AS髖關(guān)節(jié)受累的思考課件

1、脊柱關(guān)節(jié)炎脊柱關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)受累的治療髖關(guān)節(jié)受累的治療(zhlio)(zhlio)思思考考高冠民高冠民鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院(yyun)風(fēng)濕免疫科第一頁，共四十二頁。風(fēng)濕病進(jìn)入脊柱風(fēng)濕病進(jìn)入脊柱(jzh)(jzh)關(guān)節(jié)炎時(shí)代關(guān)節(jié)炎時(shí)代 是一種以附著點(diǎn)炎和骶髂關(guān)節(jié)是一種以附著點(diǎn)炎和骶髂關(guān)節(jié)(gunji)(gunji)侵蝕為特點(diǎn)的有免疫因素侵蝕為特點(diǎn)的有免疫因素參與的自身炎癥性疾病參與的自身炎癥性疾病 門診病人最多卻最被忽略門診病人最多卻最被忽略典籍中怯于論述典籍中怯于論述研究證據(jù)極度缺乏研究證據(jù)極度缺乏新的手段不斷醞釀新的手段不斷醞釀第二頁，共四十二頁。常見(chn jin)病癥 腰痛，臀區(qū)痛，肩痛

2、，足跟痛(情人(qngrn)踵)，前胸痛第三頁，共四十二頁。附著點(diǎn)炎附著點(diǎn)炎炎癥炎癥(ynzhng)(ynzhng)- -侵蝕侵蝕- -骨化骨化 再侵蝕骨化再侵蝕骨化. . 強(qiáng)直性的髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)和關(guān)節(jié)內(nèi)骨化遺留局部(b fen)腔結(jié)構(gòu)第四頁，共四十二頁。髖關(guān)節(jié)受累(shu li)SPA患者病情進(jìn)展更嚴(yán)重相對(duì)(xingdu)無髖關(guān)節(jié)受累患者，髖關(guān)節(jié)受累者的*BASDAI 和#BASFI評(píng)分高Ann Rheum Dis. 2022; 67(Suppl II): 520. *BASDAI：Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病(jbng)活動(dòng)指數(shù)#BASFI：Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)BASDAI評(píng)分P=0.

3、009P0.001P0.001BASFI評(píng)分P0.001第五頁，共四十二頁。髖關(guān)節(jié)受累SPA年輕(ninqng)患者居多郝軍.中國(guó)(zhn u)中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)雜志. 2022; 12(3-4): 61-63.對(duì)81例強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變患者的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素進(jìn)行分析。患者比例(%)35歲第六頁，共四十二頁。髖關(guān)節(jié)受累SPA致殘風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)高，亟需搶救性治療 髖關(guān)節(jié)受累患者中：47-90%的患者為雙側(cè)受累；1病程30年，12-25%的患者至少(zhsho)進(jìn)行一次髖關(guān)節(jié)置換；2髖關(guān)節(jié)平均壽命為10-15年，需要翻修或再次置換。31. Guan M, et al. Clin Rheuma

4、tol. 2022; 32(8): 1115-20. 2. Bert Vander Cruyssen. Rheumatology (Oxford). 2022; 49(1):73-81. 3. Int J Clin Rheumatol. 2022; 5(1): 25-27. 第七頁，共四十二頁。 AS AS RA RA男女比例男女比例3-53-5：1 11 1：4 4家族史家族史明顯明顯不明顯不明顯發(fā)病年齡發(fā)病年齡10-3010-30歲歲30-5030-50歲歲HLA-B27HLA-B27(+)(+)(-)(-)RFRF(-)(-)(+)(+)病理病理附著點(diǎn)炎附著點(diǎn)炎滑膜炎滑膜炎關(guān)節(jié)侵蝕關(guān)節(jié)侵

5、蝕中軸、垂直關(guān)節(jié)中軸、垂直關(guān)節(jié)外周、水平關(guān)節(jié)外周、水平關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)受累關(guān)節(jié)受累大關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)、不對(duì)稱不對(duì)稱小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)、對(duì)稱對(duì)稱脊柱脊柱全部，上升性全部，上升性頸椎，下行性頸椎，下行性關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較少較少較多較多X X線線骨強(qiáng)直，骶髂關(guān)節(jié)炎骨強(qiáng)直，骶髂關(guān)節(jié)炎侵蝕性關(guān)節(jié)炎侵蝕性關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展病情進(jìn)展慢，慢，總致殘率:15205%嚴(yán)重致殘快，快，總致殘率治療反應(yīng)治療反應(yīng)NSAIDs NSAIDs 與與 DMARDs DMARDs NSAIDs NSAIDs 與與DMARDsDMARDs強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎急還是急還是(hi shi)不急？不急？第八頁，共四十二

