原發(fā)性干燥綜合征

1、原發(fā)性干燥綜合征原發(fā)性干燥綜合征風(fēng)濕免疫病學(xué)系列講座風(fēng)濕免疫病學(xué)系列講座 .一一濰坊陽光融和醫(yī)院濰坊陽光融和醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕免疫科 郜建新郜建新內(nèi)容提要內(nèi)容提要1.病因、病理診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 4.治療方案治療方案23. 干燥綜合征（干燥綜合征（sjgrens syndrome,SS)是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。臨床除有涎腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺自身免疫病。臨床除有涎腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清中存在抗體外其他器官受累而出現(xiàn)

2、多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清中存在抗SSA、SSB等多種自身抗體等多種自身抗體和高免疫球蛋白。本病分原發(fā)和繼發(fā)性兩類，后者多繼發(fā)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和高免疫球蛋白。本病分原發(fā)和繼發(fā)性兩類，后者多繼發(fā)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病。等疾病。2.臨床表現(xiàn)一一.病因、病理病因、病理v （一）病因（一）病因v 1.遺傳因素：遺傳因素：HLAB8、HLA-DR3基因頻率增高，近年基因頻率增高，近年研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)HLA基因與干燥綜合征自身抗體的生成與臨床表基因與干燥綜合征自身抗體的生成與臨床表現(xiàn)有關(guān)。現(xiàn)有關(guān)。v 2.病毒感染：在淚腺、涎腺、唇腺和腎臟病變與病毒感染：在淚腺、涎腺、唇腺和腎臟病

3、變與EB病毒、病毒、巨細(xì)胞病毒、巨細(xì)胞病毒、HIV病毒感染有關(guān)。病毒感染有關(guān)。v 3.免疫因素：患者抑制性免疫因素：患者抑制性T細(xì)胞減少，有抗細(xì)胞減少，有抗SSA、SSB抗抗體。體。v （二）病理（二）病理v 1.特征性表現(xiàn)：腺體及小管周圍有大量的淋巴細(xì)胞（主要特征性表現(xiàn)：腺體及小管周圍有大量的淋巴細(xì)胞（主要是針對是針對SSA相關(guān)肽的有限制性抗原受體的相關(guān)肽的有限制性抗原受體的CD4+T細(xì)胞）細(xì)胞）和漿細(xì)胞浸潤，形成明顯的和漿細(xì)胞浸潤，形成明顯的“灶灶”性聚集，伴腺泡萎縮及性聚集，伴腺泡萎縮及小葉減少，腺管上皮細(xì)胞增生、管腔狹窄甚至阻塞，形成小葉減少，腺管上皮細(xì)胞增生、管腔狹窄甚至阻塞，形成“

4、表肌上皮島表肌上皮島”。v2.血管炎：是并發(fā)腎炎、神經(jīng)病變、皮疹和雷諾現(xiàn)象的病理基礎(chǔ)。血管炎：是并發(fā)腎炎、神經(jīng)病變、皮疹和雷諾現(xiàn)象的病理基礎(chǔ)。v3.假性淋巴瘤：除唾液腺和淚腺外的組織出現(xiàn)淋巴細(xì)胞增生活躍，淋巴假性淋巴瘤：除唾液腺和淚腺外的組織出現(xiàn)淋巴細(xì)胞增生活躍，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和免疫母細(xì)胞彌漫性浸潤，但無細(xì)胞學(xué)惡變，少部分可進(jìn)展細(xì)胞、漿細(xì)胞和免疫母細(xì)胞彌漫性浸潤，但無細(xì)胞學(xué)惡變，少部分可進(jìn)展為惡性淋巴瘤。為惡性淋巴瘤。v 二二.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) SS主要侵犯外分泌腺體，其中淚腺和唾液腺受累最為常見，形成主要侵犯外分泌腺體，其中淚腺和唾液腺受累最為常見，形成干燥性角膜結(jié)膜炎和口干燥癥，同時也可

