惡性組織細(xì)胞病

1、惡性組織細(xì)胞病惡性組織細(xì)胞病大頭醫(yī)生大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱(chēng)英文名稱(chēng)malignant histiocytosis別名別名T細(xì)胞淋巴瘤；惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病；惡性組織細(xì)胞增多癥；惡性組織細(xì)胞增生癥；惡組；非白血病網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生癥；淋巴網(wǎng)狀腫瘤?。痪W(wǎng)狀細(xì)胞白血??；組織細(xì)胞性髓性網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥類(lèi)別類(lèi)別血液科/白細(xì)胞疾病 ICD號(hào)號(hào)C96.7概述概述 惡性組織細(xì)胞病(malignant histiocytosis，MH)在20世紀(jì)30年代曾采用過(guò)許多不同的名稱(chēng)，如非白血病網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生癥、淋巴網(wǎng)狀腫瘤??；網(wǎng)狀細(xì)胞白血病。1939年Scott及Robb-Smith首先報(bào)道4例，根據(jù)病理及臨床表現(xiàn)認(rèn)為是一

2、種獨(dú)立的疾病，有別于霍奇金病。由于本病在淋巴結(jié)髓質(zhì)部有局灶性組織細(xì)胞增生，當(dāng)時(shí)認(rèn)為該細(xì)胞來(lái)源于網(wǎng)狀細(xì)胞故命名為組織細(xì)胞性髓性網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥。1951年Israels報(bào)告了6例，臨床表現(xiàn)多種多樣，于1953年提出5種臨床表現(xiàn)類(lèi)型： 概述概述淋巴結(jié)腫大型、脾功能亢進(jìn)型、白血病型、骨髓型、皮膚型。此后本病的特殊臨床表現(xiàn)逐漸被臨床醫(yī)生所重視。1956年Marshall綜合文獻(xiàn)并結(jié)合個(gè)人觀察的8例，對(duì)本病的形態(tài)學(xué)特征作了較詳細(xì)的描述(將細(xì)胞形態(tài)分成三型)。國(guó)內(nèi)田鴻生等(1957)以同名提出首例報(bào)告。由于過(guò)去大多數(shù)病例是在尸檢時(shí)始確診，1959年郁知非等總結(jié)了4年內(nèi)所見(jiàn)的18例，并提出骨髓檢查對(duì)本病臨床診

3、斷具有重要價(jià)值，使之生前確診成為可能。1964年在天津召開(kāi)全國(guó)第一次血液學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上，決定將本病改稱(chēng)為惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病，并定出臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。概述概述20世紀(jì)60年代初由于組織細(xì)胞學(xué)的進(jìn)展，國(guó)外學(xué)者應(yīng)用表面標(biāo)記法對(duì)細(xì)胞膜受體的研究，認(rèn)識(shí)到原認(rèn)定的網(wǎng)狀細(xì)胞實(shí)為組織細(xì)胞而非真正的網(wǎng)狀細(xì)胞。組織細(xì)胞起源于骨髓的干細(xì)胞，經(jīng)原單核細(xì)胞、幼單核細(xì)胞到單核細(xì)胞。單核細(xì)胞為一種中間細(xì)胞，進(jìn)入外周血后即移居到實(shí)體組織，并在組織中經(jīng)發(fā)育最終成為成熟的組織巨噬細(xì)胞。因此，將有活躍吞噬作用的吞噬細(xì)胞、單核細(xì)胞及其幼稚細(xì)胞作為一個(gè)系統(tǒng)，稱(chēng)之為單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，替代了舊稱(chēng)為網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)。概述概述1990年Foucar等建議

4、采用單核巨噬細(xì)胞和免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)系統(tǒng)(mononuclear-phagocyte and immunoregulatory effect system，M-PIRES)。1966年Rappaport認(rèn)為本病增生的細(xì)胞為異常的組織細(xì)胞及其前身細(xì)胞，故稱(chēng)為惡性組織細(xì)胞增生癥。其后通過(guò)細(xì)胞化學(xué)、免疫學(xué)及超微結(jié)構(gòu)的研究確定本病的惡性細(xì)胞來(lái)源于組織細(xì)胞，20世紀(jì)70年代后國(guó)內(nèi)學(xué)者也逐漸將惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病改稱(chēng)惡性組織細(xì)胞病(malignant histocytosis，簡(jiǎn)稱(chēng)惡組)。但是在20世紀(jì)80年代后，由于某些細(xì)胞免疫表型檢測(cè)手段應(yīng)用于本病，1985年以來(lái)國(guó)外不少學(xué)者又提出本病的惡性細(xì)胞來(lái)源于淋巴細(xì)胞，有

5、些作者已明確指出惡組不是組織細(xì)胞來(lái)源，而應(yīng)稱(chēng)為T(mén)細(xì)胞淋巴瘤。概述概述有關(guān)本病的新?tīng)?zhēng)議有以下三方面不同的認(rèn)識(shí)。 1.認(rèn)為惡組確實(shí)存在但極為罕見(jiàn) 過(guò)去報(bào)道的惡組(稱(chēng)所謂的惡組)實(shí)際上大多數(shù)為外周T細(xì)胞淋巴瘤。Stein等于1985年應(yīng)用免疫組織化學(xué)方法對(duì)原診斷為惡組的45例進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)惡組細(xì)胞ki-1(CD30抗原生要分布于活化T、B細(xì)胞及里-施細(xì)胞)也陽(yáng)性，而且同時(shí)一部分病例帶有T細(xì)胞標(biāo)記。因此，認(rèn)為所謂惡組是淋巴細(xì)胞來(lái)源的，應(yīng)命名為ki-1陽(yáng)性,退行發(fā)育的大細(xì)胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma)或稱(chēng)間變性大細(xì)胞淋巴瘤。概述概述Isaacson等于1985年

