口服降糖藥的應(yīng)用(諾和諾德新員工培訓(xùn))

1、口服降糖藥的應(yīng)用口服降糖藥的應(yīng)用內(nèi)容內(nèi)容治療指南治療指南口服降糖藥分類口服降糖藥分類口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用用在診斷為在診斷為2 2型糖尿病時，型糖尿病時，胰島素抵抗和胰島素分泌不足早已同時并存胰島素抵抗和胰島素分泌不足早已同時并存2型糖尿病進程型糖尿病進程Weyer C,et al. J Clin Invest. 1999;104(6):787-94 正常狀態(tài)：沒有胰島素抵抗，胰島功能正常正常狀態(tài)：沒有胰島素抵抗，胰島功能正常 代償期：患者存在胰島素抵抗而胰島細胞的功代償期：患者存在胰島素抵抗而胰島細胞的功能又能代償胰島素抵抗，那么臨床不出現(xiàn)糖尿能又能代償胰島素抵抗，那么臨床不出現(xiàn)

2、糖尿病的表現(xiàn)，血糖正常病的表現(xiàn)，血糖正常 失代償期：一旦當胰島功能分泌出現(xiàn)障礙，不失代償期：一旦當胰島功能分泌出現(xiàn)障礙，不能代償胰島素抵抗時，就出現(xiàn)血糖水平的升能代償胰島素抵抗時，就出現(xiàn)血糖水平的升高，臨床診斷為高，臨床診斷為2 2型糖尿病。型糖尿病。糖尿病治療糖尿病治療 維持生命維持生命 緩解癥狀，改善生活質(zhì)量緩解癥狀，改善生活質(zhì)量 防止微血管和大血管并發(fā)癥防止微血管和大血管并發(fā)癥使血糖正常使血糖正常使血脂正常使血脂正?？刂蒲獕嚎刂蒲獕航錈熃錈熃堤侵委熃堤侵委煹氖找娴氖找鍷umamoto Kumamoto 研究研究 強化治療與常規(guī)治療相比強化治療與常規(guī)治療相比: : v 視網(wǎng)膜病變進展的相對

3、風險降低視網(wǎng)膜病變進展的相對風險降低 67% 67% v 臨床神經(jīng)病變的進展降低臨床神經(jīng)病變的進展降低64%64%v 腎病進展腎病進展降低降低 66%66%Kumamoto Trial. Diabetes Research and Clinical Practice. 2000; 48:201-210降糖治療降糖治療的收益的收益UKPDS糖化血紅蛋白每下降糖化血紅蛋白每下降1%1%v 糖尿病相關(guān)死亡下降糖尿病相關(guān)死亡下降 21%21%v 心梗的發(fā)生下降心梗的發(fā)生下降 14%14%v 微血管并發(fā)癥下降微血管并發(fā)癥下降 37%37%v 中風的發(fā)生下降中風的發(fā)生下降 12%12%v 心衰的發(fā)生下降心

4、衰的發(fā)生下降 16%16% UKPDS 35. BMJ 2000, 321:405-12口服降糖藥對糖尿病治療的意義口服降糖藥對糖尿病治療的意義 在在2 2型糖尿病人中，僅有型糖尿病人中，僅有15%15%30%30%的病的病人發(fā)病開始時單純飲食運動療法可達到滿意人發(fā)病開始時單純飲食運動療法可達到滿意的血糖控制標準。但是，一年后，這部分中的血糖控制標準。但是，一年后，這部分中多半的病人血糖逐漸升高，必須在飲食療法多半的病人血糖逐漸升高，必須在飲食療法的基礎(chǔ)加上口服降糖藥才能使血糖控制滿意。的基礎(chǔ)加上口服降糖藥才能使血糖控制滿意。因此，這意味著在因此，這意味著在2 2型糖尿病發(fā)病型糖尿病發(fā)病1 1