5、累及其他器官形成多種臨床表現(xiàn)干燥性角膜結(jié)膜炎和口干燥癥，同時也可累及其他器官形成多種臨床表現(xiàn)。主要發(fā)生于中老年女性，男女比例為。主要發(fā)生于中老年女性，男女比例為1:10，病程長且癥狀不特異，從，病程長且癥狀不特異，從發(fā)病到確診平均發(fā)病到確診平均6年，兒童及青少年亦可發(fā)病。年，兒童及青少年亦可發(fā)病。 1.腺體受累表現(xiàn)腺體受累表現(xiàn) 1.1眼眼 主要表現(xiàn)為眼干、淚少或無淚（占主要表現(xiàn)為眼干、淚少或無淚（占59%）、異物感或砂礫感（占）、異物感或砂礫感（占61%）、畏光（占）、畏光（占35%）、眼灼熱、刺痛、發(fā)癢以及絲狀黏性分泌物）、眼灼熱、刺痛、發(fā)癢以及絲狀黏性分泌物增多，有時致視物模糊及眼瞼黏附感

6、，并可出現(xiàn)眼瞼反復(fù)化膿感染，也可增多，有時致視物模糊及眼瞼黏附感，并可出現(xiàn)眼瞼反復(fù)化膿感染，也可有反復(fù)結(jié)膜充血和視力下降。有反復(fù)結(jié)膜充血和視力下降。 眼睛受累表現(xiàn)眼睛受累表現(xiàn) 腺體受累表現(xiàn)腺體受累表現(xiàn)v口腔口腔 可以出現(xiàn)口干和吞干食困難，舌面干燥潰可以出現(xiàn)口干和吞干食困難，舌面干燥潰瘍或光滑如鏡面，還可有舌、唇和口腔黏膜皸裂瘍或光滑如鏡面，還可有舌、唇和口腔黏膜皸裂或潰瘍及腮腺反復(fù)腫大（占或潰瘍及腮腺反復(fù)腫大（占40%），牙齒多個不），牙齒多個不易控制的嚴(yán)重齲齒，牙齒變黑，碎片狀脫落。易控制的嚴(yán)重齲齒，牙齒變黑，碎片狀脫落。v耳鼻咽耳鼻咽 鼻腔分泌物減少或呈干黃痂，還可有鼻鼻腔分泌物減少或呈干

7、黃痂，還可有鼻出血，聲音嘶啞及反復(fù)發(fā)作的中耳炎。出血，聲音嘶啞及反復(fù)發(fā)作的中耳炎。v呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 黏膜淋巴細(xì)胞浸潤和腺體萎縮及肺間黏膜淋巴細(xì)胞浸潤和腺體萎縮及肺間質(zhì)血管炎造成小氣管狹窄閉塞和肺間質(zhì)改變，出質(zhì)血管炎造成小氣管狹窄閉塞和肺間質(zhì)改變，出現(xiàn)慢性干咳和呼吸困難?，F(xiàn)慢性干咳和呼吸困難。v胃腸胃腸 以胃酸減少（以胃酸減少（36%）、胃酸缺乏（）、胃酸缺乏（14%）、萎縮性胃炎（）、萎縮性胃炎（60%-70%）和亞臨床型胰腺）和亞臨床型胰腺炎多見，少數(shù)患者有慢性腹瀉。炎多見，少數(shù)患者有慢性腹瀉?？诟煽诟扇偃偃俜磸?fù)腫大腮腺反復(fù)腫大v皮膚皮膚 皮膚干燥導(dǎo)致瘙癢、脫皮、粗糙和少汗等皮膚干燥

