神經(jīng)系統(tǒng)疾病分析診斷

1、神經(jīng)病學(xué)的特點神經(jīng)病學(xué)的特點神經(jīng)病學(xué)的特點：神經(jīng)病學(xué)的特點：疾病的復(fù)雜性疾病的復(fù)雜性:病史、查體、檢查、疾病病史、查體、檢查、疾病病癥的多樣性：同一病癥、同一疾病病癥的多樣性：同一病癥、同一疾病診斷的依賴性：診斷的依賴性：工作的風(fēng)險性：腦血管病、多發(fā)性神經(jīng)根炎、上工作的風(fēng)險性：腦血管病、多發(fā)性神經(jīng)根炎、上升性脊髓炎、高血壓腦病、乙腦、病腦升性脊髓炎、高血壓腦病、乙腦、病腦疾病的難治性：疾病的難治性：神經(jīng)病學(xué)的重要性：社會老年化、診斷手?jǐn)嗟奶嵘窠?jīng)病學(xué)的重要性：社會老年化、診斷手?jǐn)嗟奶岣?、治療方法的進(jìn)步高、治療方法的進(jìn)步分析診斷分析診斷定向診斷：確定是否為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有定向診斷：確定是否為神經(jīng)系

2、統(tǒng)疾病，有無神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征。無神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征。定位診斷：病變部位何在，即解剖診斷。定位診斷：病變部位何在，即解剖診斷。是從神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的病癥和體征，是從神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的病癥和體征， 結(jié)合神經(jīng)解剖、推斷其受損的部位。結(jié)合神經(jīng)解剖、推斷其受損的部位。定性診斷：決定病變的性質(zhì)和病因，即病定性診斷：決定病變的性質(zhì)和病因，即病因診斷。血管性、感染性、脫髓鞘性、因診斷。血管性、感染性、脫髓鞘性、變性、外傷性、遺傳性、占位性、發(fā)育異變性、外傷性、遺傳性、占位性、發(fā)育異常等常等分析診斷分析診斷血管性：急性起病，速達(dá)頂峰。血管性：急性起病，速達(dá)頂峰。感染性：急性或亞急性起病，數(shù)日至數(shù)感染性：急

3、性或亞急性起病，數(shù)日至數(shù)周開展至頂峰。少數(shù)爆發(fā)性起病，數(shù)小周開展至頂峰。少數(shù)爆發(fā)性起病，數(shù)小時至?xí)r至1天達(dá)頂峰。伴有感染病癥。天達(dá)頂峰。伴有感染病癥。脫髓鞘性：急性或亞急性起病，緩解脫髓鞘性：急性或亞急性起病，緩解復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)。分析診斷分析診斷變性：隱襲起病，緩慢進(jìn)展，但主要侵變性：隱襲起病，緩慢進(jìn)展，但主要侵犯某一系統(tǒng)，如、等。犯某一系統(tǒng)，如、等。外傷性：明確外傷史。外傷性：明確外傷史。腫瘤性：緩慢起病、進(jìn)展性加重。腫瘤性：緩慢起病、進(jìn)展性加重。遺傳性：兒童或青春期起病，局部成年遺傳性：兒童或青春期起病，局部成年期發(fā)病。期發(fā)病。發(fā)育異常：發(fā)育異常：分析診斷分析診斷重點：定位診斷，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病

4、重點：定位診斷，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的核心和根底，是神經(jīng)系統(tǒng)疾診斷的核心和根底，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中最具有特色之處。病診斷中最具有特色之處。神經(jīng)系統(tǒng)疾病主要臨床表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)疾病主要臨床表現(xiàn)：感覺障礙，運動障礙。感覺障礙，運動障礙。臨床診斷多從此二大障礙入手分析臨床診斷多從此二大障礙入手分析診斷。診斷。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的分布神經(jīng)系統(tǒng)疾病的分布1局限性病變：如面神經(jīng)麻痹。局限性病變：如面神經(jīng)麻痹。2多灶性病變：、多發(fā)性腦梗。多灶性病變：、多發(fā)性腦梗。3彌漫性病變：如播散性腦脊髓炎彌漫性病變：如播散性腦脊髓炎和多發(fā)性硬化。代謝性腦病、等。和多發(fā)性硬化。代謝性腦病、等。4系統(tǒng)性病變：運動神經(jīng)元疾病、系統(tǒng)性

5、病變：運動神經(jīng)元疾病、亞急性聯(lián)合變性、遺傳性共濟(jì)失調(diào)亞急性聯(lián)合變性、遺傳性共濟(jì)失調(diào)等。等。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病癥缺損病癥：如感覺喪失、肌肉癱瘓、缺損病癥：如感覺喪失、肌肉癱瘓、視力缺損、記憶喪失等。視力缺損、記憶喪失等。釋放病癥：如錐體束損害后癱瘓時釋放病癥：如錐體束損害后癱瘓時肢體的肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和肢體的肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和巴彬斯基征陽性；基底節(jié)病變所產(chǎn)巴彬斯基征陽性；基底節(jié)病變所產(chǎn)生的手足徐動癥等。生的手足徐動癥等。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病癥刺激病癥：如癲癇、灼性神經(jīng)痛等。刺激病癥：如癲癇、灼性神經(jīng)痛等。斷聯(lián)休克病癥：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)局?jǐn)嗦?lián)休克病癥：指中樞