5、年后，年后，90%90%以上的病人必須使用口服降糖藥。以上的病人必須使用口服降糖藥。朱禧星朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué)現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:192.糖尿病治療藥物學(xué)上的里程碑糖尿病治療藥物學(xué)上的里程碑v 磺脲類磺脲類 1957v 相繼問世二代、三代磺脲類相繼問世二代、三代磺脲類v 雙胍類雙胍類 1957v - 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 1990 v 噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類 1997v GLP-1類似物類似物 2006v DPPIV抑制劑抑制劑 2007 餐時血糖調(diào)節(jié)劑餐時血糖調(diào)節(jié)劑 瑞格列奈瑞格列奈 (1997), (1997), 那格列奈那格列

6、奈 (2000) (2000)朱禧星朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué)現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.1: 1-2. 中國中國2 2型糖尿病控制目標型糖尿病控制目標理想理想尚可尚可差差血糖血糖( (mmolmmol/L)/L)空腹空腹非非空腹空腹4.44.46.1 6.1 4.44.48.08.07.0 7.0 10.0 10.0 7.0 7.0 10.0 10.0 HbAHbA1c1c(%)(%)6.57.57.5血壓血壓(mmHg)(mmHg)130/80130/80130/80 140/90140/90140 /90140 /90BMI(kg/mBMI(kg/m

7、2 2) )男性男性女性女性25 25 24 24 2727 26 26 27272626TC(mmolTC(mmol/L)/L)4.51.11.11.11.10.90.90.90.9TG(mmolTG(mmol/L)/L)1.51.52.22.22.22.2LDL-LDL-C(mmolC(mmol/L)/L) 4.04.0中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會中國糖尿病防治指南中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會中國糖尿病防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004. 選擇降糖藥物應(yīng)注意的事項選擇降糖藥物應(yīng)注意的事項v 肥胖、副作用、過敏反應(yīng)、年齡及其他的健康狀況如腎病、肥胖、副作用、過敏反應(yīng)、

8、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇肝病可影響藥物選擇v 聯(lián)合用藥宜采用不同作用機制的降糖藥物聯(lián)合用藥宜采用不同作用機制的降糖藥物v 口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應(yīng)采口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應(yīng)采用胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨胰島素治療用胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨胰島素治療v 三種降糖藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用的安全性和花費三種降糖藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用的安全性和花費- -效益比尚有效益比尚有待評估待評估v 嚴重高血糖的患者應(yīng)首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生嚴重高血糖的患者應(yīng)首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險性。待血糖得到控制后，可

9、根據(jù)糖尿病急性并發(fā)癥的危險性。待血糖得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案病情重新制定治療方案中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會中國糖尿病防治指南中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會中國糖尿病防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004.內(nèi)容內(nèi)容治療指南治療指南口服降糖藥分類口服降糖藥分類口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用用Kobayashi M. Diabetes Kobayashi M. Diabetes ObesObes MetabMetab 1999; 1 ( 1999; 1 (SupplSuppl 1):S32S40. 1):S32S40.口服降糖藥物的作用位點口服降糖藥物的作用位點

10、葡萄糖葡萄糖 胰島素胰島素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪組織脂肪組織肝臟肝臟胰腺胰腺肌肉肌肉腸腸IG碳水化合物碳水化合物胃胃 - -糖苷酶糖苷酶抑制劑抑制劑胰島素促泌劑胰島素促泌劑雙胍類雙胍類噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物分類分類主要主要作用方式作用方式藥物藥物劑量劑量*mg/片片最大劑量最大劑量(mg)最大效果最大效果劑量劑量(mg)降低降低HbA1c幅度幅度磺脲類磺脲類增加增加胰島素胰島素分泌分泌格列本脲格列本脲2.510bid10qd1.5-2.0格列吡嗪格列吡嗪520bid10qd-bid格列吡嗪控釋片格列吡嗪控釋片520qd5-20qd格列美脲格列美脲1，28qd4q

