潰瘍病外科治療幻燈

1、胃十二指腸潰瘍的外科治療胃十二指腸潰瘍的外科治療普通外科普通外科 周洪偉周洪偉 胃潰瘍胃潰瘍十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍復(fù)合潰瘍復(fù)合潰瘍消化性潰瘍消化性潰瘍胃、十二指腸潰瘍是常見(jiàn)病、胃、十二指腸潰瘍是常見(jiàn)病、多發(fā)病，采用內(nèi)科治療多數(shù)多發(fā)病，采用內(nèi)科治療多數(shù)病人可獲治愈，但仍有病人可獲治愈，但仍有10%10%的的病人需外科治療。病人需外科治療。 慢性胃、十二指腸潰瘍經(jīng)慢性胃、十二指腸潰瘍經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無(wú)效嚴(yán)格非手術(shù)治療無(wú)效 急性穿孔急性穿孔 大出血大出血 瘢痕性幽門(mén)梗阻瘢痕性幽門(mén)梗阻 胃潰瘍癌變或疑癌變胃潰瘍癌變或疑癌變一一.手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥外科治療潰瘍病的理論根據(jù)是外科治療潰瘍病的理論根據(jù)是

2、：切斷迷走神經(jīng)或切除胃的大部以切斷迷走神經(jīng)或切除胃的大部以減少胃酸和胃蛋白酶的分泌減少胃酸和胃蛋白酶的分泌，達(dá)達(dá)到治愈潰瘍的目的。手術(shù)方式有到治愈潰瘍的目的。手術(shù)方式有胃大部切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃大部切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)兩大類(lèi)兩大類(lèi)。二二.手術(shù)治療的理論根據(jù)及選擇手術(shù)治療的理論根據(jù)及選擇胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)(Subtotal gastrectomy)(Subtotal gastrectomy)BI-GBI-G（殘胃與空腸吻合）（殘胃與空腸吻合）優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、較符合生理、并發(fā)癥少；簡(jiǎn)單、較符合生理、并發(fā)癥少；缺點(diǎn)：復(fù)發(fā)率高、易發(fā)生吻合缺點(diǎn)：復(fù)發(fā)率高、易發(fā)生吻合口狹窄和梗阻?？讵M窄和梗

3、阻。（1881年年 Billroth ）BII-G(BII-G(殘胃與空腸吻合殘胃與空腸吻合) )優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：復(fù)發(fā)率低；缺點(diǎn)：手術(shù)復(fù)雜、復(fù)發(fā)率低；缺點(diǎn)：手術(shù)復(fù)雜、生理改變大、并發(fā)癥多。生理改變大、并發(fā)癥多。迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)(Vagotomy)Trunk vagotomy(TV)Selected vagotomy(SV)High selected vagotomy(HSV)（1943年年 Dragstedt 創(chuàng)用）創(chuàng)用）手術(shù)方法的選擇手術(shù)方法的選擇胃潰瘍：胃潰瘍：手術(shù)指征應(yīng)放寬，以胃手術(shù)指征應(yīng)放寬，以胃大部切除術(shù)，特別是大部切除術(shù)，特別是BI-GBI-G。十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍：嚴(yán)

4、格掌握手術(shù)指嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。征。胃大部切除術(shù)，尤其在國(guó)胃大部切除術(shù)，尤其在國(guó)內(nèi)內(nèi)BII-GBII-G仍被廣泛應(yīng)用。仍被廣泛應(yīng)用。目前國(guó)目前國(guó)外很多國(guó)家已將外很多國(guó)家已將HSVHSV或或SV+SV+引流術(shù)引流術(shù)列為首選方式。列為首選方式。A.胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥三三. .手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥B.B.迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥胃潴留胃潴留潰瘍復(fù)發(fā)潰瘍復(fù)發(fā)胃小彎壞死胃小彎壞死吞咽困難吞咽困難四四. .潰瘍病并發(fā)癥的治療潰瘍病并發(fā)癥的治療急性穿孔急性穿孔大出血大出血瘢痕性幽門(mén)梗阻瘢痕性幽門(mén)梗阻A.A.潰瘍病急性穿孔潰瘍病急性穿孔潰瘍病史潰瘍病史( (