6、神經(jīng)系統(tǒng)局部發(fā)生急性嚴(yán)重?fù)p害時，引起在功部發(fā)生急性嚴(yán)重?fù)p害時，引起在功能上與受損部位有密切聯(lián)系的遠(yuǎn)隔能上與受損部位有密切聯(lián)系的遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)功能短時喪失。如腦休克、部位神經(jīng)功能短時喪失。如腦休克、脊髓休克等。脊髓休克等。定位診斷定位診斷中樞性：中樞性：腦部：腦實質(zhì)皮質(zhì)、腦干、小腦部：腦實質(zhì)皮質(zhì)、腦干、小腦，腦膜。腦，腦膜。脊髓：上界和下界，髓內(nèi)或髓外，脊髓：上界和下界，髓內(nèi)或髓外，硬膜內(nèi)或硬膜外。硬膜內(nèi)或硬膜外。定位診斷定位診斷周圍性：周圍性：顱神經(jīng)：核性、核上性、核間性、顱神經(jīng)：核性、核上性、核間性、核下性。核下性。周圍神經(jīng)：根性、叢性、神經(jīng)干、周圍神經(jīng)：根性、叢性、神經(jīng)干、末梢性。末梢性。肌

7、肉：肌肉本身、神經(jīng)肌肉接頭肌肉：肌肉本身、神經(jīng)肌肉接頭 常見病癥和表現(xiàn)常見病癥和表現(xiàn)肌肉病變：肌無力、肌萎縮、肌痛、假肌肉病變：肌無力、肌萎縮、肌痛、假性肥大、肌強(qiáng)直等，無感覺障礙。性肥大、肌強(qiáng)直等，無感覺障礙。周圍神經(jīng)病變：感覺、運動和自主神經(jīng)周圍神經(jīng)病變：感覺、運動和自主神經(jīng)障礙，表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元癱。障礙，表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元癱。脊髓病變：截癱或四肢癱，傳導(dǎo)束性感脊髓病變：截癱或四肢癱，傳導(dǎo)束性感覺障礙，大小便功能障礙。覺障礙，大小便功能障礙。腦干病變：同側(cè)顱神經(jīng)病癥，對側(cè)肢體腦干病變：同側(cè)顱神經(jīng)病癥，對側(cè)肢體障礙穿插性運動障礙穿插性運動- -感覺障礙。感覺障礙。 常見病癥和表現(xiàn)常見病癥和

8、表現(xiàn)小腦：共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、構(gòu)音小腦：共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、構(gòu)音障礙和肌張力減低。障礙和肌張力減低。大腦半球：刺激性病灶可出現(xiàn)癲癇，大腦半球：刺激性病灶可出現(xiàn)癲癇，破壞性病灶出現(xiàn)癱瘓。破壞性病灶出現(xiàn)癱瘓?；坠?jié)區(qū)：表現(xiàn)為肌張力的改變基底節(jié)區(qū)：表現(xiàn)為肌張力的改變增高或減低，運動異常增多增高或減低，運動異常增多或減少，震顫?；驕p少，震顫。 本卷須知本卷須知1 1、盡量用一個病灶來解釋患者的全部、盡量用一個病灶來解釋患者的全部臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)。2 2、首發(fā)病癥往往是病變的始發(fā)部位。、首發(fā)病癥往往是病變的始發(fā)部位。3 3、并非臨床上所有的體征均有相應(yīng)的、并非臨床上所有的體征均有相應(yīng)的病灶存在顱高壓時

9、的外展神經(jīng)麻病灶存在顱高壓時的外展神經(jīng)麻痹，頭顱有明確的病灶但病人卻痹，頭顱有明確的病灶但病人卻無相應(yīng)的病癥和體征無病癥性腦無相應(yīng)的病癥和體征無病癥性腦堵塞。堵塞。 顱神經(jīng)顱神經(jīng) 概概 論論 (1)(1)1、顱神經(jīng)分類：、顱神經(jīng)分類： 感覺神經(jīng)：感覺神經(jīng)：、 運動神經(jīng)：運動神經(jīng)：、 混合神經(jīng)：混合神經(jīng)：、 含副交感纖維的：含副交感纖維的：、2、除了面神經(jīng)和舌下神經(jīng)只受對側(cè)核上、除了面神經(jīng)和舌下神經(jīng)只受對側(cè)核上纖維支配外幾乎所有顱神經(jīng)的運動核，纖維支配外幾乎所有顱神經(jīng)的運動核，都受雙側(cè)核上纖維支配。都受雙側(cè)核上纖維支配。概概 論論 (2)(2)中腦：中腦：、橋腦：橋腦：、延髓：延髓：、視神經(jīng)視神

10、經(jīng)2兩側(cè)視網(wǎng)膜鼻側(cè)半的纖維進(jìn)展穿插，而兩側(cè)視網(wǎng)膜鼻側(cè)半的纖維進(jìn)展穿插，而來自兩顳側(cè)半的纖維不穿插，然后組成來自兩顳側(cè)半的纖維不穿插，然后組成視束。視束。瞳孔對光反射纖維經(jīng)視神經(jīng)、視束、上瞳孔對光反射纖維經(jīng)視神經(jīng)、視束、上丘臂、中腦上丘。在外側(cè)膝狀體前就分丘臂、中腦上丘。在外側(cè)膝狀體前就分出至腦干的四迭體上丘。出至腦干的四迭體上丘。黃斑部視覺受雙側(cè)支配黃斑回避黃斑部視覺受雙側(cè)支配黃斑回避視神經(jīng)視神經(jīng)3視覺損害的定位：視覺損害的定位：周圍性外側(cè)膝狀體前：視覺障礙周圍性外側(cè)膝狀體前：視覺障礙+瞳孔對光反射障礙瞳孔對光反射障礙中樞性外側(cè)膝狀體后：視覺障礙中樞性外側(cè)膝狀體后：視覺障礙+瞳孔對光反射正常瞳

