脊柱外科?？撇轶w知識(shí)講解

1、脊柱外科?？撇轶w病史病史一般情況 年齡、性別、職業(yè)、籍貫等病史 現(xiàn)病史、外傷史、既往史、家族史等l休息后疼痛減輕 多與外傷及勞損有關(guān)l黎明前腰痛復(fù)現(xiàn)或加劇 多系增生性脊柱炎l無(wú)任何原因突然腰痛 應(yīng)注意轉(zhuǎn)移性腫瘤l間隙性跛行 考慮椎管狹窄 l以運(yùn)動(dòng)障礙起病 脊髓前方壓迫 l腰部癥狀先于頸部 頸腰綜合征 l以猝倒起病 多為椎動(dòng)脈受壓l軀干有束縛感 椎管狹窄，脊髓受壓疼痛特點(diǎn)疼痛特點(diǎn)：疼痛明顯，夜間更劇惡性腫瘤胸背部痛，伴拾物試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)核腰痛，臥床后緩解腰椎不穩(wěn)、椎間盤(pán)突出頸痛，徒手牽引后緩解頸椎間盤(pán)突出癥頸痛，徒手牽引后加劇頸部扭傷腰腿痛，咳嗽后加劇腰椎間盤(pán)突出癥腰腿痛，仰伸時(shí)加劇腰椎管狹窄癥病史

2、病史疼痛：多為病變對(duì)鄰近神經(jīng)的刺激與壓迫，多為持續(xù)性，活動(dòng)后加劇疼痛：多為病變對(duì)鄰近神經(jīng)的刺激與壓迫，多為持續(xù)性，活動(dòng)后加劇視診視診視診l要求充分暴露l脊柱曲度l步態(tài)l皮膚視視l正面觀：肩及胸是否對(duì)稱 兩側(cè)髂嵴是否在同一水平線上 雙下肢是否等長(zhǎng) 肢體肌肉有否萎縮 皮膚局部有無(wú)竇道、隆起、叢毛或色素沉著 局部有無(wú)畸形，如臺(tái)階樣改變 側(cè)面觀：生理曲度是否正常 彎曲消失 常見(jiàn)于強(qiáng)直性脊柱炎 后凸增大 常見(jiàn)于骨折、結(jié)核、腫瘤 后凸減小 常見(jiàn)于腰椎間盤(pán)突出癥 前凸增大 常見(jiàn)于腰椎滑脫視診視診觸診觸診定位性骨性標(biāo)志 頸棘突最長(zhǎng) 第7頸椎棘突 肩胛岡聯(lián)線 第3胸椎椎體 肩胛下角聯(lián)線 第7胸椎椎體 髂嵴最高點(diǎn)

3、聯(lián)線 腰椎第45椎間隙 髂后上棘 L5-S1椎間隙l觸摸雙側(cè)骶棘肌有無(wú)痙攣、壓痛及敏感區(qū)l尋找壓痛點(diǎn)： 棘間隙壓痛 多見(jiàn)于椎間盤(pán)突出、棘間韌帶損傷 棘突壓痛 多見(jiàn)于棘上韌帶損傷、棘突骨折 棘突旁壓痛 多見(jiàn)于椎間盤(pán)突出、腫瘤 骶髂關(guān)節(jié)壓痛 雙側(cè)多見(jiàn)于產(chǎn)后致密性骨炎 單側(cè)多見(jiàn)于外傷或結(jié)核l棘突間壓痛 頸椎病早期壓痛點(diǎn)與定位關(guān)系密切，后期則因椎間關(guān)節(jié)周圍韌帶鈣化、骨刺形成而不明顯 l椎旁壓痛 棘突兩側(cè)1.0cm一1.5厘米處，通常反映脊神經(jīng)受累 l其它部位 肩部附近的壓痛，表示肩部受累；鎖骨上窩的壓痛，多見(jiàn)于前斜角肌綜合征；乳突和樞椎棘突之間的壓痛，多提示枕大神經(jīng)受累 觸診觸診觸診觸診叩診叩診l輕叩

