消化系統(tǒng)疾病抗生素應(yīng)用

1、消化系統(tǒng)疾病抗生素應(yīng)用 成 龍 六安市中醫(yī)院 脾胃病科 急慢性腹瀉 炎癥性腸病 肝硬化（失代償期） 急性胰腺炎 腸梗阻 急性闌尾炎 膽囊炎、膽石癥 肝膿腫 大腸息肉內(nèi)鏡下治療術(shù)急慢性腹瀉 抗菌素對(duì)本病的治療作用是有爭(zhēng)議的。對(duì)于感染性腹瀉，根據(jù)病原體選用有針對(duì)性的抗菌素。復(fù)方磺胺甲噁唑、喹諾酮類適用于志賀菌屬、沙門菌、彎曲桿菌、大腸桿菌等所致的腹瀉。艱難梭菌感染可用甲硝唑或萬古霉素。腸結(jié)核應(yīng)三聯(lián)或四聯(lián)抗結(jié)核治療。阿米巴痢疾可選用甲硝唑、替硝唑等。病毒性腹瀉常不用抗生素。送檢大便培養(yǎng)后，可經(jīng)驗(yàn)性予喹諾酮類抗生素，臨床提示彎曲桿菌者應(yīng)加用紅霉素。（腹瀉，實(shí)用內(nèi)科學(xué)）炎癥性腸病炎癥性腸病 抗生素治療對(duì)

2、一般病例并無指征。但對(duì)重癥有繼發(fā)感染者，應(yīng)積極抗菌治療，予廣譜抗生素，靜脈給藥，合用甲硝唑?qū)捬蹙腥居行?。（UC，內(nèi)科學(xué)） 某些抗菌藥物如甲硝唑、喹諾酮類藥物應(yīng)用于本病有一定療效。甲硝唑?qū)τ懈刂墀浌墀熜л^好，喹諾酮類藥物對(duì)瘺有效。（CD，內(nèi)科學(xué)） 甲硝唑?qū)箙捬蹙茐哪c粘膜的作用.由于甲硝唑長(zhǎng)期應(yīng)用副作用多，患者難以耐受，采用環(huán)丙沙星、克林霉素也有報(bào)道。（CD，實(shí)用內(nèi)科學(xué)） 腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如硝基咪唑、喹諾酮類制劑、氨芐西林或頭孢類抗生素等。（UC，指南） 環(huán)丙沙星或甲硝唑（CD，指南） 肝硬化（失代償期） 并發(fā)上消化道出血： 短期應(yīng)用抗生素：不僅可以預(yù)防出血后感染，特別

3、如自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP），還可提高止血率、降低死亡率?？上扔桁o脈用頭孢曲松1g/d（首選？），能進(jìn)食時(shí)口服環(huán)丙沙星0.4g，2次/日，共7天。（實(shí)用內(nèi)科學(xué)） 活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血及預(yù)防感染。薈萃分析表明，抗生素可通過減少再出血及感染提高存活率。因此，肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應(yīng)短期應(yīng)用抗生素，可使用喹諾酮類抗生素（諾氟沙星、環(huán)丙沙星.），對(duì)喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類抗生素。（指南）肝硬化（失代償期）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）強(qiáng)調(diào)早期、足量和聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，一經(jīng)診斷就立即進(jìn)行，不能等待腹水（或血液）細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告后

4、才開始治療；選用主要針對(duì)革蘭氏陰性桿菌并兼顧革蘭氏陽性球菌的抗菌藥物，如氨芐西林、頭孢噻肟鈉、頭孢他啶、頭孢曲松鈉（頭孢三嗪）或喹諾酮類等，選擇2-3種聯(lián)合應(yīng)用，然后根據(jù)治療的反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，考慮調(diào)整抗菌藥物；開始數(shù)天劑量宜大，病情穩(wěn)定后減量；由于本并發(fā)癥容易復(fù)發(fā)，用藥時(shí)間不得少于2周。（內(nèi)科學(xué)）由于SBP后果嚴(yán)重，如臨床上懷疑SBP或腹水中性粒細(xì)胞250 x10E6/L，應(yīng)立即給予經(jīng)驗(yàn)性治療?？股厥走x頭孢曲松2g，1次/日，靜脈注射，或頭孢噻肟2g，1次/12h，靜脈注射5-7天。以下患者應(yīng)口服喹諾酮類藥物預(yù)防發(fā)生SBP：食管靜脈破裂出血后，環(huán)丙沙星0.4g，2次/日，7天；既往有SB

5、P史或腹水蛋白10g/L，環(huán)丙沙星0.4g，1次/日，長(zhǎng)期應(yīng)用。（實(shí)用內(nèi)科學(xué)） 一線抗生素治療是三代頭孢菌素，如頭孢噻肟，備選藥物包括阿莫西林/克拉維酸和喹諾酮類藥物，如環(huán)丙沙星或氧氟沙星等。（指南）急性胰腺炎 業(yè)已證實(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低病死率，因此，對(duì)于非膽源性AP不推薦預(yù)防使用抗生素。對(duì)于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略，選擇抗菌譜為針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障的藥物。推薦方案：碳青霉烯類；青霉素+-內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；