6、再次對(duì)其已明確報(bào)道(1978)是組織細(xì)胞來(lái)源的小腸惡組4例重新研究后(有CD45RO表達(dá)及TCR-基因重排)改變了原來(lái)的觀點(diǎn)，認(rèn)為小腸惡組實(shí)際上應(yīng)屬腸黏膜的T細(xì)胞淋巴瘤。1986年Wilson等對(duì)曾在1975年報(bào)道的惡組29例中15例活檢材料重新復(fù)查，以一組單克隆抗體和多克隆抗體(CD3，CD20，CD30，CD43，CD45 RC，CD45 RB及CD68)進(jìn)行分析，并應(yīng)用通用的惡性淋巴瘤分類(lèi)概念重新分類(lèi)。結(jié)果9例表型符合T細(xì)胞系(其中6例ki-1陽(yáng)性)；2例屬B細(xì)胞系；3例未顯示屬系特征(其中2例有ki-1表達(dá))；1例為感染相關(guān)的噬血細(xì)胞綜合征(IAHS)。概述概述值得注意的是無(wú)一例有CD

7、68(單核-巨噬細(xì)胞抗原)表達(dá)。因此作者提出除非免疫表型和免疫基因型結(jié)果支持來(lái)源于單核-巨噬細(xì)胞系，否則應(yīng)放棄惡組此一名稱(chēng)而代以有利于描述性名稱(chēng)，如： 竇狀隙大細(xì)胞淋巴瘤、大細(xì)胞淋巴瘤或ki-1陽(yáng)性T細(xì)胞或B細(xì)胞淋巴瘤。1992年Omvold也重新研究了診為所謂惡組的兒童病例6例的組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，5例為退行發(fā)育的大細(xì)胞淋巴瘤；1例為多形性大淋巴樣細(xì)胞組成；6例免疫表型均為T(mén)細(xì)胞型并有ki-l表達(dá)。作者認(rèn)為真性惡組在兒童年齡組是極為罕見(jiàn)的(過(guò)去認(rèn)為多見(jiàn))，而過(guò)去診為惡組實(shí)為T(mén)細(xì)胞型ki-1陽(yáng)性的退行發(fā)育的大細(xì)胞淋巴瘤(在最新的Kiel淋巴瘤分類(lèi)中已被認(rèn)可為一獨(dú)立的類(lèi)型)。概述概述國(guó)內(nèi)徐天蓉等(1

8、994)復(fù)查了7例(19891993)確認(rèn)為小腸惡組的活體組織標(biāo)本，以CD15，CD20，CD45，CD45 RO，Mac387，al-AT進(jìn)行分析，并作光鏡下形態(tài)及電鏡觀察，結(jié)果5例為T(mén)細(xì)胞型淋巴瘤，2例為組織細(xì)胞淋巴瘤。 2.仍有堅(jiān)持惡組的惡性細(xì)胞是來(lái)源于組織細(xì)胞的 1988年Kamesaki等報(bào)告一例惡組，根據(jù)其不典型細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)(酸性磷酸酶呈彌漫性反應(yīng)；非特異性脂酶染色陽(yáng)性能被氟化鈉抑制；氯乙酸AS-D萘酚酯酶、過(guò)氧化物酶及PAS染色均陰性)，以及免疫組織化學(xué)(有高度特異的髓細(xì)胞樣細(xì)胞標(biāo)記，如： 概述概述CD4，CD13，CD14，部分CD11及溶菌酶陽(yáng)性，而無(wú)T細(xì)胞、B細(xì)胞、

9、NK細(xì)胞、交錯(cuò)細(xì)胞、樹(shù)突細(xì)胞標(biāo)記)。此外，用重鏈重組技術(shù)檢測(cè)惡性細(xì)胞，有免疫球蛋白重鏈重排，但無(wú)輕鏈或TCR鏈基因重排。由于僅僅出現(xiàn)JH(結(jié)合區(qū)重鏈)重排，因此也可在非淋巴組織樣腫瘤中檢測(cè)到。基于上述發(fā)現(xiàn)，作者認(rèn)為此例不典型細(xì)胞來(lái)源于單核-巨噬細(xì)胞系，而且具有腫瘤性質(zhì)。1990年Sonneveld復(fù)習(xí)12例惡組(19741988)病例，檢測(cè)免疫球蛋白重鏈和輕鏈以及T細(xì)胞標(biāo)記(CD4，CD8)。概述概述結(jié)果12例惡性細(xì)胞均為陰性，其中9例又加作CD9，CD25及ki-1抗原分析亦陰性。國(guó)內(nèi)1990年姬亞友等以溶菌酶、al抗胰糜蛋白酶及al抗胰蛋白酶抗體，對(duì)尸檢病例診為惡組者36例進(jìn)行免疫組織化學(xué)

10、染色，三者陽(yáng)性率分別為97.1%，91.7%和77.8%。此兩種酶是存在于組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞的蛋白酶，而淋巴細(xì)胞及網(wǎng)狀細(xì)胞均陰性。根據(jù)此三種蛋白酶在惡組細(xì)胞分布的特點(diǎn)，從免疫組化角度證明了惡組瘤細(xì)胞來(lái)源于組織細(xì)胞。1991年李佩娟等對(duì)兒童醫(yī)院病理診斷為惡組的31例尸檢材料進(jìn)行了臨床和病理的復(fù)查，并選擇了對(duì)組織細(xì)胞、單核細(xì)胞、T和B系淋巴細(xì)胞起反應(yīng)的九種抗體進(jìn)行免疫酶標(biāo)染色。概述概述對(duì)過(guò)去的診斷重新估價(jià)的結(jié)果，有3例形態(tài)符合淋巴瘤和急性白血病(但對(duì)九種抗體均呈陰性反應(yīng))，免疫酶標(biāo)檢查與Wilson等的結(jié)果不同，仍提示組織細(xì)胞來(lái)源的可能性大。作者提出Wilson的材料多數(shù)是活檢材料，在

11、一張切片中必須具有大量分化極差的巨型惡組細(xì)胞才能決定診斷，因此容易和惡性淋巴瘤混淆。1990年何如昆等對(duì)惡組(19791987)尸檢材料29例復(fù)習(xí)臨床病理、免疫組化及電鏡檢查，結(jié)果支持惡組細(xì)胞起源于單核-巨噬細(xì)胞系。并對(duì)6例浸潤(rùn)小腸伴有潰瘍者加作全T全B染色亦均為陰性。概述概述1991年Goqusev等用人類(lèi)惡性組織細(xì)胞株CD30 DEL研究，認(rèn)為惡組DEL的細(xì)胞株來(lái)自粒-單核系而非淋巴細(xì)胞系。 3.有發(fā)現(xiàn)某些惡組有雙表型性質(zhì) 1992年Oka等報(bào)道3例(5歲，38歲及44歲)伴有高熱、淋巴結(jié)及肝脾腫大，全血細(xì)胞減少，骨髓及淋巴結(jié)病理可見(jiàn)不成熟樣細(xì)胞、吞噬血細(xì)胞的細(xì)胞以及里-施細(xì)胞和霍金奇樣細(xì)

