能檢查等檢療量、各常規(guī)檢查和功能檢查等檢查的工作量等；查的工作量等；（6） 整體護(hù)理的開展情況，整體護(hù)理的開展情況，系統(tǒng)化貫徹護(hù)理程序的情況，護(hù)理系統(tǒng)化貫徹護(hù)理程序的情況，護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理程序的能力以及對預(yù)人員實(shí)施護(hù)理程序的能力以及對預(yù)期結(jié)果的理解等；期結(jié)果的理解等；（7） 參與人的素質(zhì)，即專參與人的素質(zhì)，即專業(yè)水平和溝通協(xié)調(diào)能力等。業(yè)水平和溝通協(xié)調(diào)能力等。臨床路徑的人員組成及其職責(zé)臨床路徑的人員組成及其職責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)院工作有太多的工

17、作重點(diǎn)，醫(yī)院工作有太多的工作重點(diǎn)，為了保證臨床路徑的順利進(jìn)行，必為了保證臨床路徑的順利進(jìn)行，必須使所有參與人員在統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)下須使所有參與人員在統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)下緊密協(xié)作。一般來說，領(lǐng)導(dǎo)小組包緊密協(xié)作。一般來說，領(lǐng)導(dǎo)小組包括：院長、醫(yī)療質(zhì)量管理小組、醫(yī)括：院長、醫(yī)療質(zhì)量管理小組、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和各科主任。務(wù)處、護(hù)理部和各科主任。實(shí)踐小組實(shí)踐小組臨床路徑涉及多個(gè)學(xué)科，需要一個(gè)臨床路徑涉及多個(gè)學(xué)科，需要一個(gè)跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，每個(gè)科室應(yīng)有多專跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，每個(gè)科室應(yīng)有多專業(yè)的實(shí)踐小組，這個(gè)小組包括；業(yè)的實(shí)踐小組，這個(gè)小組包括；各有關(guān)科室的臨床醫(yī)生、護(hù)士、各有關(guān)科室的臨床醫(yī)生、護(hù)士、物價(jià)組、藥劑科、總務(wù)處和其他臨

18、物價(jià)組、藥劑科、總務(wù)處和其他臨床輔助科室的人員。床輔助科室的人員。這些成員需要對臨床路徑的內(nèi)這些成員需要對臨床路徑的內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)的討論和信息的交流；容進(jìn)行反復(fù)的討論和信息的交流；小組長大多由醫(yī)生擔(dān)任。小組成員小組長大多由醫(yī)生擔(dān)任。小組成員可以持有不同意見，這樣可以收集可以持有不同意見，這樣可以收集到不同角度的信息。到不同角度的信息。領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)（領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)（8）（1） 決定本院實(shí)施哪個(gè)病種或決定本院實(shí)施哪個(gè)病種或手術(shù)的臨產(chǎn)床路徑；手術(shù)的臨產(chǎn)床路徑；（2） 確定臨床路徑表的框架與確定臨床路徑表的框架與格式；格式；（3） 確定各有關(guān)部門的角色；確定各有關(guān)部門的角色；（4） 確定各部門間的溝通與協(xié)

19、確定各部門間的溝通與協(xié)調(diào)方式與政策；調(diào)方式與政策；（5） 參與實(shí)施臨床路徑效益的參與實(shí)施臨床路徑效益的評估與評價(jià)；評估與評價(jià)；（6） 組織人員培訓(xùn)；組織人員培訓(xùn)；（7） 提供推展與實(shí)施臨床路徑提供推展與實(shí)施臨床路徑需要的幫助；需要的幫助；（8） 定期召開討論會(huì)，解決實(shí)定期召開討論會(huì)，解決實(shí)施過程中遇到的困難。施過程中遇到的困難。臨床醫(yī)生的職責(zé)（臨床醫(yī)生的職責(zé)（6）（1） 臨床路徑的計(jì)劃階段，負(fù)臨床路徑的計(jì)劃階段，負(fù)責(zé)相關(guān)資料的收集；責(zé)相關(guān)資料的收集；（2） 制定臨床路徑中與醫(yī)療相制定臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施；關(guān)的措施；（3） 決定病人是否進(jìn)入或退決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑，并在醫(yī)囑中注明