4、診，局部有壓痛表示病變表淺l重叩或檢查者以左手墊于局部，右手叩擊引起疼痛表示病變較深l間接叩診，用打診錘頸椎活動(dòng)范圍頸椎活動(dòng)范圍l前曲45 后伸75l左右側(cè)曲左右側(cè)曲共計(jì)共計(jì)67l左、右旋轉(zhuǎn)共計(jì)左、右旋轉(zhuǎn)共計(jì)144動(dòng)診動(dòng)診l前曲 30l后伸 30l左、右側(cè)曲共計(jì) 30l旋轉(zhuǎn)共計(jì) 16動(dòng)診動(dòng)診：屈伸共計(jì)：屈伸共計(jì)5050，其中前曲，其中前曲3030，后伸，后伸2020；側(cè)曲左右共為側(cè)曲左右共為4040，旋轉(zhuǎn)共為，旋轉(zhuǎn)共為7070以上數(shù)據(jù)來(lái)源于第以上數(shù)據(jù)來(lái)源于第4版版實(shí)用骨科學(xué)學(xué)實(shí)用骨科學(xué)學(xué)量診：脊柱各種畸形角度量診：脊柱各種畸形角度 如如cobbcobb角角 聽(tīng)診：很少實(shí)用，如頸椎小關(guān)節(jié)蛻變引起

5、的小聽(tīng)診：很少實(shí)用，如頸椎小關(guān)節(jié)蛻變引起的小關(guān)節(jié)彈響聲關(guān)節(jié)彈響聲神經(jīng)定位神經(jīng)定位征征感覺(jué)功能的關(guān)鍵皮節(jié)感覺(jué)功能的關(guān)鍵皮節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的關(guān)鍵肌節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的關(guān)鍵肌節(jié)特殊檢查特殊檢查感覺(jué)檢查感覺(jué)檢查身體兩側(cè)各自的28個(gè)皮節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)檢查2種感覺(jué)（針刺覺(jué)和輕觸覺(jué)，用棉花）分3個(gè)等級(jí)評(píng)定 0 缺失 不能區(qū)分頓性和銳性 1 障礙 2 正常 3 NT特殊檢查特殊檢查lC2 枕骨粗隆lC3 鎖骨上窩lC4 肩鎖關(guān)節(jié)的頂部lC5 肘前窩的外側(cè)面lC6 拇指近節(jié)背側(cè)皮膚lC7 中指近節(jié)背側(cè)皮膚lC8 小指近節(jié)背側(cè)皮膚lT1 肘前窩的內(nèi)側(cè)面lT2 腋窩的頂部感覺(jué)檢查感覺(jué)檢查特殊檢查特殊檢查lT3 第3 肋間*lT4 第4

6、 肋間(乳線) *lT5 第5 肋間(在T4 - T6 的中點(diǎn))*lT6 第6 肋間(劍突水平)*lT7 第7 肋間(在T6 - T8 的中點(diǎn))*lT8 第8 肋間(在T6 - T10的中點(diǎn))*lT9 第9 肋間(在T8 - T10的中點(diǎn))*lT10 第10 肋間(臍)*lT11 第11 肋間(在T10 - T12的中點(diǎn))*lT12 腹股溝韌帶中點(diǎn)* *: :指位于鎖骨中線上的關(guān)鍵點(diǎn)指位于鎖骨中線上的關(guān)鍵點(diǎn) lL1 T12與L2 之間的1/ 2 處lL2 大腿前中部lL3 股骨內(nèi)髁lL4 內(nèi)踝lL5 足背第3 跖趾關(guān)節(jié)lS1 足跟外側(cè)lS2 腘窩中點(diǎn)lS3 坐骨結(jié)節(jié)lS4-5 肛門(mén)周圍(作為1

7、 個(gè)平面)感覺(jué)檢查感覺(jué)檢查身體兩側(cè)各自10個(gè)肌節(jié)中的關(guān)鍵肌檢查順序?yàn)閺纳隙路譃?個(gè)等級(jí)評(píng)定 0完全癱瘓 1可觸及或可見(jiàn)肌肉收縮 2在無(wú)地心引力下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng) 3對(duì)抗地心引力進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng) 4在中度抗阻下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng) 5正常運(yùn)動(dòng)檢查運(yùn)動(dòng)檢查肌張力檢查肌張力檢查： 肢體下墜試驗(yàn)和上肢伸舉試驗(yàn)lC5 屈肘肌(肱二頭肌、肱肌)lC6 伸腕肌(橈側(cè)伸腕長(zhǎng)和短肌)lC7 伸肘肌(肱三頭肌)lC8 中指屈指肌(指深屈肌)lT1 小指外展肌(小指外展肌運(yùn)動(dòng)檢查運(yùn)動(dòng)檢查lL2 屈髖肌(髂腰肌)lL3 伸膝肌(股四頭肌)lL4 踝背伸肌(脛前肌)lL5 趾長(zhǎng)伸趾?。ㄛ[長(zhǎng)伸肌肉）