12、胞，診為惡組。入院后3個(gè)月內(nèi)均死亡。作者以CD3、CD15、CD20、CD30、CD43、CD45、CD45RO、CD68、Mac387、溶菌酶、al抗胰蛋白酶、S100蛋白等分析。概述概述結(jié)果三例均有Mac387 、CD68 、溶菌酶 、CD3 (有單核、巨噬細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞表型)。因此，作者認(rèn)為至少有些惡組有雙表型性質(zhì)，也就是T細(xì)胞和吞噬細(xì)胞。國(guó)內(nèi)李維華等(1991)根據(jù)惡組尸檢材料21例進(jìn)行免疫、組化T細(xì)胞和組織細(xì)胞標(biāo)記，結(jié)果有的同時(shí)表達(dá)兩種細(xì)胞的標(biāo)記；有的病例僅有T細(xì)胞標(biāo)記，或僅有組織細(xì)胞標(biāo)記；有的兩者均不表達(dá)。 有關(guān)目前的爭(zhēng)議我們的觀點(diǎn)是： 從國(guó)內(nèi)報(bào)道的情況，惡組在臨床上并非罕見(jiàn)，由

13、于本病臨床表現(xiàn)及病理上有別于惡性淋巴瘤(見(jiàn)后臨床及病理特點(diǎn))，本病在半個(gè)多世紀(jì)來(lái)一直用形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行診斷(國(guó)內(nèi)目前大多數(shù)單位仍如此)，有些病例誤診在所難免。概述概述20世紀(jì)80年代以后用于腫瘤細(xì)胞抗原分析的單克隆抗體不斷出現(xiàn)，病理學(xué)家應(yīng)用高敏感的免疫組化技術(shù)可檢出細(xì)胞表型標(biāo)記，但最大的困惑是不同實(shí)驗(yàn)室所得的結(jié)果有時(shí)差異較大。一方面瘤細(xì)胞其基因表達(dá)也會(huì)紊亂，另外值得提出的一些腫瘤常有許多T細(xì)胞增生性反應(yīng)。目前新抗體還在不斷問(wèn)世，但尚未發(fā)現(xiàn)一種標(biāo)志物是腫瘤性T細(xì)胞所特有的，任何抗體也只具有相對(duì)的特異性。有學(xué)者提出在腫瘤病理診斷中，免疫組化技術(shù)檢查只是對(duì)傳統(tǒng)診斷手段的一種補(bǔ)充，而不能將兩者對(duì)立起來(lái)

14、。概述概述我們同意這種觀點(diǎn)，目前對(duì)惡組細(xì)胞來(lái)源國(guó)內(nèi)外學(xué)者尚未統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，暫保留惡組的原有含義范圍，待更明確及統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后再作必要的更正。惡組是組織細(xì)胞及其前體細(xì)胞呈系統(tǒng)性、進(jìn)行性浸潤(rùn)的惡性疾病。主要的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、乏力、蒼白；肝脾及淋巴結(jié)腫大以及不同臟器不同程度受累表現(xiàn)，在病情加重的過(guò)程中可出現(xiàn)出血、黃疸及全血細(xì)胞減少等，少數(shù)病例晚期可合并組織細(xì)胞白血病。腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物及各種抗生素治療均無(wú)效。病情兇險(xiǎn)且病程較短，未經(jīng)化學(xué)治療者大多數(shù)病例在起病6個(gè)月內(nèi)因消耗衰竭、肝腎功能衰竭、胃腸道及顱內(nèi)出血而死亡。概述概述其主要病理特點(diǎn)是在肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓等造血組織以及一些非造血器官和組織中有分化不同

15、階段的異常組織細(xì)胞呈灶性或彌漫性浸潤(rùn)，異常組織細(xì)胞可有吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象。本病病變?cè)谠缙诩炔幌窦毙园籽〕嗜韽浡越?rùn)，又不同于惡性淋巴瘤出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)腫塊。由于癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性，目前國(guó)內(nèi)診斷本病仍主要依靠臨床表現(xiàn)，骨髓細(xì)胞形態(tài)及(或)活體組織病理學(xué)檢查。早期診斷較困難。 流行病學(xué)流行病學(xué) 本病在20世紀(jì)60年代以前被認(rèn)為是罕見(jiàn)病，60年代以后報(bào)道逐漸增多，國(guó)外文獻(xiàn)至1978年報(bào)告近200例，而國(guó)內(nèi)在1980年前報(bào)告病例已達(dá)700多例。19801994年發(fā)表在國(guó)內(nèi)雜志的病例數(shù)已達(dá)2133例。盡管病例數(shù)有重復(fù)，但總的病例數(shù)增加不少。全國(guó)均有發(fā)病，以南方多見(jiàn)。目前未發(fā)現(xiàn)有流行情況，均為

16、散發(fā)。本病可見(jiàn)于各種年齡組，以2040歲年齡組發(fā)病居多。男性多見(jiàn)，男 女約為2.7 1。 病因病因 目前尚不清楚。由于尸檢中部分病例有肥大細(xì)胞增生現(xiàn)象有人認(rèn)為是一種自身免疫增殖性病變，初為過(guò)敏，漸轉(zhuǎn)化為腫瘤。有人注意到惡組患者血清EB病毒抗體效價(jià)增高，懷疑本病與病毒感染有關(guān)。已知EB病毒是引起B(yǎng)urkitt淋巴瘤的病因，但在惡組病因中起何作用尚不清楚。有人注意到近年來(lái)惡組在中非地區(qū)發(fā)病率有所上升，推測(cè)可能與環(huán)境因素特別是與病毒因素有關(guān)。但目前尚缺乏有力的血清學(xué)和流行病學(xué)證據(jù)。Kobari等觀察到1例慢性EBV感染病人后發(fā)生惡組，通過(guò)PCR法擴(kuò)增，EBV定位于淋巴細(xì)胞膜的抗原，用原位雜交法(IS