20、；出臨床路徑，并在醫(yī)囑中注明；（4） 臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計(jì)劃和執(zhí)行；的確定、計(jì)劃和執(zhí)行；（5） 進(jìn)行病人的康復(fù)進(jìn)度評估，進(jìn)行病人的康復(fù)進(jìn)度評估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期進(jìn)度；是否合乎臨床路徑的預(yù)期進(jìn)度；（6） 定期閱讀變異分析報(bào)告，定期閱讀變異分析報(bào)告，提議討論需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。提議討論需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。l護(hù)士的職責(zé)（12）（1） 在臨床路徑的計(jì)劃階段，負(fù)責(zé)相關(guān)資料的收集；（2） 依據(jù)護(hù)理程序，討論與確定臨床路徑中與護(hù)理服務(wù)有關(guān)的部分；（3） 準(zhǔn)備好臨床路徑表、送發(fā)準(zhǔn)備好臨床路徑表、送發(fā)檢驗(yàn)單等；檢驗(yàn)單等；（4） 檢測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行檢測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)

21、目；的項(xiàng)目；（5） 負(fù)責(zé)病人的活動(dòng)、飲食和負(fù)責(zé)病人的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施；相關(guān)的護(hù)理措施；（6） 協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目；項(xiàng)目；（7） 記錄和評價(jià)是否達(dá)到預(yù)期記錄和評價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果；結(jié)果；（8） 負(fù)責(zé)提供病人與其家屬的負(fù)責(zé)提供病人與其家屬的健康教育；健康教育；（9） 協(xié)助和執(zhí)行出院計(jì)劃；協(xié)助和執(zhí)行出院計(jì)劃；（10） 有變異時(shí)，仔細(xì)記有變異時(shí)，仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長和醫(yī)生討論并加錄變異，與護(hù)士長和醫(yī)生討論并加以處理；以處理；（11） 小組長或個(gè)案管理小組長或個(gè)案管理者負(fù)責(zé)查核項(xiàng)目執(zhí)行情況和臨床路者負(fù)責(zé)查核項(xiàng)目執(zhí)行情況和臨床路徑的進(jìn)度并與醫(yī)生保持聯(lián)系；徑的進(jìn)度并

22、與醫(yī)生保持聯(lián)系；（12） 定期閱讀變異分析定期閱讀變異分析報(bào)告，參與小組討論并提議需要改報(bào)告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。良服務(wù)的項(xiàng)目。物價(jià)組的職責(zé)物價(jià)組的職責(zé)（1） 在臨床路徑的計(jì)劃階段，在臨床路徑的計(jì)劃階段，負(fù)責(zé)相應(yīng)計(jì)劃的制定與資料的收集；負(fù)責(zé)相應(yīng)計(jì)劃的制定與資料的收集；（2） 按照有關(guān)規(guī)定，制定合理按照有關(guān)規(guī)定，制定合理的價(jià)格；的價(jià)格；（3） 監(jiān)督醫(yī)療資源的合理應(yīng)用；監(jiān)督醫(yī)療資源的合理應(yīng)用；（4） 負(fù)責(zé)成本核算；負(fù)責(zé)成本核算；（5） 協(xié)助處理與物價(jià)組有關(guān)的協(xié)助處理與物價(jià)組有關(guān)的變異。變異。藥劑科的職責(zé)藥劑科的職責(zé)（1） 在臨床路徑的計(jì)劃階段，在臨床路徑的計(jì)劃階段，負(fù)責(zé)相應(yīng)計(jì)劃的

23、制定與資料的收集；負(fù)責(zé)相應(yīng)計(jì)劃的制定與資料的收集；（2） 監(jiān)測合理用藥；監(jiān)測合理用藥；（3） 在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本；低用藥成本；（4） 協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異。異。后勤保障的職責(zé)后勤保障的職責(zé)（1）在臨床路徑的計(jì)劃階段，負(fù)）在臨床路徑的計(jì)劃階段，負(fù)責(zé)相應(yīng)計(jì)劃的制定與資料的收集；責(zé)相應(yīng)計(jì)劃的制定與資料的收集；（2）負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理、檢查等物）負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理、檢查等物資的及時(shí)供應(yīng)；資的及時(shí)供應(yīng)；（3）保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用）保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用物成本；物成本；（5） 協(xié)助處理與后勤有關(guān)的變協(xié)助處理與后勤有關(guān)的變異。異。其他臨床輔助科室的

