-胸腔積液課件

1、-胸腔積液 胸腔胸腔(xingqing)積液積液山西醫(yī)科大學汾陽學院山西醫(yī)科大學汾陽學院內(nèi)科內(nèi)科(nik)教研室教研室 岳雅麗岳雅麗第一頁，共三十八頁。-胸腔積液內(nèi)容內(nèi)容(nirng) 概述概述 發(fā)病機制和病因發(fā)病機制和病因 診斷診斷(zhndun) 治療治療重點重點(zhngdin)重點重點第二頁，共三十八頁。-胸腔積液胸膜腔胸膜腔(pleural space)是一個位于是一個位于(wiy)肺和胸肺和胸 壁之間的潛在腔隙壁之間的潛在腔隙第三頁，共三十八頁。-胸腔積液第四頁，共三十八頁。-胸腔積液 概概 述述 正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有一層很薄的液體（厚正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有一層很薄的液體（厚

2、2-10um2-10um），），在呼吸運動時起潤滑作用。健康人每在呼吸運動時起潤滑作用。健康人每2424小時可有小時可有0.5-1L0.5-1L的的液體形成與吸收，維持動態(tài)平衡。液體形成與吸收，維持動態(tài)平衡。 胸腔積液（胸腔積液（Pleural effusionPleural effusion）是指由于全身或局部病是指由于全身或局部病變破壞變破壞(phui)(phui)了這種動態(tài)平衡，胸膜腔內(nèi)液體形成過快了這種動態(tài)平衡，胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，導致胸腔積液?；蛭者^緩，導致胸腔積液。第五頁，共三十八頁。-胸腔積液充血性心力衰竭縮窄性心包炎血容量增加上腔靜脈(jngmi)或奇靜脈(jng

3、mi)受阻 產(chǎn)生胸腔漏出液漏出液。 一、胸膜毛細血管一、胸膜毛細血管(mo x xu un)內(nèi)靜水壓增高內(nèi)靜水壓增高 第六頁，共三十八頁。-胸腔積液二、胸膜二、胸膜(xingm)(xingm)毛細血管通透性增加毛細血管通透性增加v胸膜炎癥(結(jié)核病、肺炎)v結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類 風濕關(guān)節(jié)炎）v胸膜腫瘤(惡性腫瘤( xng zhng li)轉(zhuǎn)移、間皮瘤)v肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎） 產(chǎn)生胸腔滲出液滲出液。 第七頁，共三十八頁。-胸腔積液胸膜胸膜(xingm)(xingm)毛細血管內(nèi)膠體滲透毛細血管內(nèi)膠體滲透壓壓 降低降低v 低蛋白血癥、肝硬化v 腎病綜合征、急性腎小

4、球腎炎v 粘液性水腫 產(chǎn)生(chnshng)胸腔漏出液漏出液。三、三、第八頁，共三十八頁。-胸腔積液四、壁層胸膜淋巴引流障礙四、壁層胸膜淋巴引流障礙 癌癥 淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液滲出液。五、損傷所致胸腔內(nèi)出血五、損傷所致胸腔內(nèi)出血 主動脈瘤破裂、食管(shgun)破裂、胸導管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。第九頁，共三十八頁。-胸腔積液一、癥狀癥狀 (symptom) 呼吸困難（呼吸困難（dyspnea） 胸痛胸痛（Chest pain) 咳嗽咳嗽(k su)(cough) 注意注意 ：積液量不同, 臨床表現(xiàn)不同 病因不同，其癥狀有所差別臨床表現(xiàn)第十頁，共三十八頁。

5、-胸腔積液結(jié)核性胸膜炎癥狀結(jié)核性胸膜炎癥狀(zhngzhung)(zhngzhung)特點特點（tuberculopleurisy）多見于青年人青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛發(fā)熱、干咳、胸痛隨著(su zhe)胸水量增加胸痛胸痛可緩解，但胸悶氣促胸悶氣促加重第十一頁，共三十八頁。-胸腔積液惡性惡性( xng)( xng)胸腔積液癥狀特點胸腔積液癥狀特點(malignant pleural effusion)l 多見于中年以上l 一般無發(fā)熱l 胸部隱痛(yntng)，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀第十二頁，共三十八頁。-胸腔積液二、體征二、體征(sign)胸腔積液的體征 少量：不明顯，可有胸膜