6、喹諾酮+抗厭氧菌。療程7-14d，特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。（2013，上海，.指南）腸梗阻 腸梗阻時(shí)間過長(zhǎng)或發(fā)生絞窄時(shí)，腸壁和腹膜常有多種細(xì)菌感染（如大腸桿菌、梭形芽孢桿菌、鏈球菌等），積極地采用以抗革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌為重點(diǎn)的廣譜抗生素靜脈滴注治療十分重要，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐都證實(shí)應(yīng)用抗生素可以顯著降低腸梗阻的死亡率。（實(shí)用內(nèi)科學(xué)） 按照抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確

7、感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（2011版腸梗阻臨床路徑）急性闌尾炎根據(jù)闌尾炎的臨床類型和全身情況選用有效的抗生素。針對(duì)急性闌尾炎常見的致病菌多選用抗革蘭陰性桿菌和抗厭氧菌的藥物，如喹諾酮類、廣譜青霉素類、氨基糖苷類及二、三代頭孢類抗生素。（西醫(yī)外科學(xué)）闌尾炎絕大多數(shù)屬混合感染，用“金三聯(lián)”即氨芐西林(氨芐青霉素)、慶大霉素與甲硝唑聯(lián)合。（指南）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)：按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥；預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前0.5至2小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)；如手術(shù)時(shí)間超過4小時(shí)，加用1次；無特殊情況，術(shù)后24至48小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（急性單純

8、性闌尾炎臨床路徑（2009版）按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥；使用二代頭孢菌素及抗厭氧菌藥物：頭孢呋辛或頭孢西丁或頭孢替安，頭孢菌素過敏者選用左氧氟沙星或阿米卡星；抗厭氧菌藥物選用甲硝唑；根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定是否聯(lián)合使用抗生素；抗生素使用時(shí)間5-7天，根據(jù)病情而定。（臨床路徑）膽囊炎、膽石癥 主張聯(lián)合、足量應(yīng)用。常用-內(nèi)酰胺類（如青霉素類、頭孢類）聯(lián)合氨基糖苷類（如慶大霉素）。鑒于膽道感染多合并厭氧菌存在，可配合應(yīng)用甲硝唑。（西醫(yī)外科學(xué)） 抗生素的使用是為了預(yù)防菌血癥和治療化膿性并發(fā)癥，應(yīng)選擇在血和膽汁中濃度較高的抗生素。常選用氨芐西林、克林霉素、氨基糖苷類、第三

9、代頭孢菌素和喹諾酮類等抗生素，并應(yīng)根據(jù)血和膽汁細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果更換抗生素。因常伴有厭氧菌感染，故宜加用甲硝唑靜滴。（實(shí)用內(nèi)科學(xué)）肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫 抗菌藥物的選擇主要根據(jù)肝膿腫病因、膿液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)來選用。一般說來，腹腔內(nèi)感染、膽道感染引起肝膿腫多為革蘭陰性桿菌；體表感染通過血行播散引起的膿腫、隱源性膿腫及開放性肝外傷所致肝膿腫多為革蘭陽性球菌；隱源性單發(fā)膿腫以厭氧菌感染常見。病原菌一時(shí)難以確定者應(yīng)盡可能選用廣譜抗菌藥物。為增加療效，降低毒性，緩解致病菌的耐藥性常采用兩種以上抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。大腸桿菌所致肝膿腫用氨芐西林加慶大霉素或卡那霉素；或慶大霉素加氯霉素。近期使用的頭孢

10、菌素或喹諾酮類藥物與之聯(lián)用效果更好。葡萄球菌所致肝膿腫，首選青霉素G、紅霉素或第3代頭孢菌素，次選慶大霉素、卡那霉素。近年來，主張應(yīng)選用對(duì)需氧和厭氧菌均有效的藥物。甲硝唑?yàn)閺V譜抗菌藥物，有殺菌作用，對(duì)厭氧菌作用更強(qiáng)，不良反應(yīng)小，且易透入膿腫腔，但需同時(shí)應(yīng)用針對(duì)需氧菌的藥物。對(duì)病情較重，消化道吸收差者多主張靜脈給藥，癥狀較輕的病例可肌內(nèi)注射或口服給藥?？咕幬锏寞煶桃暡∏槎?，常需6-8周。單純應(yīng)用抗菌藥物治療時(shí)，如選用藥物適當(dāng)且足量，一般在48-72h后臨床癥狀可得到明顯改善，如72h后效果不顯著，應(yīng)調(diào)整用藥或考慮是否需要引流。（實(shí)用消化病學(xué)）肝膿腫 阿米巴肝膿腫 阿米巴肝膿腫是腸道內(nèi)阿米巴循門靜脈分支侵襲肝臟所致，故應(yīng)選用既能殺滅侵入肝臟的阿米巴，又能清除腸腔內(nèi)的阿米巴藥物。抗阿米巴藥物有多種，按其作用部位分為兩類：對(duì)肝、肺等腸外阿米巴感染有效的藥物如甲硝唑（滅滴靈）、依米?。ㄍ赂鶋A）、氯喹等。對(duì)腸內(nèi)阿米巴感染有效的藥物如卡巴砷、甲硝唑、依米丁、氯碘喹、雙碘喹啉、鴉膽子等?？拱⒚装退幬镆蛞烂锥《拘暂^大，氯喹療程較長(zhǎng)，故應(yīng)首選甲硝唑，因其高效、安全，對(duì)腸內(nèi)外感染均有效且兼有明顯的抗厭氧菌作用。