11、孔對光反射正常 動眼、動眼、 滑車、滑車、 外展外展 典型的病癥典型的病癥:復(fù)視復(fù)視 . 體征體征:眼球運動障礙眼球運動障礙.動眼神經(jīng)麻痹：動眼神經(jīng)麻痹： 上瞼下垂；上瞼下垂；外斜視和復(fù)視；外斜視和復(fù)視；瞳瞳孔散大；孔散大；對光反射消失；對光反射消失；眼球向上、眼球向上、下、向內(nèi)運動受限。下、向內(nèi)運動受限。瞳孔改變：瞳孔改變： 瞳孔散大：瞳孔散大：動眼神經(jīng)麻痹；動眼神經(jīng)麻痹；腦鉤回腦鉤回疝疝 瞳孔縮小：瞳孔縮?。?氏征瞳孔縮小、瞼裂變小、氏征瞳孔縮小、瞼裂變小、眼球內(nèi)陷、面部汗少眼球內(nèi)陷、面部汗少 三叉神經(jīng)三叉神經(jīng) 1. 中樞性和周圍性感覺障礙中樞性和周圍性感覺障礙周圍性：眼支、上頜支、下頜支

12、周圍性：眼支、上頜支、下頜支中樞性：洋蔥皮樣，中心部位為腦干的上中樞性：洋蔥皮樣，中心部位為腦干的上端，周邊部位為腦干的下端。端，周邊部位為腦干的下端。 2.角膜反射：角膜反射： 三叉神經(jīng)傳入、面神經(jīng)傳出，三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)傳入、面神經(jīng)傳出，三叉神經(jīng)受損角膜反射減弱或消失受損角膜反射減弱或消失. 面神經(jīng)面神經(jīng) 周圍性周圍性 中樞性中樞性皺額皺額 皺眉皺眉 閉眼閉眼 露齒露齒 鼓腮鼓腮 吹哨吹哨 位聽神經(jīng)位聽神經(jīng) 由耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)二局部組成，由耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)二局部組成，耳蝸神經(jīng)受損：耳聾、耳鳴耳蝸神經(jīng)受損：耳聾、耳鳴前庭神經(jīng)受損：眩暈、眼震、平衡失調(diào)前庭神經(jīng)受損：眩暈、眼震、平衡失調(diào) 舌咽

13、、舌咽、迷走神經(jīng)迷走神經(jīng) 球麻痹即延髓麻痹：球麻痹即延髓麻痹：三大主要病癥：言語困難、發(fā)音三大主要病癥：言語困難、發(fā)音困難、進(jìn)食困難。困難、進(jìn)食困難。真性球麻痹：是由于真性球麻痹：是由于、顱神顱神經(jīng)受損所致經(jīng)受損所致, ,核下性受損特點核下性受損特點假性球麻痹：是雙側(cè)皮質(zhì)腦干束假性球麻痹：是雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害所致?lián)p害所致, ,核上性損害的特點核上性損害的特點 真假球麻痹的鑒別真假球麻痹的鑒別 真球真球 假球假球病變部位：病變部位： 、 雙側(cè)皮質(zhì)腦干束雙側(cè)皮質(zhì)腦干束咽反射：咽反射： 消失消失 存在存在病理性腦干反射：病理性腦干反射： 掌頜反射掌頜反射 無無 有有 舌下神經(jīng)舌下神經(jīng) 中樞性癱瘓中樞

14、性癱瘓 周圍性癱瘓周圍性癱瘓神經(jīng)元：神經(jīng)元： 上運動神經(jīng)元上運動神經(jīng)元 下運動神經(jīng)元下運動神經(jīng)元病灶：病灶： 對側(cè)對側(cè) 同側(cè)同側(cè)肌萎縮：肌萎縮： +肌纖顫：肌纖顫： +伴發(fā)病癥：伴發(fā)病癥： 偏癱偏癱 不一定不一定感覺系統(tǒng)感覺系統(tǒng) 感覺的分類感覺的分類 特殊感覺：視、聽、嗅、味特殊感覺：視、聽、嗅、味一般感覺：一般感覺：淺感覺：痛、溫、觸覺淺感覺：痛、溫、觸覺深感覺：運動覺、位置覺、和振動覺深感覺：運動覺、位置覺、和振動覺復(fù)合感覺：形體覺、兩點區(qū)分覺、定位覺、復(fù)合感覺：形體覺、兩點區(qū)分覺、定位覺、圖形覺、重量覺等。圖形覺、重量覺等。感覺系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)感覺系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn) 破壞性病癥：破壞性

15、病癥：感覺缺失感覺缺失 別離性感覺障礙痛、觸覺別離別離性感覺障礙痛、觸覺別離刺激性病癥：刺激性病癥：疼痛：疼痛： 主要是神經(jīng)根、干病變受刺激所致主要是神經(jīng)根、干病變受刺激所致其它：過敏、倒錯、過度、異常其它：過敏、倒錯、過度、異常感覺障礙的定位診斷感覺障礙的定位診斷1末梢型：多發(fā)性神經(jīng)炎時，出現(xiàn)對稱性末梢型：多發(fā)性神經(jīng)炎時，出現(xiàn)對稱性四肢遠(yuǎn)端的各種感覺障礙，呈手套、襪四肢遠(yuǎn)端的各種感覺障礙，呈手套、襪套樣分布。套樣分布。神經(jīng)干型：受損周圍神經(jīng)所支配的皮膚神經(jīng)干型：受損周圍神經(jīng)所支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)感覺障礙如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、區(qū)出現(xiàn)感覺障礙如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等。股外側(cè)皮神經(jīng)等。后根型：根性

16、疼痛后根型：根性疼痛感覺障礙的定位診斷感覺障礙的定位診斷2脊髓型：脊髓型：后角型：別離性感覺障礙后角型：別離性感覺障礙前連合型：兩側(cè)對稱的節(jié)段型別離性感前連合型：兩側(cè)對稱的節(jié)段型別離性感覺障礙。覺障礙。(痛、觸覺別離痛、觸覺別離) 后角型和前連合型損害多見于脊髓空洞后角型和前連合型損害多見于脊髓空洞癥或髓內(nèi)腫瘤早期。癥或髓內(nèi)腫瘤早期。傳導(dǎo)束型：受損節(jié)段平面以下的感覺缺傳導(dǎo)束型：受損節(jié)段平面以下的感覺缺失失.感覺障礙的定位診斷感覺障礙的定位診斷3腦干型：穿插性感覺障礙。病灶側(cè)顱神腦干型：穿插性感覺障礙。病灶側(cè)顱神經(jīng)感覺障礙和對側(cè)肢體的痛、溫覺障礙。經(jīng)感覺障礙和對側(cè)肢體的痛、溫覺障礙。丘腦型：對側(cè)