6、摩擦感、胸膜摩擦音 中至大量：患側(cè)胸廓飽滿(bomn)、肋間隙增寬、呼吸運動減弱、觸覺語顫減弱或消失、叩診呈濁音或?qū)嵰簟⒙犜\呼吸音減弱或消失。第十三頁，共三十八頁。-胸腔積液 實驗室及其他檢實驗室及其他檢查查(jinch)(jinch) 胸水檢查胸水檢查 常規(guī)檢查：外觀常規(guī)檢查：外觀(包括比重包括比重)、細胞計數(shù)和分類、細胞計數(shù)和分類 生化檢查：生化檢查：pH、葡萄糖、蛋白質(zhì)、類脂葡萄糖、蛋白質(zhì)、類脂 酶學測定：酶學測定：LDH、ADA、淀粉酶淀粉酶 腫瘤腫瘤(zhngli)標記物標記物：CEA、NSE 免疫學檢查：免疫學檢查：CH50、C3、C4、IFN- 細胞學檢查：惡性腫瘤細胞細胞學檢查

7、：惡性腫瘤細胞 病原學檢測：普通細菌、結(jié)核桿菌、真菌病原學檢測：普通細菌、結(jié)核桿菌、真菌第十四頁，共三十八頁。-胸腔積液 漏出液和滲出液的確定：漏出液和滲出液的確定： 兩者的鑒別是胸腔積液診斷的首要條件。兩者的鑒別是胸腔積液診斷的首要條件。 漏出液多為全身漏出液多為全身(qun shn)因素：心功能不全、肝硬化、因素：心功能不全、肝硬化、腎病綜合征、腎病綜合征、Meigs綜合征、上腔靜脈阻塞綜合征；綜合征、上腔靜脈阻塞綜合征； 滲出液多為肺或胸膜的本身病變：結(jié)核、腫瘤、肺滲出液多為肺或胸膜的本身病變：結(jié)核、腫瘤、肺炎、結(jié)締組織病、胰腺炎等。炎、結(jié)締組織病、胰腺炎等。第十五頁，共三十八頁。-胸腔

8、積液漏出液漏出液滲出液滲出液病病 因因心衰、肝硬化、腎病等心衰、肝硬化、腎病等結(jié)核、腫瘤、膠原病等結(jié)核、腫瘤、膠原病等外外 觀觀清晰或透明清晰或透明清晰或渾濁清晰或渾濁凝固性凝固性一般不凝固一般不凝固常自行凝固常自行凝固比比 重重 1.0161.016 1.0181.018RivaltaRivalta試驗試驗+ +蛋白含量蛋白含量 3030g/Lg/L 3030g/Lg/L葡萄糖含量葡萄糖含量常常 6060mg%(3.3mmol/L)mg%(3.3mmol/L) 6060mg%mg%（3.3mmol/L3.3mmol/L）細胞計數(shù)細胞計數(shù) 0.50.5 10109 9/L/L 0.50.5 1

9、0109 9/L/L細細 菌菌無無有可能找到有可能找到胸水胸水LDHLDH 200200IU/LIU/L 200200IU/LIU/L胸水胸水LDH/LDH/血清血清LDHLDH 0.60.6 0.60.6胸水蛋白胸水蛋白/ /血清蛋白血清蛋白 0.50.5 0.50.5第十六頁，共三十八頁。-胸腔積液 滲出性胸腔積液病因的確定：滲出性胸腔積液病因的確定： 我國最常見病因是結(jié)核性胸膜炎，其次是胸膜轉(zhuǎn)移我國最常見病因是結(jié)核性胸膜炎，其次是胸膜轉(zhuǎn)移(zhuny)(zhuny)瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占惡性的瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占惡性的2/32/3）和肺炎，）和肺炎，其它包括結(jié)締組織病、