11、d非磺脲類非磺脲類胰島素胰島素促泌劑促泌劑增加增加胰島素胰島素分泌分泌瑞格列奈（諾和龍）瑞格列奈（諾和龍）1，24tid2tid1.5-2.0那格列奈那格列奈60,120120tid120tid0.5-1.0雙胍類雙胍類抑制肝糖抑制肝糖輸出，減輸出，減輕外周肌輕外周肌肉組織胰肉組織胰島素抵抗島素抵抗二甲雙胍二甲雙胍250500850tid1000bid1.5-2.0格華止格華止（緩釋片）（緩釋片）5002000qd2000qd噻唑烷噻唑烷二酮類二酮類減輕減輕胰島素胰島素抵抗抵抗羅格列酮羅格列酮48qd,4bid4bid1.5吡格列酮吡格列酮1545qd45qd糖苷酶糖苷酶抑制劑抑制劑延緩延緩葡

12、萄糖葡萄糖吸收吸收阿卡波糖阿卡波糖50100tid50tid0.5-1.0 Michael T. Sheehan,et al. Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-200* 中國市場現(xiàn)有劑量中國市場現(xiàn)有劑量口服降糖藥分類口服降糖藥分類磺脲類促泌劑磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑格列奈類格列奈類雙胍類雙胍類-葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑磺脲類促泌劑磺脲類促泌劑細胞生成胰島素細胞生成胰島素并儲存在分泌小體中并儲存在分泌小體中丙酮酸丙酮酸電壓門控鈣通道電壓門控鈣通道GGGGGG葡萄糖轉(zhuǎn)運子葡萄糖轉(zhuǎn)運子GGGGGGGGGGGK+通

13、道通道K +K+通道阻斷通道阻斷細胞膜建立極性細胞膜建立極性SRK +磺脲類藥物作用機理v 刺激胰島刺激胰島細胞分泌胰島素細胞分泌胰島素 與與 細胞膜上的細胞膜上的SUSU受體特異性結(jié)合受體特異性結(jié)合 抑制抑制ATPATP依賴性鉀離子通道。鉀離子外流，依賴性鉀離子通道。鉀離子外流，細細胞去極化，改變膜電位。胞去極化，改變膜電位。 鈣離子通道開啟。鈣離子內(nèi)流增加，鈣離子通道開啟。鈣離子內(nèi)流增加，細胞內(nèi)結(jié)細胞內(nèi)結(jié)合鈣分解為游離鈣，刺激胰島素分泌。合鈣分解為游離鈣，刺激胰島素分泌。 抑制磷酸二脂酶活性。抑制磷酸二脂酶活性。 cAMPcAMP水平增加，促進水平增加，促進B B細胞內(nèi)結(jié)合鈣分解為游離鈣，

14、刺激胰島素分泌。細胞內(nèi)結(jié)合鈣分解為游離鈣，刺激胰島素分泌。朱禧星朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué)現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:192-193格列本脲（格列本脲（GlibenclamideGlibenclamide，優(yōu)降糖）優(yōu)降糖）為第二代磺脲類的第一個品種。為第二代磺脲類的第一個品種。半衰期較長，口服后與半衰期較長，口服后與B B細胞結(jié)合后緩慢釋放細胞結(jié)合后緩慢釋放 ，持續(xù)作用時間長。持續(xù)作用時間長。降糖效果與其他磺脲類藥物相當。降糖效果與其他磺脲類藥物相當。從小劑量開始，每日一次，按需要緩慢調(diào)整。從小劑量開始，每日一次，按需要緩慢調(diào)整。有胃腸道反應(yīng)。有胃腸道

15、反應(yīng)。嚴重低血糖發(fā)生率高。嚴重低血糖發(fā)生率高?？墒贵w重中度增加?？墒贵w重中度增加。對不同對不同K KATPATP通道相對缺乏特異性。通道相對缺乏特異性。JoslinsJoslins Diabetes Mellitus.2007;41:717 Diabetes Mellitus.2007;41:717格列齊特（格列齊特（GliclazideGliclazide，達美康達美康）為中效磺脲類降糖類藥為中效磺脲類降糖類藥在血中持續(xù)作用時間可達在血中持續(xù)作用時間可達10-1510-15小時小時對大多數(shù)患者，一日服用對大多數(shù)患者，一日服用2 2次即可次即可朱禧星朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué)現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：