8、lS1 踝跖屈肌(小腿三頭肌)運(yùn)動(dòng)檢查運(yùn)動(dòng)檢查 除對(duì)以上這些肌肉進(jìn)行兩側(cè)檢查外,還要檢查肛門(mén)括約肌,以肛門(mén)指檢感覺(jué)括約肌收縮,評(píng)定分級(jí)為存在或缺失，判斷完全性脊髓損傷和不完全性脊髓損傷的關(guān)鍵反射檢查：反射檢查：l淺反射：腹壁反射，提睪反射，肛門(mén)反射，足底反射l淺反射減弱或消失表示反射弧中斷或抑制l深反射：肱二頭肌腱反射，肱三頭肌腱反射，橈骨膜反射，膝反射，跟腱反射l指刺激肌肉、肌腱骨膜和關(guān)節(jié)本體感受器而引起的反射，反射減弱或消失表示反射弧中斷或抑制上腹壁反射，支配節(jié)段上腹壁反射，支配節(jié)段T7、8中腹上腹壁反射，支配節(jié)段中腹上腹壁反射，支配節(jié)段T9、10下腹壁反射，支配節(jié)段下腹壁反射，支配節(jié)段T

9、11、12提睪反射屬于人體神經(jīng)反射中淺反射的一種，在行體格檢查的時(shí)候，用鈍頭竹簽由上向下輕劃大腿內(nèi)側(cè)上方皮膚，可以引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提，就叫提睪反射。提睪反射比腹壁反射對(duì)病損抵抗力要強(qiáng)，故減低或喪失比腹壁反射要晚。屬生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)皮支支配，雙側(cè)反射消失見(jiàn)于腰12節(jié)病變，一側(cè)反射減弱或者消失見(jiàn)于錐體束損害。提睪反射在老年人、睪丸積水、精索靜脈曲張、睪丸炎、副睪丸炎或睪丸腫瘤、腦部病變、脊髓病變、錐體束損害時(shí)腹壁及提睪反射均可出現(xiàn)減弱或消失。l肛周反射：檢查者用棉花簽輕劃或用大頭針輕刺病人肛門(mén)周圍會(huì)陰部皮膚，正常時(shí)，即刻見(jiàn)肛門(mén)收縮。若上述反應(yīng)遲緩或不發(fā)生反應(yīng)，即為肛門(mén)反射減弱或消失

10、。反射節(jié)段為S4-5l輕劃足底外側(cè)，可見(jiàn)足趾和足向跖面曲屈l反射S1-2深反射：深反射：l肱二頭肌腱反射l肌皮神經(jīng) 反射節(jié)段為C5-6肱三頭肌腱反射：肱三頭肌腱反射：反射節(jié)段，橈神經(jīng)，反射節(jié)段，橈神經(jīng)，C6-7橈骨膜反射橈骨膜反射:前臂曲屈，腕指背伸前臂曲屈，腕指背伸反射節(jié)段為反射節(jié)段為C5-8，膝跳反射：膝跳反射：反射節(jié)段位于反射節(jié)段位于L2-4跟腱反射：跟腱反射：反射節(jié)段位于反射節(jié)段位于S1-2其他反射：包括逆轉(zhuǎn)反射，脊髓自動(dòng)反射其他反射：包括逆轉(zhuǎn)反射，脊髓自動(dòng)反射病理反射：當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損害，主要是椎體束受損，對(duì)脊髓的抑制作用喪失而出現(xiàn)的異常反射。 為上位神經(jīng)元受損后使節(jié)段性反射亢進(jìn)，甚至原