17、H)檢測(cè)DNA中的EBV，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期慢性感染時(shí)非惡性的組織細(xì)胞中存在的EBV顆粒與后來(lái)的惡組細(xì)胞中的EBV顆粒相同。病因病因由此推論可能原本正常的組織細(xì)胞受EBV感染后變成異常細(xì)胞，并發(fā)生克隆性擴(kuò)增，結(jié)果產(chǎn)生惡組。國(guó)內(nèi)梁平(1984)對(duì)8例惡組骨髓標(biāo)本做電鏡觀察，在2例惡組細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)到型核小體，認(rèn)為它是細(xì)胞曾受病毒作用的一個(gè)形態(tài)學(xué)標(biāo)志。國(guó)外有人懷疑本病與遺傳因素有關(guān)，有父子先后發(fā)病的報(bào)道。國(guó)內(nèi)關(guān)敏等(1990)報(bào)道有2例為同胞兄弟，且其家系中另有1兄弟患病，3兄弟均在嬰幼兒時(shí)期發(fā)病，病情相同且均在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)死亡。近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)惡組尸檢中全身淋巴組織呈現(xiàn)重度萎縮，推測(cè)患者伴有免疫功能缺陷

18、。病因病因至于免疫缺陷是病因還是結(jié)果尚無(wú)定論?？傊∫蛑两袢圆幻鞔_。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 目前不明。1969年Rodman報(bào)道了2例惡組有染色體易位，即t(2；5)(p23；q35)，此外尚有1號(hào)染色體異常。Morgan等在1986年發(fā)現(xiàn)惡組細(xì)胞株中5號(hào)染色體長(zhǎng)臂一固定點(diǎn)的斷裂(5q35斷裂)，并常伴有t(2；5)。另有報(bào)道1號(hào)、3號(hào)和6號(hào)染色體也有易位。Morris(1994)等證實(shí)t(2；5)可產(chǎn)生NPM/ALK融合基因。Shiota等(1995)指出，此融合基因編碼一個(gè)(80kD)的高磷酸化蛋白(p80)，NPM/ALK融合基因和p80見(jiàn)于所有t(2；5)的病例中，但能表達(dá)p80 NPM/

19、ALK者是一個(gè)獨(dú)立的病種。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制通過(guò)細(xì)胞遺傳學(xué)或p80表達(dá)的測(cè)定，5q35斷裂目前可作為診斷CD30陽(yáng)性腫瘤的前提。國(guó)內(nèi)吳士琪等(1983)提出D組染色體丟失1條是本病較常見(jiàn)的核型。1989年Stephen等報(bào)道了3例“惡組”，均表達(dá)ki-1(CD30)，皆有t(2；5)(p23；q35)易位，認(rèn)為這種易位可能是具有惡組特點(diǎn)的一組病共有的特征。1990年Abe等研究了4例惡組的細(xì)胞遺傳學(xué)，其中2例有17號(hào)染色體異常，斷點(diǎn)在短臂13(17p13)。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)另有7例惡組亦有相同異常發(fā)現(xiàn)。現(xiàn)已有證明p53基因突變?cè)谌祟?lèi)惡性腫瘤的發(fā)生率較高，而p53(抑癌基因)即定位于17號(hào)染色體短臂。發(fā)病

20、機(jī)制發(fā)病機(jī)制1992年國(guó)內(nèi)田虹等對(duì)2例惡組白血病型患者進(jìn)行骨髓染色體分析，均出現(xiàn)1號(hào)部分三體(1qter-1p11)和1p11斷裂易位。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 根據(jù)惡組細(xì)胞浸潤(rùn)部位的不同，臨床上可有不同的表現(xiàn)，從上述病理累及部位來(lái)看可累及造血組織(最常見(jiàn))，又可累及非造血組織，因此臨床表現(xiàn)多種多樣。國(guó)內(nèi)作者曾提出不少分型意見(jiàn)，如按Israels分為5型，實(shí)則多數(shù)惡組病理、臨床表現(xiàn)具有2型以上的特點(diǎn)。雖然Cazal將其簡(jiǎn)化為內(nèi)臟型、皮膚型、兒童型，但認(rèn)為兒童與成人臨床差異不大。有提出病變主要累及造血組織稱(chēng)普通型，主要累及非造血組織則稱(chēng)特殊型。有關(guān)特殊型提法更多，如，皮膚型、胃腸型、肺型、腎型、神經(jīng)型、

21、多發(fā)性漿膜炎型、腸穿孔型、巨脾及脾自發(fā)破裂型、慢性復(fù)發(fā)型，等等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)也有作者認(rèn)為臨床表現(xiàn)多樣，難以某型概括，臨床與病理對(duì)照也不盡一致，認(rèn)為分型對(duì)預(yù)后意義不大。對(duì)待分型國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。此外，有提出根據(jù)病程分急性和慢性(1年以上為慢性)，由于慢性很少見(jiàn)，大多數(shù)病例發(fā)病急、病程短,故臨床上未強(qiáng)調(diào)急、慢之分。1975年在福建三明市召開(kāi)的惡組座談會(huì)上對(duì)慢性型未作定論。現(xiàn)將國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道(包括特殊類(lèi)型)的862例綜合分析如下，以了解臨床表現(xiàn)的多樣性。 1.首發(fā)癥狀 見(jiàn)表1。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 不論是何種類(lèi)型的惡組，發(fā)熱常是首發(fā)表現(xiàn)。熱型以不規(guī)則高熱居多(38.7%)、其次為稽留熱(26.3