16、復(fù)旦大學(xué)出版社，上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:194. 格列吡嗪（格列吡嗪（GlipizideGlipizide，美吡達美吡達）吸收迅速、生物利用完全，為速效、短效制劑。吸收迅速、生物利用完全，為速效、短效制劑。降糖效果等同于格列本脲。降糖效果等同于格列本脲。應(yīng)在餐前給藥，攝食對其吸收有輕度延遲。應(yīng)在餐前給藥，攝食對其吸收有輕度延遲。JoslinsJoslins Diabetes Mellitus.2007;41:717 Diabetes Mellitus.2007;41:717格列吡嗪控釋片（格列吡嗪控釋片（GlipizideGlipizide XL XL，瑞易寧，瑞易寧）是較特殊的胃

17、腸道控釋系統(tǒng)設(shè)計的控釋片。是較特殊的胃腸道控釋系統(tǒng)設(shè)計的控釋片。每日一次，劑量為每日一次，劑量為5 520mg,20mg,可使全天血藥濃度維可使全天血藥濃度維持在一個較穩(wěn)定的水平。持在一個較穩(wěn)定的水平。降糖作用與速效格列吡嗪相似。降糖作用與速效格列吡嗪相似。JoslinsJoslins Diabetes Mellitus.2007;41:717 Diabetes Mellitus.2007;41:717格列喹酮（格列喹酮（GliquidoneGliquidone，糖適平糖適平）迅速吸收。迅速吸收?？诜罂诜?-32-3小時出現(xiàn)血藥峰值，屬短效。小時出現(xiàn)血藥峰值，屬短效。主要由肝臟代謝。主要由

18、肝臟代謝。對輕度腎功能損害患者可考慮應(yīng)用對輕度腎功能損害患者可考慮應(yīng)用。朱禧星朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué)現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:194.格列美脲（格列美脲（GlimepirideGlimepiride，亞莫利亞莫利） 對對細胞細胞KATP通道的選擇性更強。通道的選擇性更強。不能恢復(fù)不能恢復(fù)1 1相胰島素分泌，可增加相胰島素分泌，可增加2 2相胰島素分泌相胰島素分泌* *?？诜罂诜? 1小時濃度明顯上升，小時濃度明顯上升，2-32-3小時達峰值，但小時達峰值，但其降糖作用在其降糖作用在2424小時仍然存在。小時仍然存在。在肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物通過

19、腎臟排泄。在肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物通過腎臟排泄。每日一次給藥，劑量范圍每日一次給藥，劑量范圍1 18mg8mg。低血糖發(fā)生率低于格列本脲。低血糖發(fā)生率低于格列本脲。Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:718* * Van der Wal PS, et al. Diabet Med 1997;14:556-563磺脲類藥物的不良反應(yīng)磺脲類藥物的不良反應(yīng)v 磺脲類主要不良反應(yīng)為低血糖磺脲類主要不良反應(yīng)為低血糖 老年人慎用，個體差異較大老年人慎用，個體差異較大v 體重增加（高胰島素血癥）體重增加（高胰島素血癥）v 5%5%的胃腸道反應(yīng)的胃腸道反應(yīng)v 皮膚瘙癢、斑丘疹皮膚

20、瘙癢、斑丘疹v 少數(shù)血液學(xué)反應(yīng)，血小板減少、粒細胞缺乏等少數(shù)血液學(xué)反應(yīng)，血小板減少、粒細胞缺乏等朱禧星朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué)現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:195. 磺脲類藥物的失效磺脲類藥物的失效v 原發(fā)性失效原發(fā)性失效v 繼發(fā)性失效繼發(fā)性失效 v口服降糖藥物需要內(nèi)源性胰島素的存在vB細胞功能障礙是口服降糖藥原發(fā)和繼發(fā)失效的主要原因v補充外源性胰島素是糖尿病治療的重要手段原發(fā)性口服藥物失效原發(fā)性口服藥物失效 在使用口服藥治療的第一在使用口服藥治療的第一個月內(nèi)，無法達到滿意的血糖個月內(nèi)，無法達到滿意的血糖控制控制(FPG 14mmol/L)，這種情這種