11、來(lái)已被抑制的反射再現(xiàn)而產(chǎn)生。 l脊柱外科常用Hoffman征和babinski征特殊查體特殊查體l前屈旋頸試驗(yàn)：前屈旋頸試驗(yàn):令患者頸部前屈、囑其向左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。如頸椎處出現(xiàn)疼痛,表明頸椎小關(guān)節(jié)有退行性變。l椎間孔擠壓試驗(yàn)（又稱叩頂試驗(yàn)）：令患者頭偏向患側(cè)，檢查者左手掌放于患者頭頂部、右手握拳輕叩左手背，則出現(xiàn)肢體放射性痛或麻木、表示力量向下傳遞到椎間孔變小，有根性損害;對(duì)根性疼痛厲害者，檢查者用雙手重疊放于頭頂、間下加壓，即可誘發(fā)或加劇癥狀。 又稱椎動(dòng)脈扭曲試驗(yàn)，主要用于判定椎動(dòng)脈狀態(tài)。 患者頭部略向后仰，作向左、向右旋頸動(dòng)作，如出現(xiàn)眩暈等椎-基底動(dòng)脈供血不全癥時(shí)，即為陽(yáng)性，該試驗(yàn)有時(shí)可引起

12、患者嘔吐或猝倒，故檢查者應(yīng)密切觀察以防意外。椎間孔分離試驗(yàn)（引頸試驗(yàn)）：檢查者一手托在患者下頜椎間孔分離試驗(yàn)（引頸試驗(yàn)）：檢查者一手托在患者下頜部，另一手托住枕部，然后逐漸向上牽引頭部，如果患者部，另一手托住枕部，然后逐漸向上牽引頭部，如果患者感到頸部和上肢的疼痛減輕，即為陽(yáng)性。提示神經(jīng)根型頸感到頸部和上肢的疼痛減輕，即為陽(yáng)性。提示神經(jīng)根型頸椎病。椎病。臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：Eaton試驗(yàn)）：病者取坐位試驗(yàn)）：病者取坐位,頭向健頭向健側(cè)偏側(cè)偏,術(shù)者一手抵患側(cè)頭側(cè)，一手握患腕，向相反方向牽術(shù)者一手抵患側(cè)頭側(cè)，一手握患腕，向相反方向牽拉。因臂叢神經(jīng)被牽張，刺激已受壓之神經(jīng)根而出現(xiàn)放拉

13、。因臂叢神經(jīng)被牽張，刺激已受壓之神經(jīng)根而出現(xiàn)放射痛或麻木等感覺(jué)。射痛或麻木等感覺(jué)。 Eaton征陽(yáng)性即上肢牽拉實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，征陽(yáng)性即上肢牽拉實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，常見(jiàn)于頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）患者。常見(jiàn)于頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）患者。l拾物實(shí)驗(yàn)：患者先以一手扶膝、蹲下、腰部挺直地用手接近物品，屈膝屈髖而不彎腰的將物拾起，此即為拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。陽(yáng)性者，表示患者脊柱有功能障礙，多見(jiàn)于脊椎病變?nèi)缂棺到Y(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎間盤(pán)脫垂，腰肌外傷及炎癥等。lThomas征：患者仰臥，當(dāng)患者雙下肢放平到檢查臺(tái)上時(shí)，出現(xiàn)腰椎前突者為陽(yáng)性。又令患者雙手緊抱住一側(cè)屈膝的下肢，此時(shí)腰椎可貼到檢查臺(tái)，對(duì)側(cè)下肢不能放平者，表示此側(cè)有病變。陽(yáng)性者，表示髖關(guān)節(jié)有屈曲攣縮，腰大肌膿腫，腰大肌攣縮變。直腿抬高試驗(yàn)直腿抬高試驗(yàn)：患者雙下肢伸直仰臥，檢查者一手扶住患者膝部使其膝關(guān)節(jié)伸直，另一手握住踝部并徐徐將之抬高，直至患者產(chǎn)生下肢放射痛為止。記錄其角度，于30-70出現(xiàn)陽(yáng)性者才有意義。如患者主訴對(duì)側(cè)腿疼痛，則直腿抬高交叉試驗(yàn)陽(yáng)性，提示腰椎間盤(pán)突出癥。陽(yáng)性反映L45、 L5S1間盤(pán)突出;降低5左右，再突然使踝背伸，引起大腿后側(cè)劇痛，常為腰椎間盤(pán)突出癥，可用來(lái)鑒別是否由腘繩肌緊張引起。直腿抬高試驗(yàn)直腿抬高試驗(yàn)直腿抬高試驗(yàn)加強(qiáng)試驗(yàn)直腿抬高試驗(yàn)加強(qiáng)試