22、%)、弛張熱(21.2%)，間歇熱(10.8%)及低熱(3%)少見(jiàn)。蒼白、乏力是因貧血所致，出血傾向在首發(fā)表現(xiàn)中亦不少見(jiàn)，尤其到病程晚期愈來(lái)愈重是致死原因之一。黃疸一般在早期常不明顯多在較晚期出現(xiàn)，但也有部分患者以黃疸首發(fā)而住入傳染病醫(yī)院。此外，國(guó)內(nèi)報(bào)道不少例以發(fā)熱、腹痛及反復(fù)血便首發(fā)，因常伴有腸穿孔而誤為急腹癥入外科手術(shù)探查。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)再有惡組侵犯肺部而誤為肺炎、肺部腫瘤、肺結(jié)核的報(bào)道亦不斷涌現(xiàn)。另有以截癱、腦神經(jīng)麻痹或顱內(nèi)壓增高為首發(fā)表現(xiàn)者有不少個(gè)案報(bào)道。值得提出的有的患者骨、關(guān)節(jié)痛常很顯著，止痛藥物常無(wú)效。 2.體征 見(jiàn)表2。 肝大、脾大是常見(jiàn)的體征，常呈輕度或中度腫大，1例肝最大

23、在右肋下10cm；1例脾最大入盆腔。但在胃腸型惡組約1/3病例肝、脾未觸及，2/3腫大者為輕度腫大。表淺淋巴結(jié)一般似黃豆大、花生米大、最大如雞蛋大。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)從尸檢情況看，惡組主要侵犯深部淋巴結(jié)，淺表淋巴結(jié)不大并不能排除惡組。皮膚損害以結(jié)節(jié)和腫塊最為常見(jiàn)(可形成肉芽腫或?qū)е吕w維化，肉眼上形成結(jié)節(jié)，但鏡下細(xì)胞彼此并不黏聚)，并可伴有潰瘍，尚可伴有非特異性損害，如斑丘疹、紫癜及紅皮病等。皮膚損害在兒童惡組中較為多見(jiàn)，并被認(rèn)為是其特征。肺部可有啰音伴有咳嗽、氣短。腹部觸及腫塊者多為腸型惡組之體征，有人統(tǒng)計(jì)53例以腸道癥狀首發(fā)者(除發(fā)熱、腹痛、腹瀉外)，腹部觸及腫塊占41.5%，而發(fā)生腸穿孔者高

24、達(dá)52.8%。并發(fā)癥并發(fā)癥 惡組病變常累及多個(gè)臟器，尤其是急性型，起病急，病程短暫且兇險(xiǎn)，可出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、出血、肝、脾、淋巴結(jié)腫大，咳嗽、胸痛、呼吸困難、腹痛、消化道出血等。這些即是它的臨床表現(xiàn)，同是亦是它的并發(fā)癥，在臨床上很難加以區(qū)別。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 1.外周血 患者就診時(shí)血象正常者僅約10%，其余均有各種血細(xì)胞不同程度的減少(少數(shù)病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高)，隨著病情的發(fā)展全血細(xì)胞減少愈趨明顯，成為本病的突出表現(xiàn)之一。約有半數(shù)患者在外周血片末端邊緣易找到異常細(xì)胞(特別是用濃縮法或在白細(xì)胞層)。 2.骨髓象 在骨髓涂片中多數(shù)仍可見(jiàn)到各系正常造血組織。分析241例骨髓涂片，有66.4%骨髓呈

25、活躍或明顯活躍；33.6%呈增生減低或重度減低。由于病變呈灶性分布很不均勻，有時(shí)多次骨髓穿刺均未能找到惡性細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)各種惡性細(xì)胞混雜在骨髓涂片中出現(xiàn)時(shí)，可呈大小不等及多形性。細(xì)胞學(xué)形態(tài)的變化國(guó)內(nèi)外描述并非盡同。1964年全國(guó)血液學(xué)術(shù)會(huì)議上，根據(jù)細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)，分成下列類(lèi)型： (1)異?！敖M織”細(xì)胞(惡性“組織”細(xì)胞)： 體積較大(2040m)外形規(guī)則或呈不規(guī)則圓形，胞質(zhì)比一般原始細(xì)胞豐富，胞質(zhì)深藍(lán)或淺藍(lán)色，深藍(lán)者常無(wú)顆粒，淺藍(lán)者可有少數(shù)或較多細(xì)小顆粒，可有數(shù)量不一的空泡。核可呈圓形或橢圓形，有時(shí)呈分枝狀，偶有雙核者，核染色質(zhì)細(xì)致或呈網(wǎng)狀，核仁顯隱不一。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 (2

26、)淋巴樣“組織”細(xì)胞： 如淋巴細(xì)胞大小，外形和淋巴細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞相似，可呈橢圓形、不規(guī)則圓形或狹長(zhǎng)帶有彎曲的尾巴。胞質(zhì)呈淺藍(lán)色、灰藍(lán)色，含有較多細(xì)小顆粒，核常偏于一側(cè)或一端，核染色質(zhì)較細(xì)致，偶見(jiàn)核仁。 (3)單核樣“組織”細(xì)胞： 形態(tài)頗似單核細(xì)胞，但核染色較深或粗顆粒較明顯。 (4)多核巨細(xì)胞： 體積甚大，直徑可達(dá)50m以上，外形不規(guī)則，胞質(zhì)淺藍(lán)無(wú)顆?；蛴猩贁?shù)細(xì)小顆粒。通常含有36個(gè)核或核成分葉狀，核仁或隱或顯。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 (5)吞噬細(xì)胞： 體積可以很大，單核或雙核，橢圓形偏位，染色質(zhì)疏松，核仁清晰，胞質(zhì)中含有被吞噬的成熟紅細(xì)胞或其碎片、幼紅細(xì)胞、血小板及中性粒細(xì)胞等，一個(gè)吞噬細(xì)胞最

27、多可吞噬20余個(gè)血細(xì)胞。 據(jù)我們觀察，認(rèn)為異?！敖M織”細(xì)胞及(或)多核“組織”細(xì)胞有特異性診斷價(jià)值，而淋巴樣和單核樣細(xì)胞在其他疾病中也可出現(xiàn)，無(wú)特異性診斷意義。至于骨髓涂片中有多少異常的“組織”細(xì)胞即可診斷，一直無(wú)明確規(guī)定，1959年郁知非等報(bào)道的18例，骨髓異?！敖M織”占有核細(xì)胞的10.5%，最多達(dá)88%。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 3.組織化學(xué)染色 本病特殊細(xì)胞的細(xì)胞化學(xué)反應(yīng)多表現(xiàn)為過(guò)氧化物酶染化物酶染色陰性，蘇丹黑染色陰性或弱陽(yáng)性，糖原染色多為弱陽(yáng)性彌散反應(yīng)；酸性磷酸酶染色多為中等度強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)能被酒石酸抑制，葡萄糖醛酸酶染色弱陽(yáng)性中等陽(yáng)性反應(yīng)；非特異性酯酶染色陽(yáng)性強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，能被氟化鈉抑制；-

