腦血管疾病的影像診斷教學(xué)提綱

1、腦血管疾病的影像診斷l(xiāng)動(dòng)脈阻塞性梗塞l靜脈阻塞性梗塞l非阻塞性梗塞l短暫性信號改變l短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），（24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致腦梗塞）l可逆性缺血性神經(jīng)功能喪失（RIND）（癥狀大于24h，1周內(nèi)可恢復(fù)，發(fā)生不可逆性腦梗塞的幾率大大增加）l腦梗塞（CVA），進(jìn)行性及完全性腦卒中。l動(dòng)脈硬化疾病l瓣膜病變l心房粘液瘤l動(dòng)脈炎l創(chuàng)傷l腦血管受壓或受侵l先天血管異常等l與閉塞的動(dòng)脈有關(guān)l幕上（治療時(shí)間56小時(shí)）大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈l幕下(治療時(shí)間可延長至2472小時(shí)）小腦后下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈l缺血性梗塞l出血性梗塞l腔隙性腦梗塞l正常腦血流量（CBF

2、）45110ml/min/100gl分級 灌注低下（Hypoperfusion）l 腦貧血 （Oligemia ）l 腦缺血 （Ischemia ）l當(dāng)CBF小于30ml時(shí)，達(dá)到電衰竭（部分功能保存）。l當(dāng)CBF小于20ml時(shí)，達(dá)到膜衰竭（無法恢復(fù)）。l正常腦血流量（CBF）。l持續(xù)時(shí)間 資料表明：腦血流中斷14分鐘無腦梗塞（MRI）；中斷19分鐘95%的患者可忍受；中斷31分鐘均可出現(xiàn)腦梗塞（MRI）。l當(dāng)CBF達(dá)到腦缺血域值后，先表現(xiàn)為水彌散障礙。l原因：細(xì)胞毒性腦水腫（細(xì)胞內(nèi)水分子腫脹，細(xì)胞外間隙變小，水分子減少，Brown運(yùn)動(dòng)減少；曲折度增加及細(xì)胞內(nèi)黏度增加）。 l1，確定是否存在超急

3、性、急性腦梗塞。l2，確定T2WI上的高信號是否為急性腦梗塞，尤其是老年患者（急性為ADC為低信號，慢性為高信號）。l3，確定腦梗塞的原因（栓塞性為多發(fā)彌漫性、血栓性為大片高信號影）。l4，確定能否恢復(fù)（缺血區(qū)信號強(qiáng)度高于對側(cè)20%，ADC值低于對側(cè)的20%可恢復(fù)）l病灶小。l椎基底動(dòng)脈供血區(qū)假陰性較多。l血管源性：如子癇、高血壓腦病、藥物中毒、發(fā)生于大腦后部的腦白質(zhì)病、腦部深靜脈血栓形成、腦瘤、HIV感染、過度灌注綜合征。l可引起水分子彌散障礙的疾?。撼毙?、急性和亞急性血腫、腦膿腫、腦炎、膠質(zhì)細(xì)胞瘤、表皮樣囊腫、海綿狀腦病、彌漫性軸索損傷、MS、腦炎。l診斷需結(jié)合常規(guī)MR掃描。l癥狀與24

4、小時(shí)內(nèi)可消失的腦血管病，PWI陽性、DWI陰性，且CT及常規(guī)MRI無腦血管病表現(xiàn)可診斷。l參數(shù)包括：局部腦血流量（r CBF，regional cerebral blood flow）、局部腦血容量（r CBV,regional cerebral blood volume）、局部腦血流的平均通過時(shí)間（r MTT regional mean transit time），峰值時(shí)間（TP time to peak）。lrCBF = r CBV / r MTT。l r CBF 組織內(nèi)血流量；r CBV 血管床容積（毛細(xì)血管和大血管）；MTT，表示造影劑通過血管的時(shí)間，反應(yīng)阻力的大小。lDWIPWI，臨