21、情況稱為原發(fā)性口服藥失效或稱為況稱為原發(fā)性口服藥失效或稱為口服藥無效?？诜師o效。繼發(fā)性口服藥失效繼發(fā)性口服藥失效口服藥治療一年以上，曾經(jīng)能有效控制口服藥治療一年以上，曾經(jīng)能有效控制血糖，血糖， 最近最近2-3個月內(nèi)，口服藥已使用到次個月內(nèi)，口服藥已使用到次大日劑量但仍不能有效控制血糖，即：大日劑量但仍不能有效控制血糖，即： 空腹血糖空腹血糖 7.8mmol/L7.8mmol/L 口服降糖藥物失效口服降糖藥物失效-糖尿病糖尿病 進展的結(jié)果進展的結(jié)果約有約有30%的的2型型DM患者磺脲類藥物原發(fā)性失效患者磺脲類藥物原發(fā)性失效每年大約有每年大約有10%的的2型糖尿病患者出現(xiàn)繼發(fā)失效型糖尿病患者出現(xiàn)

22、繼發(fā)失效糖尿病病程為糖尿病病程為5年時年時,50%2型糖尿病患者需用胰島素型糖尿病患者需用胰島素糖尿病病程為糖尿病病程為10年時年時,60%2型糖尿病患者需用胰島素型糖尿病患者需用胰島素糖尿病患者病程糖尿病患者病程1414年后，年后，細胞功能衰竭細胞功能衰竭, ,任何口服任何口服降糖藥均無法維持血糖控制降糖藥均無法維持血糖控制口服降糖藥分類口服降糖藥分類磺脲類促泌劑磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑格列奈類格列奈類雙胍類雙胍類-葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑生理狀態(tài)下葡萄糖刺激胰島素釋放的模式葡萄糖葡萄糖葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白葡萄糖葡萄糖葡萄糖激酶葡萄糖激酶G-6-PG-6-P代

23、謝代謝信號信號ATPATPADPADPK K+ +ATPATP去極化去極化鈣內(nèi)流鈣內(nèi)流胰島素分泌胰島素分泌分泌顆粒分泌顆粒鈣內(nèi)流鈣內(nèi)流甲基甲胺苯甲酸衍生物（諾和龍甲基甲胺苯甲酸衍生物（諾和龍）v與磺脲類藥物不同，該藥不進入細胞內(nèi)，不抑制與磺脲類藥物不同，該藥不進入細胞內(nèi)，不抑制蛋白合成，不影響胰島素直接分泌蛋白合成，不影響胰島素直接分泌v口服后迅速吸收，口服后迅速吸收，15min15min起效，起效，45455050分鐘達峰值分鐘達峰值 半衰期半衰期1 1小時左右，小時左右，3 34 4小時后作用基本消失。模小時后作用基本消失。模 擬胰島素的生理性分泌擬胰島素的生理性分泌v進餐時服藥，發(fā)生空腹

24、和餐后低血糖的可能性減進餐時服藥，發(fā)生空腹和餐后低血糖的可能性減小小v主要通過肝臟代謝，形成主要通過肝臟代謝，形成 無降糖作用的產(chǎn)物由膽無降糖作用的產(chǎn)物由膽汁排出汁排出v老年及腎功能不全患者可以安全使用老年及腎功能不全患者可以安全使用Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:718-719服藥后時間服藥后時間( (分鐘分鐘) )0 0100100200200瑞瑞 格格 列列 奈奈 濃濃度度 ( (ngng/ml)/ml)25252020151510105 50 0300300400400起效時間：起效時間：030分鐘分鐘達峰時間：達峰時間：1小時小時半衰期：約半衰期：