17、偏身深淺感覺缺失。丘腦型：對側(cè)偏身深淺感覺缺失。內(nèi)囊：對側(cè)偏身深淺感覺缺失。內(nèi)囊：對側(cè)偏身深淺感覺缺失。皮質(zhì)型：單肢感覺缺失，皮質(zhì)型：單肢感覺缺失， 皮質(zhì)型感覺障礙的特點皮質(zhì)型感覺障礙的特點:出現(xiàn)精細(xì)性感出現(xiàn)精細(xì)性感覺復(fù)合感覺的障礙。覺復(fù)合感覺的障礙。(如形體覺、兩如形體覺、兩點區(qū)分覺、定位覺、圖形覺等點區(qū)分覺、定位覺、圖形覺等)運動系統(tǒng)運動系統(tǒng) 概論概論1運動系統(tǒng)的組成：運動系統(tǒng)的組成：錐體束：下運動神經(jīng)元錐體束：下運動神經(jīng)元 上運動神經(jīng)元上運動神經(jīng)元錐體外系錐體外系小腦系統(tǒng)小腦系統(tǒng)2主要病癥：癱瘓主要病癥：癱瘓上下運動神經(jīng)元癱瘓的鑒別上下運動神經(jīng)元癱瘓的鑒別 下運動神經(jīng)元癱瘓下運動神經(jīng)元癱

18、瘓 上運動神經(jīng)元癱瘓上運動神經(jīng)元癱瘓組成組成 脊髓前角脊髓前角 腦神經(jīng)運動核腦神經(jīng)運動核 錐體束錐體束癱瘓范圍癱瘓范圍 較局限較局限 較廣泛較廣泛肌萎縮肌萎縮 明顯明顯 不明顯不明顯肌張力肌張力 降低降低 增高增高腱反射腱反射 降低或消失降低或消失 增強(qiáng)增強(qiáng)病理反射病理反射 無無 有有上運動神經(jīng)元癱瘓定位診斷上運動神經(jīng)元癱瘓定位診斷 皮質(zhì)：表現(xiàn)為一個上肢、下肢或面部的皮質(zhì)：表現(xiàn)為一個上肢、下肢或面部的癱瘓，稱單癱。杰克遜氏癲癇：當(dāng)癱瘓，稱單癱。杰克遜氏癲癇：當(dāng)病變?yōu)榇碳ば詴r，對側(cè)軀體有關(guān)的部位病變?yōu)榇碳ば詴r，對側(cè)軀體有關(guān)的部位出現(xiàn)局限性的陣發(fā)性抽搐，出現(xiàn)局限性的陣發(fā)性抽搐，內(nèi)囊：三偏綜合征：對

19、側(cè)肢體偏癱、對內(nèi)囊：三偏綜合征：對側(cè)肢體偏癱、對側(cè)偏身感覺障礙、對側(cè)同向偏盲側(cè)偏身感覺障礙、對側(cè)同向偏盲腦干：穿插性癱瘓即本側(cè)本平面的下運腦干：穿插性癱瘓即本側(cè)本平面的下運動神經(jīng)元腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)身體的上運動神經(jīng)元腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)身體的上運動神經(jīng)元癱瘓。動神經(jīng)元癱瘓。脊髓脊髓 :神經(jīng)系統(tǒng)不同部位神經(jīng)系統(tǒng)不同部位受損的定位受損的定位 周圍神經(jīng)損害周圍神經(jīng)損害1特點：特點： 周圍神經(jīng)多為混合神經(jīng)，受損時在其支周圍神經(jīng)多為混合神經(jīng)，受損時在其支配區(qū)出現(xiàn)下運動神經(jīng)元型癱瘓，周圍型感配區(qū)出現(xiàn)下運動神經(jīng)元型癱瘓，周圍型感覺障礙，伴植物神經(jīng)功能障礙。覺障礙，伴植物神經(jīng)功能障礙。 2.常見類型：常見類型： 神

20、經(jīng)末梢、神經(jīng)干、神經(jīng)叢、神經(jīng)根神經(jīng)末梢、神經(jīng)干、神經(jīng)叢、神經(jīng)根 脊髓病變的定位診斷脊髓病變的定位診斷 脊髓受損時的特征：脊髓受損時的特征：1節(jié)段性和傳導(dǎo)束性病癥和體征。節(jié)段性和傳導(dǎo)束性病癥和體征。2一般表現(xiàn)：一般表現(xiàn)： 三大障礙二個異常三大障礙二個異常運動障礙；運動障礙；感覺障礙；感覺障礙；膀胱、直腸括約肌功能障礙。膀胱、直腸括約肌功能障礙。反射異常；反射異常；血管運動、內(nèi)分泌及營養(yǎng)功能的異常血管運動、內(nèi)分泌及營養(yǎng)功能的異常 脊髓損害的橫向定位脊髓損害的橫向定位1后根：受損的節(jié)段內(nèi)各種感覺減退或消失，后根：受損的節(jié)段內(nèi)各種感覺減退或消失，可有放射性疼痛?？捎蟹派湫蕴弁?。2后角：產(chǎn)生同側(cè)節(jié)段性別