6、頁。髖關(guān)節(jié)受累是脊柱關(guān)節(jié)炎病人最重要的關(guān)節(jié)問題(wnt)必須抓住時(shí)機(jī)，積極處理進(jìn)行搶救性治療以阻止殘疾？第九頁，共四十二頁。強(qiáng)直性脊柱炎的時(shí)代已經(jīng)強(qiáng)直性脊柱炎的時(shí)代已經(jīng)(y(y jing) jing)到來到來Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452.教育指導(dǎo)教育指導(dǎo) 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)(yndng)(yndng)物理治療物理治療康復(fù)治療康復(fù)治療患者協(xié)會(huì)患者協(xié)會(huì)自助組織自助組織NSAIDs中軸疾病中軸疾病(jbng)(jbng)外周疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥手術(shù)手術(shù)柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑抑制劑窗口期干預(yù)，預(yù)后判斷，

7、合并癥或者并發(fā)癥的處理，骨分解和骨合成的平衡，大夫的思辨如何最大獲益？在證據(jù)不多的疾病治療中最能表達(dá)大夫的知識(shí)背景和良知，證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)才能慢慢的積累第十頁，共四十二頁。第十一頁，共四十二頁。ASAS治療的思考治療的思考使我們使我們(w men)(w men)重新評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)重新評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)治病的三個(gè)層次(cngc)藝術(shù)層次哲學(xué)層次循證層次第十二頁，共四十二頁。大數(shù)據(jù)大數(shù)據(jù)(shj)和云時(shí)代的臨床醫(yī)學(xué)和云時(shí)代的臨床醫(yī)學(xué) 檢測(cè)手段的進(jìn)步，單個(gè)病人所提供的醫(yī)學(xué)信息越來越龐大，不是每個(gè)醫(yī)生都能看得懂新的影像學(xué)和分子生物學(xué)的檢測(cè)結(jié)果(ji gu) 同類病人信息集合越來越大，如何挖掘其中有用和有指導(dǎo)意義的的

8、信息越來越困難 雖然循證醫(yī)學(xué)可以提供理想的證據(jù)，信息量的增加使得每個(gè)病人都各有不同，個(gè)體化和精準(zhǔn)化醫(yī)療難于循證第十三頁，共四十二頁。評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)(pngji)問題，解決問題問題，解決問題需要更加精準(zhǔn)化的治療目前的狀態(tài)未來(wili)的趨勢(shì)潛在的風(fēng)險(xiǎn)提高自己提高自己(zj)的判斷分析能力的判斷分析能力第十四頁，共四十二頁。Rheumatology 2022;47:355361Sivera F, et al. Ann Rheum Dis 2014;73:328335第十五頁，共四十二頁。3e 3e 才是真的才是真的(zhn de)(zhn de)循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)(Evidence, Expertise

9、, Exchange)(Evidence, Expertise, Exchange) 證據(jù)evidence 沒有骨松的證據(jù)，首先由專家發(fā)現(xiàn)問題(wnt)才會(huì)有循證的結(jié)論專家經(jīng)驗(yàn)expertise 事實(shí)必須認(rèn)清，問題才會(huì)慢慢解決，只有專家面前，證據(jù)才是證據(jù)，不能做歪嘴的和尚交流exchange 包括專家交流和病人的交流第十六頁，共四十二頁。從醫(yī)是個(gè)人從醫(yī)是個(gè)人(grn)(grn)的修煉的修煉積極的心態(tài)使你充滿正的能量積極的心態(tài)使你充滿正的能量第十七頁，共四十二頁。非甾體抗炎藥治療非甾體抗炎藥治療(zhlio)(zhlio)強(qiáng)柱無可替代強(qiáng)柱無可替代第十八頁，共四十二頁。Dougados M, Si

10、mon P, Braun J, et al.Ann Rheum Dis. 2022 Dougados M, Simon P, Braun J, et al.Ann Rheum Dis. 2022 Feb;70(2):249-51. Feb;70(2):249-51. For the NSAID equivalent scoring system, the recommendations are (1) to refer to a scale in which 0 = no intake100 = 150 mg 雙氯芬酸, 1000 mg 萘普生，200 mg 醋氯芬酸, 400 mg 西樂(x