8、導(dǎo)致瘙癢、脫皮、粗糙和少汗等v生殖系統(tǒng)生殖系統(tǒng) 陰道干燥、性生活困難、外陰炎和陰道陰道干燥、性生活困難、外陰炎和陰道炎等。炎等。v甲狀腺甲狀腺 自身免疫性甲狀腺炎（自身免疫性甲狀腺炎（18%-24%） PSS的腺體外表現(xiàn)的腺體外表現(xiàn)1.全身性全身性：疲乏、無力和低熱或高熱：疲乏、無力和低熱或高熱2.皮膚黏膜皮膚黏膜：以雷諾現(xiàn)象：以雷諾現(xiàn)象(占占13%-60%）、非血）、非血小板性可觸及紫癜樣皮疹（占小板性可觸及紫癜樣皮疹（占10%-30%）和結(jié)節(jié)）和結(jié)節(jié)紅斑多見，可有口腔黏膜潰瘍。紅斑多見，可有口腔黏膜潰瘍。3.關(guān)節(jié)和肌肉關(guān)節(jié)和肌肉：關(guān)節(jié)痛（占：關(guān)節(jié)痛（占70%）、關(guān)節(jié)炎（占）、關(guān)節(jié)炎（占10

9、%）和）和PM（占（占30%），關(guān)節(jié)侵蝕很少見；?。?，關(guān)節(jié)侵蝕很少見；肌痛、肌無力痛、肌無力4.淋巴結(jié)淋巴結(jié)：淋巴結(jié)增生（占：淋巴結(jié)增生（占20%）、血管免疫母細(xì)）、血管免疫母細(xì)胞性淋巴結(jié)病和淋巴瘤（占胞性淋巴結(jié)病和淋巴瘤（占6%-10%）v 5.神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：約占：約占6%，以周圍神經(jīng)損害常見以感覺障礙，以周圍神經(jīng)損害常見以感覺障礙為主（深感覺障礙尤為突出）為主（深感覺障礙尤為突出） ，中樞和自主神經(jīng)亦可受累，中樞和自主神經(jīng)亦可受累，近一半的患者在聽力測試時發(fā)現(xiàn)感覺神經(jīng)性聽力減退，近一半的患者在聽力測試時發(fā)現(xiàn)感覺神經(jīng)性聽力減退，可有癲癇、偏盲、多發(fā)性硬化和腦神經(jīng)病變?？捎邪d癇、偏盲、多發(fā)

10、性硬化和腦神經(jīng)病變。v 6.血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)：貧血（占：貧血（占24%）、白細(xì)胞減少（占）、白細(xì)胞減少（占6%-33%）和血小板減少（占）和血小板減少（占14%）v 7.肝臟肝臟：肝大（占：肝大（占12.6%）和肝功能異常（占）和肝功能異常（占26%），），部分患者合并膽汁性肝硬化或慢性活動性肝炎。部分患者合并膽汁性肝硬化或慢性活動性肝炎。v 8.肺和胸膜肺和胸膜：多見肺間質(zhì)纖維化（：多見肺間質(zhì)纖維化（15%-30%），約占），約占14%，可有復(fù)發(fā)性呼吸道感染、慢性阻塞性氣道疾病、，可有復(fù)發(fā)性呼吸道感染、慢性阻塞性氣道疾病、淋巴細(xì)胞性肺泡炎、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎或肺纖維化。淋巴細(xì)胞性肺泡炎、淋

11、巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎或肺纖維化。v9.腎臟腎臟：約占：約占9%-50%，可有亞臨床型或完全型，可有亞臨床型或完全型I型腎小管性酸中毒及間質(zhì)性型腎小管性酸中毒及間質(zhì)性腎炎，最突出的表現(xiàn)是腎小管間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤導(dǎo)致的遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒，可腎炎，最突出的表現(xiàn)是腎小管間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤導(dǎo)致的遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒，可導(dǎo)致低鉀性麻痹，腎性軟骨病、腎性尿崩癥，蛋白尿并不少見。導(dǎo)致低鉀性麻痹，腎性軟骨病、腎性尿崩癥，蛋白尿并不少見。*（病例一（病例一 金某金某.) 輔助檢查輔助檢查1.自身抗體譜自身抗體譜：抗核抗體（：抗核抗體（ANA）、抗）、抗SSA、SSB抗體陽性?？箍贵w陽性?？筀u抗體、抗抗體、抗-胞襯蛋白抗