24、職責(zé)其他臨床輔助科室的職責(zé)檢驗(yàn)、檢查、營養(yǎng)等科室檢驗(yàn)、檢查、營養(yǎng)等科室（1） 在臨床路徑的計(jì)劃階段，在臨床路徑的計(jì)劃階段，負(fù)責(zé)相應(yīng)計(jì)劃的制定與資料的收集；負(fù)責(zé)相應(yīng)計(jì)劃的制定與資料的收集；（2） 執(zhí)行臨床路徑表上本科室執(zhí)行臨床路徑表上本科室應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目；應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目；（3） 協(xié)助處理與本科室有關(guān)的協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異。變異。（二）（二） 建立步驟建立步驟1、取得參與人員的同意與支持，、取得參與人員的同意與支持，選擇開展路徑的團(tuán)隊(duì)人員；選擇開展路徑的團(tuán)隊(duì)人員；（1） 科室建立臨床路徑的實(shí)踐科室建立臨床路徑的實(shí)踐小組，人員包括科主任、主治醫(yī)師、小組，人員包括科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長、

25、主管醫(yī)師和護(hù)住院醫(yī)師、護(hù)士長、主管醫(yī)師和護(hù)理小組長或個(gè)案管理者。理小組長或個(gè)案管理者。（2） 人員分工：制定出每個(gè)人人員分工：制定出每個(gè)人的具體任務(wù)，如：主治醫(yī)師負(fù)責(zé)收的具體任務(wù)，如：主治醫(yī)師負(fù)責(zé)收集和統(tǒng)計(jì)病人住院期間治療情況、集和統(tǒng)計(jì)病人住院期間治療情況、住院天數(shù)等；護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序收住院天數(shù)等；護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序收集和統(tǒng)計(jì)通過護(hù)理手段促進(jìn)或延緩集和統(tǒng)計(jì)通過護(hù)理手段促進(jìn)或延緩病人康復(fù)的因素等。病人康復(fù)的因素等。2、計(jì)劃收集資料的過程和方法、計(jì)劃收集資料的過程和方法（1） 在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下醫(yī)護(hù)人在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下醫(yī)護(hù)人員共同商討。員共同商討。（2） -對本科疾病要建立的臨對本科疾病要建立的臨床路徑

26、。床路徑。（3） -設(shè)計(jì)如何去收集資料、設(shè)計(jì)如何去收集資料、如何分析和運(yùn)用收集的研究資料，如何分析和運(yùn)用收集的研究資料，然后選擇路徑的結(jié)構(gòu)。然后選擇路徑的結(jié)構(gòu)。收集資料需要多專業(yè)合作收集資料需要多專業(yè)合作（1） 病案室人員提供相關(guān)病歷病案室人員提供相關(guān)病歷資料；資料；（2） 計(jì)算機(jī)管理人員提供如何計(jì)算機(jī)管理人員提供如何處理、分析和報(bào)告資料；處理、分析和報(bào)告資料；（3） 圖書館工作人員協(xié)助查找圖書館工作人員協(xié)助查找資料；資料；（4） 輔助科室，如放射科、化輔助科室，如放射科、化驗(yàn)室、同位素室、等科室協(xié)助需要驗(yàn)室、同位素室、等科室協(xié)助需要收集的相關(guān)資料；收集的相關(guān)資料；（5） 各專業(yè)人員負(fù)責(zé)與其專