10、肺栓塞、病毒感染及胸膜間皮瘤其它包括結(jié)締組織病、肺栓塞、病毒感染及胸膜間皮瘤等。等。 美國常見病因依次為細菌性肺炎（肺炎旁胸腔積美國常見病因依次為細菌性肺炎（肺炎旁胸腔積液）、惡性腫瘤、病毒感染和肺栓塞；液）、惡性腫瘤、病毒感染和肺栓塞； 約有約有20%20%的胸腔積液無法得出病因。的胸腔積液無法得出病因。第十七頁，共三十八頁。-胸腔積液 結(jié)核性胸膜炎和癌性胸腔積液發(fā)生率最高，分別約占胸腔結(jié)核性胸膜炎和癌性胸腔積液發(fā)生率最高，分別約占胸腔積液的積液的50%50%60%60%和和20%20%40%40%，鑒別診斷也最為困難。，鑒別診斷也最為困難。 結(jié)核性胸膜炎胸水涂片找結(jié)核菌陽性率極低，胸水培結(jié)

11、核性胸膜炎胸水涂片找結(jié)核菌陽性率極低，胸水培養(yǎng)陽性率不到養(yǎng)陽性率不到30%30%，多次胸膜活檢陽性率僅約，多次胸膜活檢陽性率僅約50%50%；癌；癌性胸腔積液的脫落細胞（總陽性率約性胸腔積液的脫落細胞（總陽性率約40%40%87%87%，以腺，以腺癌最高）和胸膜活檢（約癌最高）和胸膜活檢（約40%40%）的陽性率也不高。）的陽性率也不高。 兩者治療和預后兩者治療和預后(yhu)(yhu)完全不同，鑒別診斷極為重要。完全不同，鑒別診斷極為重要。 第十八頁，共三十八頁。-胸腔積液結(jié)核性胸腔積液結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液惡性胸腔積液年年 齡齡青少年多見青少年多見中老年多見中老年多見發(fā)發(fā) 熱熱多見且呈

12、規(guī)律性多見且呈規(guī)律性少見且不規(guī)則少見且不規(guī)則胸胸 痛痛隨胸水增加而減輕隨胸水增加而減輕多持續(xù)性或進行性加重多持續(xù)性或進行性加重PPDPPD試驗試驗多（多（+ +）多（多（）胸水量胸水量少至中等，多為單側(cè)少至中等，多為單側(cè)大量或雙側(cè)，多增長快大量或雙側(cè)，多增長快胸部胸部CTCT可能有肺結(jié)核灶可能有肺結(jié)核灶可能有腫瘤病變可能有腫瘤病變胸水外觀胸水外觀多為草綠色，偶見血性多為草綠色，偶見血性血性多見，也可草綠色血性多見，也可草綠色第十九頁，共三十八頁。-胸腔積液結(jié)核性胸腔積液結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液惡性胸腔積液胸水胸水pHpH常常 7.307.30常常 7.407.40胸水葡萄糖含量胸水葡萄糖含量

13、 6060mg%(3.33mmol/L)mg%(3.33mmol/L) 6060mg%(3.33mmol/L)mg%(3.33mmol/L)胸水胸水LDH(LDH(乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶) ) 500500IU/LIU/L 500500IU/LIU/L胸水胸水CEACEA（癌胚抗原）癌胚抗原） 20ug/L20ug/L 20ug/L20ug/L胸水胸水ADAADA（腺苷脫氨酶）腺苷脫氨酶） 45U/L45U/L 45U/L45U/L胸水沉渣胸水沉渣可見細菌可見細菌可見腫瘤細胞可見腫瘤細胞胸膜活檢胸膜活檢干酪樣肉芽腫干酪樣肉芽腫腫瘤組織腫瘤組織抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療有效有效無效無效第二十頁，共三十八

14、頁。-胸腔積液正常正常(zhngchng)胸胸片片第二十一頁，共三十八頁。-胸腔積液 胸部胸部(xin b)(xin b)X X線檢查線檢查 胸部胸部X線：右側(cè)線：右側(cè)(yu c)胸腔胸腔積液積液第二十二頁，共三十八頁。-胸腔積液大量大量(dling)胸腔積胸腔積液液第二十三頁，共三十八頁。-胸腔積液 肺底積液肺底積液第二十四頁，共三十八頁。-胸腔積液胸膜胸膜(xingm)(xingm)活檢活檢v鑒別腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變時，很有幫助。擬診結(jié)核病時，活檢標本病理檢查,還可作結(jié)核菌培養(yǎng)v禁忌：膿胸或有出血傾向的患者不宜作胸膜活檢，v可用胸腔鏡或纖維支氣管鏡插入(ch r)胸膜腔窺視，進行活檢