21、離性感覺障礙即后角：產(chǎn)生同側(cè)節(jié)段性別離性感覺障礙即痛、溫覺缺失而觸覺及深感覺保存。痛、溫覺缺失而觸覺及深感覺保存。3灰質(zhì)前連合：產(chǎn)生兩側(cè)對稱性節(jié)段性別離性灰質(zhì)前連合：產(chǎn)生兩側(cè)對稱性節(jié)段性別離性感覺障礙。感覺障礙。4前根和前角：支配相應(yīng)的肌節(jié)下運動神經(jīng)元前根和前角：支配相應(yīng)的肌節(jié)下運動神經(jīng)元性癱瘓。性癱瘓。5側(cè)角：植物神經(jīng)功能障礙，引起血管舒縮、側(cè)角：植物神經(jīng)功能障礙，引起血管舒縮、發(fā)汗立毛反射障礙以及皮膚指甲營養(yǎng)改變等。發(fā)汗立毛反射障礙以及皮膚指甲營養(yǎng)改變等。脊髓半橫貫損害脊髓半橫貫損害 綜合征綜合征病灶同側(cè)：損害水平以下深感覺缺失病灶同側(cè)：損害水平以下深感覺缺失后索受損，上運動神經(jīng)元性癱瘓后

22、索受損，上運動神經(jīng)元性癱瘓錐體束受損，血管舒縮運動障礙錐體束受損，血管舒縮運動障礙早期皮膚潮紅，后期皮膚紫紺發(fā)冷，早期皮膚潮紅，后期皮膚紫紺發(fā)冷，側(cè)索中下行的血管舒縮纖維受損。側(cè)索中下行的血管舒縮纖維受損。 病灶對側(cè)：損害水平以下痛覺和溫覺消病灶對側(cè)：損害水平以下痛覺和溫覺消失而觸覺保存因不穿插的觸覺纖維在失而觸覺保存因不穿插的觸覺纖維在健側(cè)后索中上行。健側(cè)后索中上行。脊髓橫貫性損害脊髓橫貫性損害 該節(jié)段平面以下出現(xiàn)雙側(cè)上運動神經(jīng)元該節(jié)段平面以下出現(xiàn)雙側(cè)上運動神經(jīng)元性癱瘓，四肢癱或截癱，各種感覺喪失，性癱瘓，四肢癱或截癱，各種感覺喪失，大小便障礙和脊髓反射的改變。大小便障礙和脊髓反射的改變。當(dāng)

23、脊髓受到急性嚴(yán)重的橫貫性損害時，當(dāng)脊髓受到急性嚴(yán)重的橫貫性損害時，如急性脊髓炎、外傷等，早期首先出現(xiàn)如急性脊髓炎、外傷等，早期首先出現(xiàn)脊髓休克現(xiàn)象：緩和性癱瘓肌張力減低，脊髓休克現(xiàn)象：緩和性癱瘓肌張力減低，腱反射減退或消失，無病理征，伴尿潴腱反射減退或消失，無病理征，伴尿潴留。留?？v向定位縱向定位11高頸段頸高頸段頸14：四肢上運動神經(jīng)元性癱瘓四肢上運動神經(jīng)元性癱瘓損害水平以下全部感覺缺失損害水平以下全部感覺缺失大小便障礙大小便障礙并有呼吸困難并有呼吸困難C35兩側(cè)前角受損兩側(cè)前角受損或呃逆膈神經(jīng)受刺激引起膈肌痙攣?；蜻滥骐跎窠?jīng)受刺激引起膈肌痙攣?？捎蓄i枕部疼痛，屈頸時有向下放射的可有頸枕部疼

24、痛，屈頸時有向下放射的觸電感征。觸電感征?？v向定位縱向定位22頸膨大頸頸膨大頸5胸胸2： 四肢癱瘓，上肢呈下運動神經(jīng)元性癱瘓四肢癱瘓，上肢呈下運動神經(jīng)元性癱瘓支配上肢的前角受損所致，下肢呈支配上肢的前角受損所致，下肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓。病灶平面以下各上運動神經(jīng)元性癱瘓。病灶平面以下各種感覺喪失，頸種感覺喪失，頸8及胸及胸1節(jié)段側(cè)角細(xì)胞受節(jié)段側(cè)角細(xì)胞受損時產(chǎn)生霍納氏綜合征。損時產(chǎn)生霍納氏綜合征?？v向定位縱向定位33胸段胸胸段胸212： 胸髓是脊髓最長胸髓是脊髓最長,血液供給較差血液供給較差,而最易發(fā)病的部而最易發(fā)病的部位位T4。兩下肢呈現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓截癱，各種兩下肢呈現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓

25、截癱，各種感覺喪失，大小便障礙、出汗異常。感覺喪失，大小便障礙、出汗異常。感覺障礙的平面是確定脊髓損害節(jié)段的重要依據(jù)。感覺障礙的平面是確定脊髓損害節(jié)段的重要依據(jù)。束帶感，或環(huán)繞軀干的神經(jīng)痛。束帶感，或環(huán)繞軀干的神經(jīng)痛?？v向定位縱向定位4征陽性：征陽性： 病變在胸病變在胸8至至11時，引起腹直肌下半時，引起腹直肌下半部無力而上半部肌力正常，患者仰臥，部無力而上半部肌力正常，患者仰臥，檢查者以手壓患者前額，患者用力抬頭檢查者以手壓患者前額，患者用力抬頭時可見臍孔向上移動。時可見臍孔向上移動?？v向定位縱向定位54腰膨大腰腰膨大腰1骶骶2： 兩下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓，雙下兩下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓，雙下

26、肢及會陰部各種感覺減退或缺失，大小肢及會陰部各種感覺減退或缺失，大小便障礙。腰便障礙。腰13受侵時產(chǎn)生下背痛并放受侵時產(chǎn)生下背痛并放射至大腿前內(nèi)側(cè)，累及腰射至大腿前內(nèi)側(cè)，累及腰5骶骶1時那么產(chǎn)時那么產(chǎn)生類似坐骨神經(jīng)痛的病癥。損害腰生類似坐骨神經(jīng)痛的病癥。損害腰24時膝反射消失而跟腱反射增強(qiáng)，損害腰時膝反射消失而跟腱反射增強(qiáng)，損害腰5骶骶1時跟腱反射消失。時跟腱反射消失。縱向定位縱向定位65圓錐骶圓錐骶35和尾節(jié)：和尾節(jié)： 髓內(nèi)病變的特點。馬鞍區(qū)肛門生髓內(nèi)病變的特點。馬鞍區(qū)肛門生殖器周圍感覺缺失，肛門及跟腱反射殖器周圍感覺缺失，肛門及跟腱反射消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，兩消失，小便潴留，后呈