27、業(yè)各專業(yè)人員負(fù)責(zé)與其專業(yè)相關(guān)的服務(wù)項(xiàng)目資料的收集。相關(guān)的服務(wù)項(xiàng)目資料的收集。收集資料的范圍（收集資料的范圍（6）（1） 收集自己機(jī)構(gòu)或病房內(nèi)，收集自己機(jī)構(gòu)或病房內(nèi)，近幾年內(nèi)，有關(guān)此病種的平均住院近幾年內(nèi)，有關(guān)此病種的平均住院日；日；（2） 收集此病種的一般用藥、收集此病種的一般用藥、檢驗(yàn)、治療等常規(guī)；檢驗(yàn)、治療等常規(guī)；（3） 收集此病種每日護(hù)理的實(shí)收集此病種每日護(hù)理的實(shí)施情況、預(yù)期結(jié)果和病發(fā)癥的情況；施情況、預(yù)期結(jié)果和病發(fā)癥的情況；（4） 分析對此病種每日照顧的分析對此病種每日照顧的過程、護(hù)理計(jì)劃和記錄，以及以外過程、護(hù)理計(jì)劃和記錄，以及以外情況；情況；（5） 查找國內(nèi)外有關(guān)此病種的查找國內(nèi)外

28、有關(guān)此病種的最新資料，收集相關(guān)的研究結(jié)果，最新資料，收集相關(guān)的研究結(jié)果，提供制定臨床路徑內(nèi)容的參考；提供制定臨床路徑內(nèi)容的參考；（6） 各專業(yè)人員整理所收集的各專業(yè)人員整理所收集的相關(guān)資料，并分析、總結(jié)和參與制相關(guān)資料，并分析、總結(jié)和參與制作小組的決策。作小組的決策。(三三)實(shí)施過程（實(shí)施過程（8）臨床路徑的推展與實(shí)施過程包括以臨床路徑的推展與實(shí)施過程包括以下幾個(gè)方面：下幾個(gè)方面：1、路徑內(nèi)容及表格制定、路徑內(nèi)容及表格制定在臨床路徑的實(shí)施過程中，對臨床在臨床路徑的實(shí)施過程中，對臨床路徑的設(shè)計(jì)內(nèi)容和表格的框架，如路徑的設(shè)計(jì)內(nèi)容和表格的框架，如治療、檢驗(yàn)、飲食、活動(dòng)、護(hù)理、治療、檢驗(yàn)、飲食、活動(dòng)、

29、護(hù)理、健康教育、出院計(jì)劃和變異記錄等健康教育、出院計(jì)劃和變異記錄等方面進(jìn)行適用性評估。方面進(jìn)行適用性評估。怎么設(shè)計(jì)最合適，要依據(jù)各醫(yī)院、怎么設(shè)計(jì)最合適，要依據(jù)各醫(yī)院、病房與病種的不同來討論和設(shè)計(jì)病房與病種的不同來討論和設(shè)計(jì)2、制定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑、制定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑所謂標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑所謂標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑-是指依據(jù)某一病是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥等等。標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑如治療、用藥等等。標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑應(yīng)與臨床路徑的內(nèi)容相對應(yīng)，使之應(yīng)與臨床路徑的內(nèi)容相對應(yīng)，使之相對全面化、程序化，并相對固定，相對全面化、程

30、序化，并相對固定，方便明確臨床路徑的進(jìn)行。方便明確臨床路徑的進(jìn)行。3、設(shè)定電腦套裝檢驗(yàn)單、設(shè)定電腦套裝檢驗(yàn)單檢驗(yàn)單套裝化檢驗(yàn)單套裝化-在臨床路徑的實(shí)施在臨床路徑的實(shí)施過程中，應(yīng)將某病種某日所需要做過程中，應(yīng)將某病種某日所需要做的檢驗(yàn)單一并輸入電腦中，即套裝的檢驗(yàn)單一并輸入電腦中，即套裝化?；?。避免漏檢或多檢避免漏檢或多檢-方便明確臨床路方便明確臨床路徑的進(jìn)行，避免漏檢或多檢的發(fā)生，徑的進(jìn)行，避免漏檢或多檢的發(fā)生，達(dá)到控制服務(wù)品質(zhì)與經(jīng)費(fèi)的目的。達(dá)到控制服務(wù)品質(zhì)與經(jīng)費(fèi)的目的。4、各部門的教育宣傳、各部門的教育宣傳-臨床路徑是多種專業(yè)人員合作的臨床路徑是多種專業(yè)人員合作的工作模式。工作模式。-在實(shí)施