15、。第二十五頁，共三十八頁。-胸腔積液 可用于探測胸腔(xingqing)積液，靈敏度高，定位準。能夠估計積液的量和深度，特別是對于少量積液或包裹性積液，可提供較準確的穿刺部位。第二十六頁，共三十八頁。-胸腔積液B超示胸腔(xingqing)積液影像診斷定位、定量(dngling)、引導穿刺第二十七頁，共三十八頁。-胸腔積液診斷診斷(zhndun)與鑒別診與鑒別診斷斷(zhndun)diagnosis and authenticate第二十八頁，共三十八頁。-胸腔積液診斷(zhndun)diagnosis and authenticate確定有無確定有無(yu w)胸腔積液胸腔積液滲漏滲漏(sh

16、n lu)(shn lu)鑒別鑒別尋找胸腔積液的病因?qū)ふ倚厍环e液的病因三步驟：三步驟：第二十九頁，共三十八頁。-胸腔積液治治 療療 treatmenttreatment第三十頁，共三十八頁。-胸腔積液 病因治療十分重要，病因治療十分重要，胸腔積液為胸部或全身疾患(jhun)的一部分，漏出液常在病因糾正后自行吸收。滲出性胸膜炎為常見病，其中結(jié)結(jié)核病、癌癥核病、癌癥和肺炎肺炎為最主要病因。簡述滲出性胸膜炎：(1)結(jié)核性胸膜炎(2)膿胸(3)惡性胸腔積液的處理原則治療治療(zhlio)(zhlio)第三十一頁，共三十八頁。-胸腔積液 治治 療療 treatmenttreatment一、結(jié)核性胸膜炎1

17、、一般(ybn)治療2、胸腔排液3、抗結(jié)核化療4、糖皮質(zhì)激素應用全身結(jié)核中毒癥狀嚴重、大量胸水時全身結(jié)核中毒癥狀嚴重、大量胸水時1 首次排液量不超過首次排液量不超過700ml。2 以后每次抽液量不超過以后每次抽液量不超過1000ml3 大量胸腔積液每周抽液大量胸腔積液每周抽液23次次4 注意胸膜反應（頭暈、冷汗、注意胸膜反應（頭暈、冷汗、 心悸、面色蒼白、脈細）。心悸、面色蒼白、脈細）。注意事項注意事項第三十二頁，共三十八頁。-胸腔積液v少量胸液一般不需抽液或只作診斷性穿刺。v中等量以上積液應當抽液，使肺復張，縱隔(zngg)復位，防止因胸膜增厚而影響肺功能。一般每周抽液23次，每次抽液不宜超

18、過1000ml ，首次700ml結(jié)核性胸膜炎的治療(zhlio)第三十三頁，共三十八頁。-胸腔積液胸膜胸膜(xingm)(xingm)反應反應 抽液時發(fā)生的頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細、四肢發(fā)涼等癥狀 處理處理 立即停止抽液，使患者(hunzh)平臥，吸氧。 必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml， 密切觀察病情，注意血壓，防止休克。 第三十四頁，共三十八頁。-胸腔積液注意事項注意事項 1、穿刺抽液量 以診斷為目的者，一般(ybn)為50100ml；以減壓為目的時，第一次不宜超過700ml，以后每次不要超過1000ml。創(chuàng)傷性血胸穿刺時，宜間斷放出積血，隨時注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。 第三十五頁，共三十八頁。-胸腔積液 2、穿刺過程中應避免患者咳嗽及體位轉(zhuǎn)動，必要時可先服可待因。術(shù)中若出現(xiàn)連續(xù)咳嗽或胸悶、眼花、出冷汗等虛脫表現(xiàn)，應立即停止抽液，必要時皮下注射腎上腺素。 3、液、氣胸胸腔穿刺后，應繼續(xù)臨床觀察(gunch)，可能數(shù)小時或一二天