27、充盈性失禁，兩下肢無明顯運動障礙。神經(jīng)根痛少見。下肢無明顯運動障礙。神經(jīng)根痛少見?？v向定位縱向定位76馬尾：髓外病變的特點馬尾：髓外病變的特點 病癥與圓錐相似，但早期常有劇烈病癥與圓錐相似，但早期常有劇烈的神經(jīng)根痛，位于會陰、膀胱及骶部，的神經(jīng)根痛，位于會陰、膀胱及骶部，并沿坐骨神經(jīng)放射。病癥和體征多為單并沿坐骨神經(jīng)放射。病癥和體征多為單側(cè)或雙側(cè)不對稱性，各種感覺均受損害側(cè)或雙側(cè)不對稱性，各種感覺均受損害而無感覺別離，可有下肢下運動神經(jīng)元而無感覺別離，可有下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓，膝及跟腱反射消失，大小便障性癱瘓，膝及跟腱反射消失，大小便障礙不明顯或至后期方始出現(xiàn)。礙不明顯或至后期方始出現(xiàn)。圓錐

28、和馬尾損傷的鑒別圓錐和馬尾損傷的鑒別 圓錐圓錐 馬尾馬尾自發(fā)性疼痛自發(fā)性疼痛 少且不顯著少且不顯著 多而嚴(yán)重多而嚴(yán)重感覺障礙感覺障礙 鞍狀分布鞍狀分布 單側(cè)或不對稱單側(cè)或不對稱感覺別離感覺別離 可有可有 無無運動障礙運動障礙 不明顯不明顯 下運動神經(jīng)元癱下運動神經(jīng)元癱反射改變反射改變 一般無一般無 膝及跟腱反射消失膝及跟腱反射消失括約肌障礙括約肌障礙 早早 出現(xiàn)晚出現(xiàn)晚病癥分布病癥分布 對稱對稱 不對稱不對稱髓內(nèi)外病變的定位髓內(nèi)外病變的定位 髓內(nèi)髓內(nèi) 髓外髓外根性痛根性痛 少見少見 多見多見感覺障礙感覺障礙 向下開展向下開展 向上開展向上開展感覺別離感覺別離 有有 無無肌肉萎縮肌肉萎縮 明顯明

29、顯 不明顯不明顯錐體束征錐體束征 出現(xiàn)晚出現(xiàn)晚 出現(xiàn)早出現(xiàn)早 、顯著、顯著尿潴留尿潴留 出現(xiàn)早出現(xiàn)早 出現(xiàn)晚出現(xiàn)晚脊髓常見疾病的定位脊髓常見疾病的定位后根后索：后根后索： 脊髓腫瘤、脊髓癆脊髓腫瘤、脊髓癆后索錐體束周圍后索錐體束周圍N：亞急性聯(lián)合變性：亞急性聯(lián)合變性后索錐體束脊小腦束：遺傳性共濟(jì)失調(diào)后索錐體束脊小腦束：遺傳性共濟(jì)失調(diào)前角：脊髓灰質(zhì)炎、脊肌萎縮癥前角：脊髓灰質(zhì)炎、脊肌萎縮癥錐體束：原發(fā)性側(cè)索硬化錐體束：原發(fā)性側(cè)索硬化 、痙攣性截癱、痙攣性截癱前角錐體束：肌萎縮側(cè)索硬化前角錐體束：肌萎縮側(cè)索硬化脊髓半切：脊髓壓迫癥、出血、炎癥、脊髓半切：脊髓壓迫癥、出血、炎癥、 外傷外傷脊髓橫斷：

30、急性脊髓炎、外傷、脊壓癥脊髓橫斷：急性脊髓炎、外傷、脊壓癥腦干損害的定位診斷腦干損害的定位診斷 腦干損害的定位診斷腦干損害的定位診斷腦干受損的三大病癥：腦干受損的三大病癥：顱神經(jīng)顱神經(jīng)病癥；病癥；長束錐體束及感覺系病癥；長束錐體束及感覺系病癥；小腦脊髓小腦束及繩狀體病癥。小腦脊髓小腦束及繩狀體病癥。特征性病癥：穿插性癱瘓即同側(cè)顱特征性病癥：穿插性癱瘓即同側(cè)顱神經(jīng)損害，對側(cè)癱瘓或感覺障礙。神經(jīng)損害，對側(cè)癱瘓或感覺障礙。腦干受損的一般病癥腦干受損的一般病癥雙眼同向側(cè)視麻痹：雙眼同向側(cè)視麻痹：橋腦病變：雙眼向病灶對側(cè)、對側(cè)偏癱橋腦病變：雙眼向病灶對側(cè)、對側(cè)偏癱額葉病變：雙眼向病灶側(cè)、對側(cè)偏癱。額葉病

31、變：雙眼向病灶側(cè)、對側(cè)偏癱。雙眼垂直運動障礙、假性球麻痹、雙眼垂直運動障礙、假性球麻痹、意識障礙網(wǎng)狀構(gòu)造損害、去大腦強(qiáng)意識障礙網(wǎng)狀構(gòu)造損害、去大腦強(qiáng)直、中樞性高熱橋腦、內(nèi)臟病癥直、中樞性高熱橋腦、內(nèi)臟病癥上消化道出血、急性肺水腫上消化道出血、急性肺水腫腦干主要的綜合征腦干主要的綜合征(1)綜合征中腦：病灶側(cè)動眼神經(jīng)麻綜合征中腦：病灶側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。痹，對側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。綜合征橋腦：病灶側(cè)周圍性面癱、綜合征橋腦：病灶側(cè)周圍性面癱、外展神經(jīng)麻痹，對側(cè)中樞性面舌癱和外展神經(jīng)麻痹，對側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。偏癱。腦干主要的綜合征腦干主要的綜合征(2)綜合征延髓：綜合征延髓：