31、臨床路徑之前應(yīng)舉辦協(xié)調(diào)在實(shí)施臨床路徑之前應(yīng)舉辦協(xié)調(diào)會(huì)，對各專業(yè)人員進(jìn)行說明，使醫(yī)會(huì)，對各專業(yè)人員進(jìn)行說明，使醫(yī)生、護(hù)士和其他科室人員明確各自生、護(hù)士和其他科室人員明確各自的角色和職責(zé)，通過溝通協(xié)調(diào)以達(dá)的角色和職責(zé)，通過溝通協(xié)調(diào)以達(dá)成共識。成共識。-向社會(huì)、病人和家屬說明所開展向社會(huì)、病人和家屬說明所開展的現(xiàn)代化服務(wù)的目的和相關(guān)內(nèi)容。的現(xiàn)代化服務(wù)的目的和相關(guān)內(nèi)容。5、試行臨床路徑、試行臨床路徑-對臨床路徑進(jìn)行檢測，找出存在對臨床路徑進(jìn)行檢測，找出存在的問題的問題-修改修改-逐步制定出一個(gè)相對完善、合理、逐步制定出一個(gè)相對完善、合理、并切實(shí)可行的臨床路徑。并切實(shí)可行的臨床路徑。6、實(shí)施結(jié)果的評估與

32、評價(jià)（、實(shí)施結(jié)果的評估與評價(jià)（8條）條）（1） 住院天數(shù)；住院天數(shù)；（2） 醫(yī)療費(fèi)用，病人的住院成醫(yī)療費(fèi)用，病人的住院成本；本；（3） 照顧品質(zhì)照顧品質(zhì)/臨床結(jié)果；臨床結(jié)果；（4） 病人病人/家屬的滿意度；家屬的滿意度；（5） 工作人員的滿意度；工作人員的滿意度；（6） 資源的使用；資源的使用；（7） 病人的并發(fā)癥發(fā)生率；病人的并發(fā)癥發(fā)生率；（8） 病人再住院率。病人再住院率。7、修正與改良、修正與改良臨床路徑的宗旨是為患者提供最佳臨床路徑的宗旨是為患者提供最佳的照顧，因此每一次每一種疾病的的照顧，因此每一次每一種疾病的臨床路徑實(shí)施后，都應(yīng)根據(jù)對其評臨床路徑實(shí)施后，都應(yīng)根據(jù)對其評價(jià)的結(jié)果，及時(shí)

33、加以修改和補(bǔ)充。價(jià)的結(jié)果，及時(shí)加以修改和補(bǔ)充。8、追蹤與評價(jià)、追蹤與評價(jià)除了對臨床路徑的預(yù)期結(jié)果需要不除了對臨床路徑的預(yù)期結(jié)果需要不斷檢測和評價(jià)外，臨床路徑應(yīng)隨著斷檢測和評價(jià)外，臨床路徑應(yīng)隨著醫(yī)學(xué)與社會(huì)的發(fā)展不斷地發(fā)展，因醫(yī)學(xué)與社會(huì)的發(fā)展不斷地發(fā)展，因此對某一病種與其臨床路徑也需要此對某一病種與其臨床路徑也需要進(jìn)行不斷的追蹤與評價(jià)。進(jìn)行不斷的追蹤與評價(jià)。建立手術(shù)或疾病的臨床路徑建立手術(shù)或疾病的臨床路徑 在確定臨床路徑的預(yù)期結(jié)果，設(shè)計(jì)在確定臨床路徑的預(yù)期結(jié)果，設(shè)計(jì)服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容，計(jì)劃推行與管理臨服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容，計(jì)劃推行與管理臨床路徑的過程時(shí)應(yīng)做到：床路徑的過程時(shí)應(yīng)做到：（1） 向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告選擇臨床