11、yu)葆， 600 mg 依托度酸, 90 mg 依托考昔, 200 mg 氟比洛芬, 2400 mg 布洛芬, 150 mg 吲哚美辛, 200 mg 酮洛芬, 15 mg 美洛昔康, 400 mg 保泰松, 20 mg 吡羅昔康, 20 mg 替諾西康NSAIDsNSAIDs的等效的等效(dn xio)(dn xio)劑劑量量只要?jiǎng)┝孔銐颍敲瓷纤械闹灰獎(jiǎng)┝孔銐?，原那么上所有的NSAIDs都是等都是等效的，但因?yàn)樾У模驗(yàn)?yn wi)結(jié)構(gòu)不同，抗炎之外的結(jié)構(gòu)不同，抗炎之外的效應(yīng)大大的不同，適用不同的病人效應(yīng)大大的不同，適用不同的病人第十九頁，共四十二頁。Renaissance of

12、 the Renaissance of the selectiveCOX-2 selectiveCOX-2 inhibitors(coxibes)?inhibitors(coxibes)? Z Gastroenterol.2022 Sep;49(9):1342-4. 第二十頁，共四十二頁。IFNIFN與傳統(tǒng)治療與傳統(tǒng)治療(zhlio)(zhlio)在延緩放射學(xué)進(jìn)展上相當(dāng)在延緩放射學(xué)進(jìn)展上相當(dāng)van der Heijde D et al. Arthritis Rheum. 2022;58(10):3063-70.第二十一頁，共四十二頁。ADA, 2ADA, 2年未能阻止年未能阻止ASAS中軸關(guān)節(jié)

13、中軸關(guān)節(jié)(gunji)(gunji)骨贅進(jìn)骨贅進(jìn)展展mSASSS進(jìn)展均值(SE)P值A(chǔ)DA(n=307)0.8 (0.16)OASIS(n=169)0.9 (0.22)0.771OASIS match(n=77)0.9 (0.33)0.744van der Heijde, et al. ACR 2022. Presentation No:670.第二十二頁，共四十二頁。ETN, 2ETN, 2年未能阻止年未能阻止(z(zzhzh) )ASAS中軸關(guān)節(jié)骨贅進(jìn)中軸關(guān)節(jié)骨贅進(jìn)展展van der Heijde, et al. Arthritis Rheum.2022;58:1324-31.1Compa

14、red with etanercept group.2A subset of patients in the OASIS cohort who qualified for entry into the etanercept trials.第二十三頁，共四十二頁。TNFi降低了髖關(guān)節(jié)置換(zhhun)的頻次 Nystad TW, et al. Ann Rheum Dis. 2022 Nov 27. 來自挪威髖關(guān)節(jié)置換術(shù)登記資料(zlio)；1988-2022年間行髖關(guān)節(jié)置換的強(qiáng)直性脊柱炎患者，n=534第二十四頁，共四十二頁。TNFi推遲(tuch)髖關(guān)節(jié)置換的平均年齡平均年齡(歲)P0.001

15、1988-2002年 2003-2022年 1988-2002年AS患者(hunzh)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)平均年齡為49.9歲，而2003-2022年那么為56.4歲，這可能得益于2000年TNF-抑制劑的引入Nystad TW, et al. Ann Rheum Dis. 2022 Nov 27. 第二十五頁，共四十二頁。 髖關(guān)節(jié)受累的強(qiáng)直性脊柱炎患者(hunzh)接受類克注射3次或更長(zhǎng)時(shí)間后，疼痛、滲出及活動(dòng)期的髖關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)顯著減少類克強(qiáng)效抑制(yzh)髖關(guān)節(jié)炎癥O. Rumiantseva, et al. Ann Rheum Dis. 2022; 67(Suppl II): 516.VAS(0-1

16、00mm) (mm) 髖關(guān)節(jié)個(gè)數(shù) 第二十六頁，共四十二頁。類克顯著改善(gishn)MRI活動(dòng)評(píng)分ASSERT: 隨機(jī)、撫慰劑對(duì)照(duzho)、雙盲、期臨床試驗(yàn)，279例活動(dòng)期、至少一種非類固醇類抗炎藥(NSAID)不能控制的AS患者隨機(jī)給予撫慰劑(78例)或類克(5mg/kg，201例)治療，在第0、2、6、12和18周給予靜脈輸注。Braun J, et al. Arthritis Rheum. 2006; 54(5): 1646-52.*中位值0.0 (-3.0, 0.6)-2.7(-9.0, 0.0)*P0.001 vs. 安慰劑類克第二十七頁，共四十二頁。類克長(zhǎng)期應(yīng)用(yngyng