25、約1小時小時4-6小時被清除小時被清除8經(jīng)腎排出經(jīng)腎排出甲基甲胺苯甲酸衍生物（諾和龍甲基甲胺苯甲酸衍生物（諾和龍 ）參考參考SFDA批準的藥品說明書批準的藥品說明書不同的胰島素促泌劑的清除途徑不同的胰島素促泌劑的清除途徑1 1諾和龍諾和龍 基本不經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全不會基本不經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全不會造成藥物在體內(nèi)的蓄積造成藥物在體內(nèi)的蓄積 2 1.中國藥品手冊年刊中國藥品手冊年刊第八、九版，第八、九版，藥品信息手冊藥品信息手冊2003版版 2. Eur J Clin Pharmacol 2001; 57: 147-152.EurEur J J ClinClin PharmacolPharm

26、acol (2001) 57:147-152 (2001) 57:147-152諾和龍諾和龍 安全性安全性 腎功能不全時可安全使用腎功能不全時可安全使用v半衰期半衰期1h1h，作用維持時間，作用維持時間4-64-6小時小時v小于小于8%8%經(jīng)腎臟排泄，藥物不會蓄積經(jīng)腎臟排泄，藥物不會蓄積v代謝產(chǎn)物無生物活性代謝產(chǎn)物無生物活性v諾和龍諾和龍 無無“腎功能不全腎功能不全” ” 的藥物禁忌癥的藥物禁忌癥 ，因此即便，因此即便“腎功能不全腎功能不全”的的2 2型糖尿病患者仍可應(yīng)用型糖尿病患者仍可應(yīng)用瑞格列奈劑量及用法瑞格列奈劑量及用法餐前服用餐前服用餐前服用餐前服用1.瑞格列奈的不良反應(yīng)瑞格列奈的不良

27、反應(yīng) 瑞格列奈主要的副作用為輕度低血瑞格列奈主要的副作用為輕度低血糖糖* *，通過給碳水化合物較容易糾正。，通過給碳水化合物較容易糾正。* 參考參考SFDA批準的藥品說明書批準的藥品說明書口服降糖藥分類口服降糖藥分類磺脲類促泌劑磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑格列奈類格列奈類雙胍類雙胍類-葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑雙胍類雙胍類雙胍類藥物雙胍類藥物l種類種類 二甲雙胍二甲雙胍 苯乙雙胍苯乙雙胍l作用機理作用機理尚未完全闡明，包括尚未完全闡明，包括 減少肝臟葡萄糖的輸出減少肝臟葡萄糖的輸出 促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化降低脂肪和

28、葡萄糖的氧化 減少小腸葡萄糖的吸收減少小腸葡萄糖的吸收 不刺激胰島素分泌不刺激胰島素分泌Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:721苯乙雙胍（苯乙雙胍（phenforminphenformin，降糖靈降糖靈）歐美國家已被淘汰，僅少數(shù)亞洲國家在使歐美國家已被淘汰，僅少數(shù)亞洲國家在使用（包括中國），價格低廉。用（包括中國），價格低廉。每日劑量不超過每日劑量不超過100100mgmg，易發(fā)生乳酸性酸中易發(fā)生乳酸性酸中毒，老年患者每日劑量不超過毒，老年患者每日劑量不超過7575mgmg為宜。為宜。l 對血糖的控制主要由于對空腹血糖的降低，對餐對血糖的控制主要由于對空腹血糖

29、的降低，對餐后高血糖的降低作用不明顯后高血糖的降低作用不明顯l 輕度改善高甘油三脂血癥，稍降低輕度改善高甘油三脂血癥，稍降低LDLLDL膽固醇及膽固醇及 升高升高HDLHDL膽固醇膽固醇l 不增加體重，可伴有體重輕度降低，可能與其輕不增加體重，可伴有體重輕度降低，可能與其輕度降低食欲有關(guān)度降低食欲有關(guān)二甲雙胍二甲雙胍Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:721雙胍類藥物不良反應(yīng)雙胍類藥物不良反應(yīng) 消化道反應(yīng)消化道反應(yīng) 金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人多發(fā)于老年人 缺氧，心肺、肝、腎功能