28、ASD氯乙酸萘酯酶和堿性磷酸酶呈陰性反應(yīng)，溶菌酶染色陽(yáng)性，1-抗胰糜蛋白酶和1-抗胰蛋白酶陽(yáng)性。 4.生化檢查 有62%血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高；54.3%尿素氮增高；亦有部分病例乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶升高。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血清鐵蛋蛋白含量明顯增高。 5.47.6%血沉增快,中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶減低。 其他輔助檢查其他輔助檢查 1.病理檢查 淋巴結(jié)皮膚、肝臟、骨髓等病理活檢找到惡組細(xì)胞。 2.X線(xiàn) 胸部X射線(xiàn)攝片多有改變，如： 彌漫性或間質(zhì)性浸潤(rùn)、散在的粟粒狀及小結(jié)節(jié)狀陰影，或縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、胸腔積液等，但X射線(xiàn)表現(xiàn)一般為非特異性，而經(jīng)常與并發(fā)癥同時(shí)存在。 3.CT、MRI檢查 發(fā)現(xiàn)頭顱、腹

29、部、肝、脾、腹膜后淋巴結(jié)及胸部等病變。 4.B超 肝脾淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、腹水等。 診斷診斷 過(guò)去診斷本病主要仍依靠臨床表現(xiàn)和細(xì)胞形態(tài)學(xué)或活體組織病理檢查結(jié)果，近年來(lái)對(duì)本病的惡性細(xì)胞來(lái)源有了新的認(rèn)識(shí)，甚至提出應(yīng)當(dāng)更改病名，但作為同一個(gè)疾病實(shí)體，它的臨床表現(xiàn)和細(xì)胞、病理形態(tài)所見(jiàn)與過(guò)去的描述不應(yīng)有差別，因而過(guò)去的診斷依據(jù)仍沿用，只是需要增加一些細(xì)胞標(biāo)志、細(xì)胞和分子遺傳學(xué)方面的指標(biāo)以確定惡性細(xì)胞的來(lái)源，以便準(zhǔn)確地對(duì)疾病命名。 1.臨床表現(xiàn) 以發(fā)病急、長(zhǎng)期發(fā)熱，伴進(jìn)行性肝脾淋巴結(jié)腫大、進(jìn)行性肝腎功能衰竭、進(jìn)行性全血細(xì)胞減少、進(jìn)行性全身衰竭為特點(diǎn)，常伴黃疸、出血，可有皮膚損害和漿膜腔積液。診斷診斷 2

30、.骨髓涂片 確診必須找到一定數(shù)量的上述的異常細(xì)胞。由于骨髓不一定經(jīng)常受累，且病變常呈灶性分布，因此骨髓12次檢查陰性不能除外本病，需多次重復(fù)檢查。國(guó)內(nèi)有人提出胸骨穿刺陽(yáng)性率高于髂骨(4例髂骨陰性改作胸骨穿刺均呈陽(yáng)性，又有數(shù)例髂骨穿刺涂片異常細(xì)胞只占1%，換作胸骨穿刺則異常細(xì)胞占有核細(xì)胞的8%)。 3.外周血濃縮涂片檢查 統(tǒng)計(jì)305例外周血涂片有152例(49.8%)找到異常細(xì)胞。血液濃集后找到異常細(xì)胞的機(jī)會(huì)更高些。診斷診斷血液濃縮涂片可與骨髓涂片相互補(bǔ)充參照。過(guò)去診斷為“惡組”的形態(tài)學(xué)依據(jù)見(jiàn)表3。 從表3看出，目前主要診斷惡組的方法是依靠骨髓穿刺涂片檢查。骨髓1次確診的成功率為69%，骨髓找到

31、“惡組”細(xì)胞占有核細(xì)胞的2%78%(其中占2%20%為77.1%，占72%以上為22.9%)。有人提出通過(guò)5次的骨髓穿刺，98%的病例可以診斷。實(shí)際上生前未能確診的仍有10.2%患者，而另有10.3%患者需依靠其他部位的活組織采取病理檢查(表4)。關(guān)于其他部位活組織采取確診的成功率： 診斷診斷皮膚活檢72.7%(24/33)；淋巴結(jié)活檢63.1%(70/111)；骨髓活檢39.7%(27/68)；肝臟活檢25%(5/25)，此外有個(gè)別作淋巴結(jié)穿刺，脾穿刺，心包穿刺，肺穿刺，腦脊液及胸腹水找到“惡組”細(xì)胞。淺表淋巴結(jié)活檢成功率低于皮膚活檢是由于“惡組”多侵犯深部淋巴結(jié)，而骨髓活檢及肝活檢只能做輔

32、助診斷是由于“惡組”常呈灶性浸潤(rùn)，穿刺不易抓到。 總之，關(guān)于診斷必須強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)的重要性，國(guó)內(nèi)不少學(xué)者同意作者(1973)的觀點(diǎn)，即臨床懷疑本病又有形態(tài)學(xué)支持則可初步診斷；臨床懷疑而無(wú)形態(tài)學(xué)變化不能排除本病，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行多部位骨髓穿刺(胸骨穿刺陽(yáng)性率可能較高)及可能的活組織病理檢查；有形態(tài)學(xué)特點(diǎn)但與臨床表現(xiàn)不符者，需與反應(yīng)性及其他組織細(xì)胞增生性疾病相鑒別。診斷診斷為確定惡性細(xì)胞來(lái)源，應(yīng)作多種細(xì)胞化學(xué)、免疫標(biāo)志以及細(xì)胞和分子遺傳學(xué)檢查，Ki-30(CD30)陽(yáng)性，t(2： 5)(p23： q35)染色體移位，有融合基因NPM/ALK(p80)者，有助于確定為間變性大細(xì)胞淋巴瘤，其他標(biāo)記物如上皮膜抗