5、約約10%10%病人無(wú)病人無(wú)) )70%70%病人有腹內(nèi)游離氣體病人有腹內(nèi)游離氣體突然刀割樣上腹劇痛，突然刀割樣上腹劇痛，迅速波及全腹，但仍以上腹為重迅速波及全腹，但仍以上腹為重“板狀腹板狀腹”腹穿多為陽(yáng)性腹穿多為陽(yáng)性治 療年輕，病史短，空腹年輕，病史短，空腹穿孔、一般情況好，腹穿孔、一般情況好，腹部體征有局限趨勢(shì)者，部體征有局限趨勢(shì)者，可在作好術(shù)前準(zhǔn)備基礎(chǔ)可在作好術(shù)前準(zhǔn)備基礎(chǔ)上，保守觀察。上，保守觀察。禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓，輸液、抗感染輸液、抗感染，對(duì)癥對(duì)癥病史短，無(wú)其他并發(fā)癥，穿孔小，而潰瘍邊緣疤痕不大。穿孔時(shí)間長(zhǎng)(12h或24h)，腹腔污染重，全身情況差者。穿孔時(shí)間短；腹腔污染不

6、嚴(yán)重；病史長(zhǎng)且合并其他并發(fā)癥；全身情況較好。胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)+ +修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)術(shù)B.B.潰瘍病大出血潰瘍病大出血約約510%510%的潰瘍病大出血用非手術(shù)治的潰瘍病大出血用非手術(shù)治療不能止血，需手術(shù)治療。多為位于療不能止血，需手術(shù)治療。多為位于胃小彎或十二指腸后壁的潰瘍。胃小彎或十二指腸后壁的潰瘍。( (隱血隱血(+)(+)：5ml/5ml/天；黑便：天；黑便：60ml/60ml/天；天；嘔血：胃內(nèi)潴血量：嘔血：胃內(nèi)潴血量：250ml)250ml)嘔血、黑便，多數(shù)病人僅有柏油樣便，嘔血、黑便，多數(shù)病人僅有柏油樣便，出血量出血量800ml800ml，出現(xiàn)休克表現(xiàn)。腹部，出現(xiàn)休克表現(xiàn)。腹部可

7、無(wú)明顯體征，腸鳴音增多?？蔁o(wú)明顯體征，腸鳴音增多。內(nèi)科治療：內(nèi)科治療：冰鹽水洗胃，止冰鹽水洗胃，止血藥，輸血等措施，其他。血藥，輸血等措施，其他。爭(zhēng)取在積極輸血、抗休克等準(zhǔn)備后，在爭(zhēng)取在積極輸血、抗休克等準(zhǔn)備后，在出血出血48h48h內(nèi)施行手術(shù)效果較好。內(nèi)施行手術(shù)效果較好。主要術(shù)式：胃大部切除術(shù)；迷切主要術(shù)式：胃大部切除術(shù)；迷切+ +縫扎縫扎止血；單純縫扎。止血；單純縫扎。C.C.幽門(mén)梗阻幽門(mén)梗阻( (胃出口梗阻胃出口梗阻) )分類(lèi)：分類(lèi)：痙攣性、水腫性及瘢痕性痙攣性、水腫性及瘢痕性嘔吐：定時(shí)發(fā)生在晚間或下午，量大嘔吐：定時(shí)發(fā)生在晚間或下午，量大(10002000ml)(10002000ml)

8、；多為宿食，不含膽汁。；多為宿食，不含膽汁。震水音。震水音。鋇劑潴留鋇劑潴留( (正常情況下，胃內(nèi)鋇劑正常情況下，胃內(nèi)鋇劑4h4h后后即排空，若即排空，若6h6h尚有尚有25%25%鋇劑存留，即證明鋇劑存留，即證明有胃潴留；在瘢痕性幽門(mén)梗阻時(shí)，有胃潴留；在瘢痕性幽門(mén)梗阻時(shí)，24h24h后后仍有鋇劑存留仍有鋇劑存留) )。* *在確定外科治療前，必須鑒別幽門(mén)在確定外科治療前，必須鑒別幽門(mén)梗阻是功能性還是器質(zhì)性的。梗阻是功能性還是器質(zhì)性的。痙攣性：多為間歇性，無(wú)明顯的胃痙攣性：多為間歇性，無(wú)明顯的胃擴(kuò)張，嘔吐物無(wú)宿食，在抗酸解痙擴(kuò)張，嘔吐物無(wú)宿食，在抗酸解痙藥物治療后可以緩解。藥物治療后可以緩解。水腫性：經(jīng)過(guò)胃腸減壓及解痙治療水腫性：經(jīng)過(guò)胃腸減壓及解痙治療后，癥狀多可緩解。有時(shí)需時(shí)很長(zhǎng)，后，癥狀多可緩解。有時(shí)需時(shí)很長(zhǎng)，要有耐心。要有耐心。術(shù)前充分準(zhǔn)備：術(shù)前充分準(zhǔn)備：改進(jìn)病人健康狀況改進(jìn)病