30、不全的患者尤要注意缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤要注意 服用苯乙雙胍的患者相對多見服用苯乙雙胍的患者相對多見 長期使用二甲雙胍的糖尿病患者長期使用二甲雙胍的糖尿病患者30%30%存在維生素存在維生素 B B1212吸收不良吸收不良Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:722二甲雙胍的禁忌癥二甲雙胍的禁忌癥腎功能下降：肌酐清除率腎功能下降：肌酐清除率60ml/min60ml/min，或血肌酐男，或血肌酐男性性1.5mg/dl1.5mg/dl和女性和女性1.5mg/dl1.5mg/dl需要藥物治療的充血性心力衰竭患者需要藥物治療的充血性心力衰竭患者年齡年齡8080

31、歲，除非肌酐清除率顯示其腎功能還允歲，除非肌酐清除率顯示其腎功能還允許使用許使用肝臟疾患肝臟疾患長期酗酒者長期酗酒者膿毒血癥或其他組織灌注下降的急性疾病膿毒血癥或其他組織灌注下降的急性疾病靜脈注射造影劑期間靜脈注射造影劑期間Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:723雙胍類藥物總結(jié)雙胍類藥物總結(jié) 由于其作用特點，故不增高血胰島素水平，由于其作用特點，故不增高血胰島素水平， 不增加體重，臨床適用于肥胖患者不增加體重，臨床適用于肥胖患者 乳酸性酸中毒在苯乙雙胍相對多見，二甲雙乳酸性酸中毒在苯乙雙胍相對多見，二甲雙 胍在治療劑量使用時少見胍在治療劑量使用時少見 單獨使用

32、不會引起低血糖單獨使用不會引起低血糖二甲雙胍劑量二甲雙胍劑量二甲雙胍二甲雙胍: : 常用劑量常用劑量 1.5-2.0g/day1.5-2.0g/day 二甲雙胍緩釋片：起始劑量二甲雙胍緩釋片：起始劑量0.5g/day0.5g/day 最大劑量最大劑量2g/day2g/dayJoslins Diabetes Mellitus.2007;41:721口服降糖藥分類口服降糖藥分類磺脲類促泌劑磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑格列奈類格列奈類雙胍類雙胍類-葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑- -葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑v 阿卡波糖阿卡波糖v 伏格列波糖伏格列波糖v 米格列醇米格列醇-葡萄糖

33、苷酶抑制劑的作用機理雙雙糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖單糖單糖寡糖或雙糖寡糖或雙糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - - -阿卡波糖特點阿卡波糖特點v抑制抑制- -糖苷酶，延緩單糖吸收糖苷酶，延緩單糖吸收v減輕餐后高血糖減輕餐后高血糖v單獨應(yīng)用不引起低血糖單獨應(yīng)用不引起低血糖v不增加體重不增加體重- -糖苷酶抑制劑的臨床應(yīng)用糖苷酶抑制劑的臨床應(yīng)用Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:728注意：注意：1. 1.進餐時服藥進餐時服藥 2. 2.以低劑量開始，逐漸增加以低劑量開始，逐漸增加至滿意劑量至滿意劑量阿卡波糖的不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，結(jié)腸

34、部位未被主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被 吸收的碳水化合物經(jīng)細菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹吸收的碳水化合物經(jīng)細菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹 痛、腹瀉痛、腹瀉個別患者出現(xiàn)黃疸個別患者出現(xiàn)黃疸Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:728a-a-糖苷酶抑制劑治療的禁忌癥糖苷酶抑制劑治療的禁忌癥v有明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者（包有明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者（包括炎癥、潰瘍、消化不良、疝等）括炎癥、潰瘍、消化不良、疝等）v肝、腎功能損害者肝、腎功能損害者v妊娠期和哺乳期妊娠期和哺乳期v對此藥呈過敏反應(yīng)者對此藥呈過敏反應(yīng)者v1818歲以下糖尿病患者慎用歲以下糖尿病患者慎用v嚴重貧血及有嚴重造血系統(tǒng)功能障礙者不能用嚴重貧血及有嚴重造血