33、原(epithelial membrane antigen， EMA)和CD25(IL-2受體)也可能陽(yáng)性。鑒別診斷鑒別診斷 本病的臨床表現(xiàn)多種多樣且無(wú)特異性，因此單根據(jù)臨床表現(xiàn)極易發(fā)生誤診，綜合國(guó)內(nèi)報(bào)道的669例初診誤診率高達(dá)69.4%。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的誤診病種多達(dá)70多種，常易誤診的情況： 因發(fā)熱、出血、全血細(xì)胞減少而診為再生障礙性貧血、急性白血病等；因發(fā)熱、黃疸、肝脾大而誤診為黃疸性肝炎、肝硬化、膽道感染等；因發(fā)熱持續(xù)不退伴有胃腸道癥狀而誤為傷寒、敗血癥、腸結(jié)核等；因便血、腹瀉或腹部腫塊而考慮為腸道腫瘤、淋巴瘤、潰瘍性結(jié)腸炎等；因發(fā)熱、咳嗽、氣短、胸液而誤為肺部感染、肺腫瘤、肺結(jié)核等；因發(fā)

34、熱、血尿、水腫而診為腎小球腎炎、泌尿系感染、甚至尿毒癥；因發(fā)熱伴截癱、腦神經(jīng)麻痹或抽搐而誤為腦炎、脊髓炎、顱內(nèi)腫瘤；因發(fā)熱伴有心包積液或胸腹腔積液而誤為多發(fā)性漿膜炎；因鼻咽部潰瘍而誤為壞死性肉芽腫；因發(fā)熱、皮膚結(jié)節(jié)潰瘍或紅斑而誤為皮膚結(jié)核、非化膿性脂膜炎、蕈樣霉菌病等。鑒別診斷鑒別診斷此外，有不少病例誤為外科疾病而施行手術(shù)探察，故應(yīng)提高對(duì)本病的警惕。 有骨髓的細(xì)胞形態(tài)學(xué)的支持，可以幫助診斷，但是許多非腫瘤性疾病也可引起反應(yīng)性組織細(xì)胞增多，常與本病鑒別。 1.反應(yīng)性組織細(xì)胞增生的概念 是指有明顯的原發(fā)病存在，由于原發(fā)病的某些因素的刺激而發(fā)生組織細(xì)胞增生，待原發(fā)病去除、刺激減輕后增生的組織細(xì)胞可自

35、然消失。當(dāng)原發(fā)病診斷明確而組織細(xì)胞反應(yīng)性增生程度較輕時(shí)，后者易被忽視。但若重癥患者，其組織細(xì)胞反應(yīng)強(qiáng)烈，而原發(fā)病診斷不明時(shí)易誤診為“惡組”。鑒別診斷鑒別診斷已知某些感染性疾病如結(jié)核病、傷寒、布氏桿菌病、瘧疾等可引起骨髓組織細(xì)胞增多，并有吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象。過(guò)去對(duì)組織細(xì)胞增生的概念及分類(lèi)比較混亂，20世紀(jì)70年代提出將反應(yīng)性組織細(xì)胞增生分為3類(lèi)： 感染性： 繼發(fā)于感染性疾病，包括上述疾病及肝炎，傳染性單細(xì)胞增多癥等；變態(tài)反應(yīng)性： 繼發(fā)于結(jié)締組織病、藥物過(guò)敏、皮炎性淋巴結(jié)病及某些疫苗接種反應(yīng)；惡性腫瘤性疾病： 在未轉(zhuǎn)移到骨髓時(shí)亦可有組織細(xì)胞增生。鑒別診斷鑒別診斷 20世紀(jì)70年代初張之南等通過(guò)隨訪(fǎng)工作

36、，發(fā)現(xiàn)原診斷為惡組的部分病例，經(jīng)過(guò)數(shù)年之后仍存活，有的發(fā)展為典型的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；有的以后查出為紅斑狼瘡；有的發(fā)現(xiàn)為遷延型肝炎；有的無(wú)任何疾病跡象。重新復(fù)習(xí)這些病例、過(guò)去的臨床表現(xiàn)及骨髓細(xì)胞形態(tài)，結(jié)果： 臨床上發(fā)病很像“惡組”，有高熱、蒼白、肝脾大、全血細(xì)胞減少，個(gè)別有出血傾向，其中1例當(dāng)時(shí)血壓已下降至80/57mmHg，自動(dòng)出院。大多病情十分兇險(xiǎn)。但骨髓細(xì)胞形態(tài)大都是單核樣和淋巴樣細(xì)胞，個(gè)別有異型細(xì)胞，但為數(shù)不多(不超過(guò)1%)，僅有1例數(shù)量較多(約20%)，血壓下降自動(dòng)出院，當(dāng)時(shí)并無(wú)關(guān)節(jié)癥狀，多年后關(guān)節(jié)明顯畸形變形，實(shí)為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。鑒別診斷鑒別診斷由此可見(jiàn)，個(gè)別反應(yīng)性組織細(xì)胞增生與“惡組

37、”在初期較難鑒別。 1979年Risdal等報(bào)道19例因病毒感染引起組織細(xì)胞增生并有吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象，其中14例發(fā)病前曾接受較長(zhǎng)時(shí)間的免疫抑制劑治療，病毒檢查陽(yáng)性，稱(chēng)之為病毒相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征(virus-associated hemophagocytic syndrome，VAHS)。其后發(fā)現(xiàn)不僅病毒可引起噬血綜合征，很多細(xì)菌、真菌、甚至近期輸血、腫瘤播散等也可引起，有稱(chēng)感染相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征(infection-associated hemophagocytic syndrome)，有稱(chēng)噬血細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥(hematophagic histiocytosis)，此外有稱(chēng)噬血細(xì)胞綜合征

38、(hematophagic syndrome)者，都是從骨髓細(xì)胞學(xué)角度提出的，表現(xiàn)為組織細(xì)胞增生并活躍地吞噬各種血細(xì)胞。鑒別診斷鑒別診斷 已查明許多病原體可引起噬血細(xì)胞綜合征： 病毒，如EB病毒、巨細(xì)胞病毒、單純性皰疹病毒、水痘帶狀皰帶狀皰疹病毒、腺病毒、微小病毒B19；細(xì)菌，如腸道革蘭陰性桿菌、流感噬血桿菌、肺炎雙球菌鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流產(chǎn)布氏桿菌、肺炎支原體等；伯納特立克次體；結(jié)核分枝桿菌；真菌，如莢膜組織胞漿菌、白色念珠菌、新型隱球菌；利什曼原蟲(chóng)。噬血細(xì)胞綜合征的臨床表現(xiàn)隨原發(fā)病的不同而不一，最常見(jiàn)的共同癥狀為發(fā)熱，以高熱居多，可伴有寒戰(zhàn)、盜汗、納差、體重減輕及肝、脾、淋巴結(jié)輕度腫