32、、受損疑核：同側(cè)球麻痹，受損疑核：同側(cè)球麻痹，咽反射消失；咽反射消失；三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦束：同側(cè)三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦束：同側(cè)面部、對側(cè)偏身痛、溫覺障礙；面部、對側(cè)偏身痛、溫覺障礙；前庭核受損：眩暈、嘔吐、眼球震顫；前庭核受損：眩暈、嘔吐、眼球震顫；繩狀體受損：同側(cè)小腦病癥；繩狀體受損：同側(cè)小腦病癥；交感神經(jīng)下行纖維受累：征。交感神經(jīng)下行纖維受累：征。小小 腦腦1小腦的主要功能是協(xié)調(diào)隨意運動、維持小腦的主要功能是協(xié)調(diào)隨意運動、維持身體平衡和調(diào)節(jié)肌張力。身體平衡和調(diào)節(jié)肌張力。2小腦損害的三大主要病癥：小腦損害的三大主要病癥：共濟(jì)失調(diào)：辨距不良指鼻試驗、跟膝共濟(jì)失調(diào)：辨距不良指鼻試驗、跟膝

33、脛試驗、輪替動作差，反跳現(xiàn)象陽性，脛試驗、輪替動作差，反跳現(xiàn)象陽性，同側(cè)肢體意向性震顫。同側(cè)肢體意向性震顫。平衡障礙：試驗站立不穩(wěn)、平衡障礙：試驗站立不穩(wěn)、肌張力降低：鐘擺膝。肌張力降低：鐘擺膝。小小 腦腦3小腦半球損害：同側(cè)共濟(jì)失調(diào)，肌張力小腦半球損害：同側(cè)共濟(jì)失調(diào)，肌張力降低。降低。4小腦蚓部損害：主要為軀體平衡障礙。小腦蚓部損害：主要為軀體平衡障礙。言語障礙明顯，四肢共濟(jì)失調(diào)一般不明言語障礙明顯，四肢共濟(jì)失調(diào)一般不明顯，多無眼震，肌張力常正常。顯，多無眼震，肌張力常正常。間腦間腦間腦包括丘腦、丘腦上部、丘腦下部和間腦包括丘腦、丘腦上部、丘腦下部和丘腦底部。丘腦底部。丘腦損害的特征：丘腦損

34、害的特征：對側(cè)偏身感覺減退，深感覺障礙更重。對側(cè)偏身感覺減退，深感覺障礙更重。對側(cè)軀干肢體自發(fā)性疼痛。對側(cè)軀干肢體自發(fā)性疼痛。對側(cè)肢體一過性或持久性輕偏癱。對側(cè)肢體一過性或持久性輕偏癱。對側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，可伴有舞蹈樣動作對側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，可伴有舞蹈樣動作或舞蹈樣手足徐動癥?；蛭璧笜邮肿阈靹影Y?；坠?jié)錐體外系基底節(jié)錐體外系解剖：紋狀體，包括尾狀核及豆?fàn)詈耍馄剩杭y狀體，包括尾狀核及豆?fàn)詈?，后者分為殼核和蒼白球。后者分為殼核和蒼白球。錐體外系損害的二大類病癥：錐體外系損害的二大類病癥：肌張力變化和不自主運動。肌張力變化和不自主運動。1、肌張力變化有肌張力增強(qiáng)、減低、游、肌張力變化有肌張力增強(qiáng)、減低

35、、游走性增強(qiáng)或減低。走性增強(qiáng)或減低。2、不自主運動有震顫、舞蹈樣運動、手、不自主運動有震顫、舞蹈樣運動、手足徐動、肌陣攣、扭轉(zhuǎn)痙攣及痙攣性斜足徐動、肌陣攣、扭轉(zhuǎn)痙攣及痙攣性斜頸等。頸等?；坠?jié)錐體外系基底節(jié)錐體外系蒼白球和黑質(zhì)損害蒼白球和黑質(zhì)損害:肌張力增高、運動減肌張力增高、運動減少、震顫麻痹。少、震顫麻痹。殼核及尾狀核損害殼核及尾狀核損害:肌張力減低、運動增肌張力減低、運動增加等不自主運動。加等不自主運動。齒狀核及下橄欖核損害齒狀核及下橄欖核損害:出現(xiàn)肌陣攣。出現(xiàn)肌陣攣。內(nèi)囊受損內(nèi)囊受損內(nèi)囊全部損害時出現(xiàn)三偏綜合征內(nèi)囊全部損害時出現(xiàn)三偏綜合征1、錐體束受損，病灶對側(cè)上運動神經(jīng)元、錐體束受損

36、，病灶對側(cè)上運動神經(jīng)元性癱瘓，包括上、下肢、舌和下部面肌性癱瘓，包括上、下肢、舌和下部面肌的癱瘓。的癱瘓。2、偏身感覺缺失視丘輻射、偏身感覺缺失視丘輻射3、病灶對側(cè)視野的同向偏盲視輻射、病灶對側(cè)視野的同向偏盲視輻射大腦皮層損害的特征大腦皮層損害的特征 額葉損害額葉損害前額葉：以精神障礙為主，表現(xiàn)為記憶力和注前額葉：以精神障礙為主，表現(xiàn)為記憶力和注意力減退，。意力減退，。中央前回運動中樞：刺激性病變產(chǎn)生對側(cè)中央前回運動中樞：刺激性病變產(chǎn)生對側(cè)局部性運動性癲癇發(fā)作。破壞性病灶產(chǎn)生單癱。局部性運動性癲癇發(fā)作。破壞性病灶產(chǎn)生單癱。區(qū)額下回后部：運動性失語。區(qū)額下回后部：運動性失語。其它：額葉中回后部有