5、床上最常見，DWI表示梗死核心及部分半影區(qū)，PWI表示梗死核心及整個(gè)半影區(qū)。lDWI= PWI，全部為梗死核心，無半影區(qū)，無須溶栓，否則可出現(xiàn)出血性腦梗塞。lDWI正常而PWI灌注缺損，表現(xiàn)為一過性腦缺血。lDWI異常而PWI正常，灌注過度或自行溶栓。lPWIDWI，再灌注，勿需溶栓。l TOFMRA顯示動(dòng)脈阻塞PWI DWI（提示可能有半影區(qū)）PWI=DWI （提示可能為不可恢復(fù)性梗死）動(dòng)脈內(nèi)溶栓可繼以靜脈內(nèi)溶栓不宜溶栓，否則出現(xiàn)出血性梗死。l TOFMRA顯示動(dòng)脈阻塞PWI=DWI（提示遠(yuǎn)端分枝阻塞）PWIDWI，DWI（-），自發(fā)性血管再通，一過性腦缺血。靜脈內(nèi)溶栓治療不需溶栓l是頸內(nèi)動(dòng)

6、脈遠(yuǎn)端的兩個(gè)小分支l發(fā)出一或多支內(nèi)側(cè)紋動(dòng)脈進(jìn)入前穿支，供應(yīng)尾狀核的前和內(nèi)側(cè)部及內(nèi)囊鄰近部分。此支阻塞表現(xiàn)為側(cè)腦室額角外側(cè)楔形或鐮刀形梗塞側(cè)腦室額角外側(cè)楔形或鐮刀形梗塞l然后發(fā)出眶支，額極，胼胝體邊緣和胼胝體周圍皮質(zhì)支，供應(yīng)額葉的下和內(nèi)側(cè)面，胼胝體的額葉的下和內(nèi)側(cè)面，胼胝體的膝部和體部的前膝部和體部的前2/3，穹隆以及透明隔，穹隆以及透明隔l是頸內(nèi)動(dòng)脈的最大支，發(fā)出許多豆紋動(dòng)脈，穿過前穿質(zhì)，供應(yīng)內(nèi)囊的前內(nèi)囊的前2/3和部和部分蒼白球、殼核以及尾狀核的大部分蒼白球、殼核以及尾狀核的大部。周圍的皮質(zhì)支供應(yīng)顳葉的前外側(cè)部和整個(gè)顳葉的前外側(cè)部和整個(gè)額葉、顳葉和頂葉的外側(cè)凸面額葉、顳葉和頂葉的外側(cè)凸面l是

7、床突上動(dòng)脈的細(xì)小分支。它前面供應(yīng)視束視束，后方供應(yīng)脈絡(luò)膜叢脈絡(luò)膜叢，有幾個(gè)分支進(jìn)入海馬結(jié)構(gòu)，外側(cè)丘腦和內(nèi)囊后支的海馬結(jié)構(gòu)，外側(cè)丘腦和內(nèi)囊后支的大部大部。l起于基底動(dòng)脈末端或頸內(nèi)動(dòng)脈。深部基底節(jié)支包括丘腦穿支，丘腦膝支和脈絡(luò)膜后動(dòng)脈丘腦穿支，丘腦膝支和脈絡(luò)膜后動(dòng)脈。另外，一些小的穿支進(jìn)入中腦的腹側(cè)面中腦的腹側(cè)面。淺支包括后顳、枕和頂枕動(dòng)脈，供應(yīng)后下顳葉，后下顳葉，大部分枕葉和頂葉的內(nèi)側(cè)部大部分枕葉和頂葉的內(nèi)側(cè)部。常見基底動(dòng)脈的遠(yuǎn)端阻塞，阻塞的段累及大腦后動(dòng)脈和穿支的起源l起于椎動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，供應(yīng)延髓的后橄欖延髓的后橄欖部，小腦下蚓部，小腦扁桃體和小腦半部，小腦下蚓部，小腦扁桃體和小腦半球的下外側(cè)部

8、球的下外側(cè)部l起于基底動(dòng)脈中部l供應(yīng)延髓背部和小腦前部延髓背部和小腦前部l供應(yīng)中腦中腦，包括四疊體板，上髓帆，上四疊體板，上髓帆，上蚓部和小腦半球蚓部和小腦半球l蚓支與小腦后下動(dòng)脈吻合，半球支與小腦前下動(dòng)脈吻合，故小腦梗塞的機(jī)會(huì)較少，而腦干的側(cè)枝血供較少。l缺血性腦梗塞CT和MRI表現(xiàn)l超急性期 （6 hours以內(nèi)）l急性期 （672 hours）l亞急性期 （310days）l慢性期 （11 days）l在24小時(shí)內(nèi)，陽性率CT60，MRI80l尤其見于：灰質(zhì)梗塞。內(nèi)、外囊，丘腦和基底節(jié)的梗塞。接近腦室或蛛網(wǎng)膜下腔的梗塞。l最早的信號改變常累及灰質(zhì)，信號增加常伴隨血管區(qū)腦回的輕度腫脹(T1