12、體、抗胞襯蛋白抗體、抗M3受體抗體陽性。受體抗體陽性。2.眼科檢查：眼科檢查：1）淚液流率（）淚液流率（Schirmer試驗(yàn)、濾紙試驗(yàn)）：試驗(yàn)、濾紙試驗(yàn)）：5分鐘內(nèi)濕潤長度分鐘內(nèi)濕潤長度10mm;角膜染色點(diǎn)超過角膜染色點(diǎn)超過10個為異常；淚液破裂時間個為異常；淚液破裂時間10秒。秒。3.口腔檢查：口腔檢查：唾液流率平均唾液流率平均0.6ml/min；腮腺導(dǎo)管不規(guī)則狹窄、擴(kuò)張，腺體；腮腺導(dǎo)管不規(guī)則狹窄、擴(kuò)張，腺體末梢呈葡萄狀；唇腺活檢末梢呈葡萄狀；唇腺活檢4m組織塊內(nèi)有組織塊內(nèi)有1個以上單核細(xì)胞浸潤灶。個以上單核細(xì)胞浸潤灶。4.腮腺閃爍掃描和放射性核素測定：腮腺閃爍掃描和放射性核素測定：濃聚和排

13、出濃聚和排出Tc功能差，對酸性刺激反應(yīng)低下功能差，對酸性刺激反應(yīng)低下甚至消失。甚至消失。三三.診斷標(biāo)準(zhǔn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)（2002年年SS國際分類國際分類/診斷標(biāo)準(zhǔn)，見診斷標(biāo)準(zhǔn)，見表表1,2）表表1 干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)的項目干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)的項目I.口腔癥狀口腔癥狀：3項中有項中有1項或項或1項以上項以上（1）每日口干持續(xù)）每日口干持續(xù)3個月以上；個月以上；（2）成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大；（3）吞咽干性食物時需要用水幫助；II.眼部癥狀：3項中有1項或1項以上 1.每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月以上； 2.有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺； 3.每日需用人工淚液3次或3次以上；III.眼部體征：下述檢查

14、有1項或1項以上陽性 1.Schirmer I試驗(yàn)（+）（5mm/5min); 2.角膜染色（+）（4van Bijsterveld計分法）IV.組織學(xué)檢查：下唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶1（指4m 組織內(nèi)至少有50個淋巴細(xì)胞聚集于唇腺間質(zhì)者為1灶） V. V.涎腺受損涎腺受損：下述檢查有：下述檢查有1 1項或項或1 1項以上陽性項以上陽性 1. 1.涎腺流率（涎腺流率（+ +）（）（1.5ml/15min);1.5ml/15min); 2. 2.腮腺造影（腮腺造影（+ +）；）； 3. 3.涎腺同位素檢查（涎腺同位素檢查（+ +） VI. VI.自身抗體自身抗體：抗：抗SSASSA抗體或抗抗體或抗S

15、SBSSB抗體（抗體（+ +） 表表2 2分類項目的具體分類分類項目的具體分類1 1. .原發(fā)性干燥綜合征原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的下，有下：無任何潛在疾病的下，有下述述2 2條則可診斷：條則可診斷：a.a.符合表符合表1 1中中4 4條或條或4 4條以上，但必條以上，但必須含有條目須含有條目IVIV（組織學(xué)檢查）和（或）條目（組織學(xué)檢查）和（或）條目VIVI（自（自身抗體）；身抗體）；b.b.條目條目IIIIII、IVIV、V V、VI 4VI 4條中任條中任3 3條陽性條陽性2.繼發(fā)性干燥綜合征繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唬夯颊哂袧撛诘募膊。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織?。┒媳?/p>