17、)可延緩結(jié)構(gòu)損傷類克治療強(qiáng)直性脊柱炎4年，以O(shè)ASIS隊(duì)列未經(jīng)TNF抑制劑治療為對(duì)照組的研究(ynji)；強(qiáng)直性脊柱炎患者，n=33Baraliakos X, et al. Rheumatology. 2007; 46: 1450-1453.第二十八頁，共四十二頁。類克顯著降低(jingd)BASDAI和BASFI評(píng)分評(píng)分(png fn)Konsta M, et al. Clin Rheumatol. 2022; 32(8): 1229-32. P0.0001P0.0001一項(xiàng)應(yīng)用類克長(zhǎng)期治療(zhlio)6.02.5年的回憶性研究；髖關(guān)節(jié)受累的強(qiáng)直性脊柱炎患者，n=21第二十九頁，共四十二頁

18、。生物制劑和手術(shù)(shush)治療在指南中推薦級(jí)別不同治療研究證據(jù)基于療效的SOR級(jí)別（A-D)基于證據(jù)和臨床專家療效的SOR評(píng)分，均值（標(biāo)準(zhǔn)誤)療效不良事件成本效果英夫利西單抗bb(ANA形成）具有性價(jià)比A9.48（0.20）生物制劑治療研究證據(jù)基于療效的SOR級(jí)別（A-D)基于證據(jù)和臨床專家療效的SOR評(píng)分，均值（標(biāo)準(zhǔn)誤)療效不良事件成本效果全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)D9.05（0.28）脊柱手術(shù)D7.23（0.35）手術(shù)(shush)Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006; 65(4): 442-52. 第三十頁，共四十二頁。AS的骨結(jié)構(gòu)變化(binhu)進(jìn)展生

19、物制劑抑制炎癥未抑制骨贅形成，治療(zhlio)時(shí)機(jī)是最重要的因素急性炎癥水腫、脂肪化生與新骨形成的相關(guān)性是研究(ynji)熱點(diǎn)第三十一頁，共四十二頁。ASAS病程病程(bngchng)(bngchng)越短越短, TNF, TNF拮抗劑療效越好拮抗劑療效越好Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004; 63:665-670. n=37 n=33 n=29 BASDAI50達(dá)標(biāo)率(%)第三十二頁，共四十二頁。組組別別臨床分型臨床分型結(jié)局結(jié)局停藥復(fù)發(fā)停藥復(fù)發(fā)1早期早期AS(20%)ETN治療治療治療治療23年年, MRI可以完全緩解可以完全緩解 MRI完全緩解

20、可以停完全緩解可以停用用ETN 后后4年仍維持年仍維持MRI緩緩解解23活動(dòng)性活動(dòng)性AS(40%)慢性慢性AS(20%) MRI炎癥度從炎癥度從3降至降至0 ASspiMRI-a評(píng)分降至評(píng)分降至I級(jí)級(jí) 關(guān)節(jié)功能均有改善關(guān)節(jié)功能均有改善如果停用如果停用ETN, 則復(fù)發(fā)則復(fù)發(fā)是不是存在是不是存在(cnzi)(cnzi)治療窗治療窗Hoehle M. ACR 2022. Present No:539.第三十三頁，共四十二頁。何時(shí)窗子翻開何時(shí)窗子翻開(d ki)，你可以開始，你可以開始治療治療何時(shí)窗子關(guān)閉，喪失治愈時(shí)機(jī)何時(shí)窗子關(guān)閉，喪失治愈時(shí)機(jī)Window of Opportunity免疫異常 炎癥損

21、害臨床異常維維 持持達(dá)達(dá) 標(biāo)標(biāo)進(jìn)展到AS的機(jī)會(huì)治療窗治療窗不發(fā)展到AS可發(fā)展到AS第三十四頁，共四十二頁。臨床(ln chun)緩解MRI緩解一項(xiàng)應(yīng)用(yngyng)TNF抑制劑治療aSpA患者的試驗(yàn)中，治療1年后50%的患者到達(dá)臨床緩解，但只有15%患者的MRI炎癥完全消失根據(jù)全身MRI結(jié)果，而這些患者都到達(dá)臨床緩解臨床緩解的病人70%沒到達(dá)MRI緩解Sieper J. Ann Rheum Dis. 2022;71 Suppl 2:i93-5.第三十五頁，共四十二頁。風(fēng)濕病能治愈嗎風(fēng)濕病能治愈嗎 疾病疾病(jbng)開展開展八步曲八步曲ACR遺遺傳傳缺缺陷陷免免疫疫異異常常炎炎癥癥損損害害臨臨床床不不適適可可逆逆窗窗口口加加速速發(fā)發(fā)展展穩(wěn)穩(wěn)定定平平臺(tái)臺(tái)疾疾病病疲疲乏乏有了種子，還要有土壤、空氣有了