34、向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告選擇臨床路徑的決定；路徑的決定；（2） 與科主任商討每種疾病的與科主任商討每種疾病的臨床路徑；臨床路徑；（3） 制定實(shí)施臨床路徑的相關(guān)制定實(shí)施臨床路徑的相關(guān)表格，表格種類和格式，每個(gè)醫(yī)院表格，表格種類和格式，每個(gè)醫(yī)院和病房可能都不一樣，一般在表格和病房可能都不一樣，一般在表格的制作上，主要有臨床路徑、標(biāo)準(zhǔn)的制作上，主要有臨床路徑、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑和變異記錄單等。有的醫(yī)院化醫(yī)囑和變異記錄單等。有的醫(yī)院制定相關(guān)的檢驗(yàn)單。制定相關(guān)的檢驗(yàn)單。 （4） 定期討論對建立臨床路徑定期討論對建立臨床路徑所面臨的問題與解決策略。所面臨的問題與解決策略。變異處理變異處理（一）（一） 變異定義變異定義變異變

35、異是指在按照臨床路徑的標(biāo)是指在按照臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃實(shí)施病人照顧活動(dòng)中，事先準(zhǔn)計(jì)劃實(shí)施病人照顧活動(dòng)中，事先沒有想到的新的情況。沒有想到的新的情況。由于新的情況的出現(xiàn)，有可能改變由于新的情況的出現(xiàn)，有可能改變了病人的住院天數(shù)，有可能改變了了病人的住院天數(shù)，有可能改變了預(yù)測的病人的費(fèi)用，或有可能改變預(yù)測的病人的費(fèi)用，或有可能改變預(yù)期的結(jié)果。預(yù)期的結(jié)果。簡而言之，假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑與簡而言之，假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑與實(shí)際過程出現(xiàn)了偏離，與任何預(yù)期實(shí)際過程出現(xiàn)了偏離，與任何預(yù)期的決定相比有所變化的稱為變異。的決定相比有所變化的稱為變異。變異分為正性變異和負(fù)性變異變異分為正性變異和負(fù)性變異 -正性變異：表明

36、病人在預(yù)計(jì)的最正性變異：表明病人在預(yù)計(jì)的最后期限之前達(dá)到了目標(biāo)。后期限之前達(dá)到了目標(biāo)。-負(fù)性變異：表明病人未達(dá)到預(yù)期負(fù)性變異：表明病人未達(dá)到預(yù)期的結(jié)果或治療未完成。的結(jié)果或治療未完成。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，對變異應(yīng)有正確的在醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，對變異應(yīng)有正確的認(rèn)識，變異代表了個(gè)體的變異，而認(rèn)識，變異代表了個(gè)體的變異，而不是醫(yī)護(hù)人員的不良行為，不要答不是醫(yī)護(hù)人員的不良行為，不要答對它有負(fù)面的觀念和看法。需要有對它有負(fù)面的觀念和看法。需要有對任何變異都是有價(jià)值的，都有利對任何變異都是有價(jià)值的，都有利于工作質(zhì)量改進(jìn)的新的觀念。于工作質(zhì)量改進(jìn)的新的觀念。變異原因的分類變異原因的分類 -操作因素；操作因素；-健康服務(wù)提

37、供者因素；健康服務(wù)提供者因素；-病人因素；病人因素；-不可預(yù)料的臨床因素等四種。不可預(yù)料的臨床因素等四種。操作因素：包括醫(yī)療器械出現(xiàn)操作因素：包括醫(yī)療器械出現(xiàn)故障，病人的床不合適，或一些治故障，病人的床不合適，或一些治療時(shí)間不佳等：療時(shí)間不佳等：健康服務(wù)提供者因素；包括任健康服務(wù)提供者因素；包括任何與工作人員的服務(wù)有關(guān)的問題，何與工作人員的服務(wù)有關(guān)的問題，如組織結(jié)構(gòu)、知識、診斷、治療、如組織結(jié)構(gòu)、知識、診斷、治療、藥物與有關(guān)計(jì)劃、以及與其他醫(yī)務(wù)藥物與有關(guān)計(jì)劃、以及與其他醫(yī)務(wù)人員的協(xié)作等。人員的協(xié)作等。病人因素：包括病人生理狀況病人因素：包括病人生理狀況的改變或病人延遲治療等。的改變或病人延遲治