16、結(jié)締組織?。┒媳?的的I和和II中的任中的任1條，同時條，同時符合條目符合條目III、IV、V中任中任2條條3.必須除外必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，艾：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，艾滋病，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，格雷福斯病，抗乙酰膽堿滋病，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，格雷福斯病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄藥的應(yīng)用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）等）四四.鑒別診斷鑒別診斷.SLE：pSS多見于中老年婦女，發(fā)熱，尤其是高多見于中老年婦女，發(fā)熱，尤其是高熱的不多見，無顴部皮疹，口眼干明顯，腎小管酸熱的不多見，無顴部皮疹，口眼干明顯，腎小管酸中毒為其常見而主要的腎臟損

17、害，高球蛋白血癥明中毒為其常見而主要的腎臟損害，高球蛋白血癥明顯，低補(bǔ)體血癥少見，預(yù)后良好。顯，低補(bǔ)體血癥少見，預(yù)后良好。.RA：pSS的關(guān)節(jié)炎癥狀遠(yuǎn)不如的關(guān)節(jié)炎癥狀遠(yuǎn)不如RA明顯和嚴(yán)重，明顯和嚴(yán)重，極少有關(guān)節(jié)骨破壞、畸形和功能受限。極少有關(guān)節(jié)骨破壞、畸形和功能受限。RA很少出現(xiàn)很少出現(xiàn)抗抗SSA和抗體。和抗體。.非自身免疫病病的口干非自身免疫病病的口干：如老年性外分泌腺體功：如老年性外分泌腺體功能下降、糖尿病性或藥物性口干則有賴于病史及各能下降、糖尿病性或藥物性口干則有賴于病史及各個病的自身特點(diǎn)以鑒別。個病的自身特點(diǎn)以鑒別。v 五、五、治療方案與原則治療方案與原則v本病目前尚無根治方法。主要

18、是采取措施改善癥狀，控制本病目前尚無根治方法。主要是采取措施改善癥狀，控制和延緩因免疫反應(yīng)而引起的組織器官損害的進(jìn)展以及繼發(fā)性和延緩因免疫反應(yīng)而引起的組織器官損害的進(jìn)展以及繼發(fā)性感染。感染。v1改善癥狀改善癥狀（1）減輕口干較為困難，應(yīng)停止吸煙、飲酒及避免服用引起）減輕口干較為困難，應(yīng)停止吸煙、飲酒及避免服用引起口干的藥物如阿托品等。保持口腔清潔，勤漱口，減少齲齒口干的藥物如阿托品等。保持口腔清潔，勤漱口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能。國外有服用副交感乙酰膽堿刺激劑和口腔繼發(fā)感染的可能。國外有服用副交感乙酰膽堿刺激劑如匹羅卡品片及其同類產(chǎn)品以刺激唾液腺中尚未破壞的腺體如匹羅卡品片及其同類產(chǎn)品以刺激唾液腺中尚未破壞的腺體分泌，改善口干癥狀。它們有一定療效，但亦較多不良反應(yīng)分泌，改善口干癥狀。它們有一定療效，但亦較多不良反應(yīng)如出汗及尿頻。如出汗及尿頻。v（2）干燥性角結(jié)膜炎可給以人工淚液滴眼以減輕眼干癥狀）干燥性角結(jié)膜炎可給以人工淚液滴眼以減輕眼干癥狀并預(yù)防角膜損傷。有些眼膏也可用于保護(hù)角膜。國外有人以并預(yù)防角膜損傷。有些眼膏也可用于保護(hù)角膜。國外有人以自體的血清經(jīng)處理后滴眼。自體的血清經(jīng)處理后滴眼。（3）肌肉、關(guān)節(jié)痛者可用非甾類抗炎藥以及羥氯喹。4）腎小管酸中毒合并低鉀血癥：鉀鹽的替代療法用于腎小管酸中毒合并有低鉀血癥者，有低