9、WI上顯示好)，典型者白質(zhì)在24小時(shí)內(nèi)正常l可見白質(zhì)異常和占位效應(yīng)l梗塞后第2-3周，梗塞灶內(nèi)和邊緣出現(xiàn)弧形結(jié)節(jié)狀的等密度或稍高密度影，病灶可變得不清楚-模糊效應(yīng)模糊效應(yīng),主要由于梗塞灶內(nèi)大量毛細(xì)血管增生、側(cè)枝循環(huán)形成和局部充血所致l此時(shí)期強(qiáng)化強(qiáng)化也最明顯，多表現(xiàn)為腦回狀、線狀、片狀或環(huán)狀，可出現(xiàn)于病灶的邊緣和中心l較原來病變小，境界清楚lCT表現(xiàn)為低密度囊腔。T2WI表現(xiàn)為明顯高信號。常不發(fā)生增強(qiáng)。組織容積縮小。鄰近的腦溝和腦室擴(kuò)張。隨時(shí)間的延長，萎縮性改變更明顯，梗塞本身不明顯。l出血后血管再通，使用抗凝劑，常發(fā)生在缺血性梗塞后1-2周內(nèi)l中心型：出血發(fā)生在梗塞區(qū)中心，出血量較大。l邊緣型

10、：出血發(fā)生在梗塞區(qū)周圍，出血量較小，呈帶狀、弧狀、腦回狀或環(huán)狀。l混合型l超急性期（不出現(xiàn)）l急性期（少數(shù)出現(xiàn)）l亞急性期（414天），多數(shù)出現(xiàn)。l慢性早期（151月），少數(shù)出現(xiàn)。l慢性中晚期，不出現(xiàn)。l病因：血細(xì)胞滲出（多見于早期血管再通后）及血管內(nèi)皮細(xì)胞受損（梗死后數(shù)天）l栓塞性出血較多，而血栓性較少。ll小的終末血管閉塞所致，位于基底節(jié)和腦干。l直徑在1cm左右，邊界清楚。CT表現(xiàn)為低密度。MRI更敏感，T1WI為低信號，T2WI為高信號。病變無明顯占位效應(yīng)。病變無強(qiáng)化。l鑒別鑒別I 型腦腔隙：小的梗塞灶。II 型腦腔隙：小的出血灶。III 型腦腔隙：擴(kuò)大的血管周圍間隙。lCT灌注成像l

11、EPI-MRIlMRSlMR灌注成像（PW-MRI）lMR彌散成像（DW-MRI）右側(cè)中性氨基酸和乳酸鹽的波譜異常，而左側(cè)正常。左側(cè)無乳酸鹽的波峰l原因：感染，創(chuàng)傷或手術(shù)，腫瘤侵犯，病理性血栓形成l其影像表現(xiàn)與阻塞發(fā)生的部位、程度、時(shí)相等有關(guān)。梗塞灶內(nèi)常可見到出血，尤其是在白質(zhì)或近灰白質(zhì)交界區(qū)。l上矢狀竇的梗塞MRI上表現(xiàn)為流空消失l原因：腦缺氧，低血壓，貧血，低血糖，代謝性酶缺乏病等lCT和MRI表現(xiàn)：灰質(zhì)，尤其是基底節(jié)區(qū)易受累。還可累及血管交界區(qū)域。l原因：高血壓腦病，子癇等lMRI：T2WI在腦白質(zhì)內(nèi)可見高信號，常為雙側(cè)（BBB障礙）。治療后可消失。l囊狀動(dòng)脈瘤最常見，發(fā)生于大動(dòng)脈分叉處，位于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)l梭形動(dòng)脈瘤動(dòng)脈粥樣硬化所致，常見于頸內(nèi)動(dòng)脈和基底動(dòng)脈l霉菌性動(dòng)脈瘤感染、炎癥等所致，常引起遠(yuǎn)端分