38、療等。不可預(yù)料的臨床因素包括病人不可預(yù)料的臨床因素包括病人因未進(jìn)行一些臨床化驗(yàn)檢查耽誤手因未進(jìn)行一些臨床化驗(yàn)檢查耽誤手術(shù)等。術(shù)等。變異原因根據(jù)其來源分為病人變異原因根據(jù)其來源分為病人/家家屬、護(hù)理人員屬、護(hù)理人員/醫(yī)療人員、醫(yī)院醫(yī)療人員、醫(yī)院/系系統(tǒng)、社區(qū)等四種。統(tǒng)、社區(qū)等四種。制定變異原因的分類標(biāo)準(zhǔn)是非常重制定變異原因的分類標(biāo)準(zhǔn)是非常重要的，臨床工作人員也可以根據(jù)醫(yī)要的，臨床工作人員也可以根據(jù)醫(yī)院與病種實(shí)際情況制定一些變異原院與病種實(shí)際情況制定一些變異原因分類標(biāo)準(zhǔn)。因分類標(biāo)準(zhǔn)。這樣的好處是臨床工作人員能得到這樣的好處是臨床工作人員能得到更多的有針對性的研究資料和分析更多的有針對性的研究資料和

39、分析結(jié)果。若只按照簡單的變異分類標(biāo)結(jié)果。若只按照簡單的變異分類標(biāo)準(zhǔn)來分析變異，可能導(dǎo)致分析的簡準(zhǔn)來分析變異，可能導(dǎo)致分析的簡單化或者忽略了特殊性樣本的獨(dú)立單化或者忽略了特殊性樣本的獨(dú)立性。性。變異的記錄與分析變異的記錄與分析 變異分析過程是為標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑提變異分析過程是為標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑提供信息反饋的過程。在臨床一旦發(fā)供信息反饋的過程。在臨床一旦發(fā)現(xiàn)變異，應(yīng)詳細(xì)記錄在變異記錄單現(xiàn)變異，應(yīng)詳細(xì)記錄在變異記錄單和交班報(bào)告本上。注意：與系統(tǒng)或和交班報(bào)告本上。注意：與系統(tǒng)或服務(wù)人員有關(guān)的變異不能記錄在病服務(wù)人員有關(guān)的變異不能記錄在病歷上；與病人相關(guān)的變異需要記錄歷上；與病人相關(guān)的變異需要記錄在病人的病歷上

40、。在病人的病歷上。-變異記錄在臨床路徑中是一個(gè)很變異記錄在臨床路徑中是一個(gè)很重要的部分，它有助于研究并改善重要的部分，它有助于研究并改善對病人的服務(wù)質(zhì)量。對病人的服務(wù)質(zhì)量。-出現(xiàn)變異必須記錄產(chǎn)生的原因和出現(xiàn)變異必須記錄產(chǎn)生的原因和結(jié)果，一般由個(gè)案管理者收集和分結(jié)果，一般由個(gè)案管理者收集和分析變異的數(shù)據(jù)以便明確病人的病情析變異的數(shù)據(jù)以便明確病人的病情變化和相應(yīng)的結(jié)果。變化和相應(yīng)的結(jié)果。-美國很多醫(yī)院對每種變異都制定美國很多醫(yī)院對每種變異都制定編碼，用微機(jī)輸入變異編碼與相關(guān)編碼，用微機(jī)輸入變異編碼與相關(guān)情況，用微機(jī)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)變異的情況。情況，用微機(jī)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)變異的情況。-有的醫(yī)院，在臨床路徑的表格上有的醫(yī)院，在臨床路徑的表格上不用不用“變異變異”這個(gè)詞，而用這個(gè)詞，而用“觸發(fā)觸發(fā)因素因素”的字來表達(dá)可能引起變異的的字來表達(dá)可能引起變異的因素。因素。變異趨勢變異趨勢-超著正性方向發(fā)展，這意味著臨超著正性方向發(fā)展，這意味著臨床路徑最后期限需要重新考慮，可床路徑最后期限需要重新考慮，可以縮短。以縮短。-