37、側(cè)視中樞，受損引起兩其它：額葉中回后部有側(cè)視中樞，受損引起兩眼向病灶側(cè)同向斜視，刺激性病變那么向病灶眼向病灶側(cè)同向斜視，刺激性病變那么向病灶對側(cè)斜視。額葉性共濟(jì)失調(diào)。旁中央小葉受損對側(cè)斜視。額葉性共濟(jì)失調(diào)。旁中央小葉受損產(chǎn)生尿失禁等。產(chǎn)生尿失禁等。頂葉損害頂葉損害中央后回受損以感覺病癥為主。中央后回受損以感覺病癥為主。刺激性病變產(chǎn)生感覺性癲癇，破壞性病刺激性病變產(chǎn)生感覺性癲癇，破壞性病變出現(xiàn)偏身感覺障礙。變出現(xiàn)偏身感覺障礙。優(yōu)勢半球緣上回：損害后出現(xiàn)失用癥。優(yōu)勢半球緣上回：損害后出現(xiàn)失用癥。角回：損害后喪失閱讀能力失讀癥，角回：損害后喪失閱讀能力失讀癥，書寫能力失寫癥。綜合征：失用、書寫能力失

38、寫癥。綜合征：失用、手指失認(rèn)、左右定向障礙、失寫及失算。手指失認(rèn)、左右定向障礙、失寫及失算。視輻射受損產(chǎn)生對側(cè)同向偏盲或象限盲視輻射受損產(chǎn)生對側(cè)同向偏盲或象限盲顳葉損害顳葉損害顳葉前部：刺激性病變產(chǎn)生顳葉性癲癇，顳葉前部：刺激性病變產(chǎn)生顳葉性癲癇，主要為精神運動性發(fā)作。主要為精神運動性發(fā)作。區(qū)顳上回后部：產(chǎn)生感覺性失語，區(qū)顳上回后部：產(chǎn)生感覺性失語，患者能聽到言語的聲音，但不能理解言患者能聽到言語的聲音，但不能理解言語內(nèi)容，自己發(fā)言雖仍流利，但內(nèi)容不語內(nèi)容，自己發(fā)言雖仍流利，但內(nèi)容不正常，因為他也不能理解自己所言，在正常，因為他也不能理解自己所言，在發(fā)音用詞方面有錯誤，別人完全聽不懂。發(fā)音用詞

39、方面有錯誤，別人完全聽不懂。顳葉損害顳葉損害顳葉后部顳葉后部3737區(qū)受損后產(chǎn)生遺忘性失區(qū)受損后產(chǎn)生遺忘性失語或命名不能患者稱呼物件及人名的能語或命名不能患者稱呼物件及人名的能力喪失，但能表達(dá)是如何使用的。別人力喪失，但能表達(dá)是如何使用的。別人告知名稱時，他能區(qū)分對方講的是否正告知名稱時，他能區(qū)分對方講的是否正確。確。顳葉深部受損可產(chǎn)生偏盲或象限性盲。顳葉深部受損可產(chǎn)生偏盲或象限性盲。枕葉損害枕葉損害主要引起視覺障礙。中樞性偏盲、主要引起視覺障礙。中樞性偏盲、幻視、視覺認(rèn)識不能、視物變形?；靡?、視覺認(rèn)識不能、視物變形。邊緣系統(tǒng)邊緣系統(tǒng)內(nèi)臟腦或精神腦，包括邊緣葉扣帶加、內(nèi)臟腦或精神腦，包括邊緣葉

40、扣帶加、海馬回、鉤回，杏仁核、丘腦前核、海馬回、鉤回，杏仁核、丘腦前核、乳頭體及丘腦下部其他構(gòu)造。乳頭體及丘腦下部其他構(gòu)造?？赡芘c以下功能有關(guān)：嗅覺、情緒、記可能與以下功能有關(guān)：嗅覺、情緒、記憶、性行為、植物性機(jī)能、軀體運動。憶、性行為、植物性機(jī)能、軀體運動?；杳缘蔫b別診斷昏迷的鑒別診斷腦膜刺激征腦膜刺激征(+) ，局灶性病癥，局灶性病癥(-)突然起病，劇烈頭痛。突然起病，劇烈頭痛。發(fā)熱為前驅(qū)病癥腦膜炎。發(fā)熱為前驅(qū)病癥腦膜炎。腦膜刺激征腦膜刺激征(+) 或或(-)，局灶性病癥，局灶性病癥(+)與外傷有關(guān)與外傷有關(guān),腦外傷、硬膜外或下血腫。腦外傷、硬膜外或下血腫。突然起病，腦出血、腦堵塞。突然起

41、病，腦出血、腦堵塞。發(fā)熱，腦脊髓炎、腦膿腫。發(fā)熱，腦脊髓炎、腦膿腫。緩慢起病，腦瘤、慢性硬膜下血腫。緩慢起病，腦瘤、慢性硬膜下血腫。昏迷的鑒別診斷昏迷的鑒別診斷腦膜刺激征腦膜刺激征(-)、局灶性腦病癥、局灶性腦病癥(-)昏迷短暫，癲癇、暈厥、腦震蕩?；杳远虝?，癲癇、暈厥、腦震蕩。有明確中毒史，藥物、酒精和中毒等。有明確中毒史，藥物、酒精和中毒等。有系統(tǒng)性疾病征象，尿毒癥、心梗、肝有系統(tǒng)性疾病征象，尿毒癥、心梗、肝性腦病肺性腦病、休克、重癥感染。性腦病肺性腦病、休克、重癥感染。病例分析病例分析 (1)張張，23歲，主因發(fā)熱、雙下肢無力天，排歲，主因發(fā)熱、雙下肢無力天，排尿困難天入院。尿困難天入院。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙下肢肌力神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙下肢肌力級，膝腱反射、跟級，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征末引出