39、大，部分患者可有出血、皮疹、全血細(xì)胞減少、肝功能損害或凝血功能障礙。鑒別診斷鑒別診斷VAHS尚可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肺部浸潤(rùn)或腎功能衰竭等多臟器損害癥狀。VAHS常于病前26周有病毒感染癥狀。雖然噬血細(xì)胞綜合征本質(zhì)上屬于一種反應(yīng)性組織細(xì)胞增生，如無(wú)繼發(fā)性感染多在l8周內(nèi)自然緩解，但在嚴(yán)重病例，其臨床過(guò)程極似“惡組”，死亡率可高達(dá)30%40%，病情兇險(xiǎn)程度幾乎難于與“惡組”相區(qū)別。如Chen等1991年報(bào)道10例臺(tái)灣兒童由EB病毒引起的爆發(fā)性VAHS，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大、全血細(xì)胞減少、凝血障礙和肝功能異常。鑒別診斷鑒別診斷骨髓檢查有非典型T淋巴樣細(xì)胞及少數(shù)B免疫母細(xì)胞浸潤(rùn)，并有成熟組

40、織細(xì)胞增生伴吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象。最初6例曾診斷為惡組，10例均迅速死亡，從發(fā)熱到死亡平均生存期為16天，主要死因?yàn)槟δ苷系K伴多臟器衰竭和機(jī)會(huì)致病菌感染。應(yīng)用血清學(xué)鑒定和印跡雜交實(shí)驗(yàn)證實(shí)為EB病毒急性感染。 2.反應(yīng)性組織細(xì)胞增生的實(shí)驗(yàn)室檢查 (1)外周血細(xì)胞有不同程度減少： 國(guó)內(nèi)82例反應(yīng)性組織細(xì)胞增生癥就診時(shí)已有貧血者占48.4%；全血細(xì)胞減少者占14.6%；其余為血小板減少或白細(xì)胞減少或三系中2系減少，少數(shù)為白細(xì)胞增高(7.3%)；外周血涂片見(jiàn)到成熟組織細(xì)胞者占17.8%(1%31%)。鑒別診斷鑒別診斷國(guó)外資料中有貧血、白細(xì)胞及血小板減少者分別為9l%、80%和88%。 (2)骨髓涂片可見(jiàn)

41、組織細(xì)胞增多： 細(xì)胞大都是成熟型或單核樣及淋巴樣組織細(xì)胞，可伴有血細(xì)胞被吞噬。個(gè)別病例可見(jiàn)少量異常組織細(xì)胞或可見(jiàn)到12個(gè)多核巨細(xì)胞。目前認(rèn)為全血細(xì)胞減少不都是組織細(xì)胞吞噬血細(xì)胞過(guò)多所致，而是感染抑制骨髓的結(jié)果。 (3)其他實(shí)驗(yàn)室檢查： 常有血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、可有氮質(zhì)血癥、或血膽紅素增加、凝血酶原時(shí)原時(shí)間延長(zhǎng)、低丙種球蛋白血癥、血2球蛋白比例增高、乳酸脫氫酶升高等。鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷有認(rèn)為血清鐵蛋蛋白在“惡組”明顯高于反應(yīng)性組織細(xì)胞增生癥，但亦有報(bào)道兩病的血清鐵蛋蛋白均顯著增高，二者并無(wú)顯著差異。此外，中性粒細(xì)胞的堿性磷酸酶(NAP)在“惡組”的陽(yáng)性率和積分極低，而反應(yīng)性NAP大

42、多數(shù)增高。有認(rèn)為“惡組”細(xì)胞分化差有較多的核分裂象，吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象較少見(jiàn)，而反應(yīng)性組織細(xì)胞分化較成熟，很少出現(xiàn)分裂象，而吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象極為明顯。我們過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)表明： 在沒(méi)有合并明顯感染的情況下，可試用腎上腺皮質(zhì)激素，反應(yīng)性者用藥23天體溫可漸退并可在短期內(nèi)停藥。鑒別診斷鑒別診斷雖然有少數(shù)患者可再發(fā)熱，但可有較長(zhǎng)間隔，再用藥體溫仍可退，需視原發(fā)病是否已同時(shí)治療而定。我們?cè)鴮?duì)38例反應(yīng)性組織細(xì)胞增生癥進(jìn)行分析，其中16例原發(fā)病不能確定，9例未經(jīng)特殊治療體溫自然下降，7例口服潑尼松后熱退，熱退后肝脾及淋巴結(jié)縮小，血象及骨髓象逐漸恢復(fù)正常。而惡組對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)差，即使體溫有下降，常不能降至正?；蛳陆岛蠖唐谟稚仙?，且連續(xù)應(yīng)用逐漸失效。有報(bào)道有些噬血細(xì)胞綜合征應(yīng)用環(huán)孢素A(cyclosporin A)有效。鑒別診斷鑒別診斷需強(qiáng)調(diào)的是，骨髓發(fā)現(xiàn)有吞噬現(xiàn)象的組織細(xì)胞增多應(yīng)首先排除反應(yīng)性者，因?yàn)槎嘁?jiàn)，約有半數(shù)以上的反應(yīng)性者較易找到原發(fā)病。一般反應(yīng)性組織細(xì)胞增多持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，多次重復(fù)骨髓穿刺檢查變化較大，消失較快。而惡組一旦骨髓出現(xiàn)異常組織細(xì)胞后，重復(fù)骨髓穿刺異常細(xì)胞會(huì)逐漸增多。治療治療 目前尚缺乏有效的治療方法，現(xiàn)采用的主要措施是抗癌藥物的聯(lián)合化療。郁知非等報(bào)道用米托蒽醌加環(huán)磷酰