脊柱外科?？撇轶w

1、脊柱外科?？撇轶w脊柱外科專科查體陳建民陳建民第三五九醫(yī)院骨科第三五九醫(yī)院骨科病史采集病史采集一般情況 年齡、性別、職業(yè)、籍貫等病史 現(xiàn)病史、外傷史、既往史、家族史等現(xiàn)病史現(xiàn)病史l疼痛 外傷；病變對(duì)鄰近神經(jīng)的刺激與壓迫，多為持續(xù)性，活動(dòng)后加劇l運(yùn)動(dòng)功能障礙l感覺(jué)功能障礙神經(jīng)定位體征神經(jīng)定位體征疼痛特點(diǎn)疼痛特點(diǎn)疼痛明顯，夜間更劇惡性腫瘤胸背部痛，伴拾物試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)核腰痛，臥床后緩解腰椎不穩(wěn)、椎間盤突出頸痛，徒手牽引后緩解頸椎間盤突出癥頸痛，徒手牽引后加劇頸部扭傷腰腿痛，咳嗽后加劇腰椎間盤突出腰腿痛，仰伸時(shí)加劇腰椎管狹窄癥體格檢查體格檢查視診l充分暴露l脊柱生理曲度l步態(tài)l皮膚視診視診l正面觀：肩及胸

2、是否對(duì)稱 兩側(cè)髂嵴是否在同一水平線上 雙下肢是否等長(zhǎng) 肢體肌肉有否萎縮 有無(wú)竇道、隆起、叢毛或色素沉著l側(cè)面觀：生理曲度是否正常 彎曲消失 常見于強(qiáng)直性脊柱炎 后凸增大 常見于骨折、結(jié)核、腫瘤 后凸減小 常見于腰椎間盤突出癥 前凸增大 常見于腰椎滑脫觸診觸診定位性骨性標(biāo)志 頸棘突最長(zhǎng) 第7頸椎棘突 肩胛岡聯(lián)線 第3胸椎椎體 肩胛下角聯(lián)線 第7胸椎椎體 髂嵴最高點(diǎn)聯(lián)線 腰椎第45椎體l觸摸雙側(cè)骶棘肌有無(wú)痙攣、壓痛及敏感區(qū)l尋找壓痛點(diǎn)： 棘間隙壓痛 多見于椎間盤突出、棘間韌帶損傷 棘突壓痛 多見于棘上韌帶損傷、棘突骨折 棘突旁壓痛 多見于椎間盤突出、腫瘤 骶髂關(guān)節(jié)壓痛 雙側(cè)多見于產(chǎn)后致密性骨炎 單

3、側(cè)多見于外傷或結(jié)核觸診觸診叩診叩診l輕叩診，局部有壓痛表示病變表淺l重叩或檢查者以左手墊于局部，右手叩擊引起疼痛表示病變較深l間接叩診，用打診錘或檢查者握拳沿軀干縱軸叩擊脊柱運(yùn)動(dòng)的檢查脊柱運(yùn)動(dòng)的檢查頸椎活動(dòng)范圍頸椎活動(dòng)范圍l前伸、后曲 45l左、右側(cè)曲 45l左、右旋轉(zhuǎn) 75腰椎活動(dòng)范圍腰椎活動(dòng)范圍l前曲 90l后伸 30l左、右側(cè)傾 30l左、右旋轉(zhuǎn) 30神經(jīng)定位神經(jīng)定位感覺(jué)功能的關(guān)鍵點(diǎn)感覺(jué)功能的關(guān)鍵點(diǎn)運(yùn)動(dòng)功能的關(guān)鍵肌運(yùn)動(dòng)功能的關(guān)鍵肌感覺(jué)檢查感覺(jué)檢查身體兩側(cè)各自的28個(gè)皮節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)檢查2種感覺(jué)（針刺覺(jué)和輕觸覺(jué)）分3個(gè)等級(jí)評(píng)定 0 缺失 1 障礙 2 正常lC2 枕骨粗隆lC3 鎖骨上窩lC4

4、 肩鎖關(guān)節(jié)的頂部lC5 肘前窩的外側(cè)面lC6 拇指近節(jié)背側(cè)皮膚lC7 中指近節(jié)背側(cè)皮膚lC8 小指近節(jié)背側(cè)皮膚lT1 肘前窩的內(nèi)側(cè)面lT2 腋窩的頂部感覺(jué)檢查感覺(jué)檢查lT3 第3 肋間*lT4 第4 肋間(乳線) *lT5 第5 肋間(在T4 - T6 的中點(diǎn))*lT6 第6 肋間(劍突水平)*lT7 第7 肋間(在T6 - T8 的中點(diǎn))*lT8 第8 肋間(在T6 - T10的中點(diǎn))*lT9 第9 肋間(在T8 - T10的中點(diǎn))*lT10 第10 肋間(臍)*lT11 第11 肋間(在T10 - T12的中點(diǎn))*lT12 腹股溝韌帶中點(diǎn)* *: :指位于鎖骨中線上的關(guān)鍵點(diǎn)指位于鎖骨中線上

5、的關(guān)鍵點(diǎn) lL1 T12與L2 之間的1/ 2 處lL2 大腿前中部lL3 股骨內(nèi)髁lL4 內(nèi)踝lL5 足背第3 跖趾關(guān)節(jié)lS1 足跟外側(cè)lS2 窩中點(diǎn)lS3 坐骨結(jié)節(jié)lS4-5 肛門周圍(作為1 個(gè)平面)感覺(jué)檢查感覺(jué)檢查身體兩側(cè)各自10個(gè)肌節(jié)中的關(guān)鍵肌檢查順序?yàn)閺纳隙路譃?個(gè)等級(jí)評(píng)定 0完全癱瘓 1可觸及或可見肌收縮 2在無(wú)地心引力下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng) 3對(duì)抗地心引力進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng) 4在中度抗阻下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng) 5正常運(yùn)動(dòng)檢查運(yùn)動(dòng)檢查lC5 屈肘肌(肱二頭肌、肱肌)lC6 伸腕肌(橈側(cè)伸腕長(zhǎng)和短肌)lC7 伸肘肌(肱三頭肌)lC8 中指屈指肌(指深屈肌)lT1 小

6、指外展肌(小指外展肌運(yùn)動(dòng)檢查運(yùn)動(dòng)檢查lL2 屈髖肌(髂腰肌)lL3 伸膝肌(股四頭肌)lL4 踝背伸肌(脛前肌)lL5 長(zhǎng)伸趾肌(長(zhǎng)伸肌)lS1 踝跖屈肌(腓腸肌和比目魚肌)運(yùn)動(dòng)檢查運(yùn)動(dòng)檢查 除對(duì)以上這些肌肉進(jìn)行兩側(cè)檢查外,還要檢查肛門括約肌,以肛門指檢感覺(jué)括約肌收縮,評(píng)定分級(jí)為存在或缺失頸椎病查體頸椎病查體病史特點(diǎn)病史特點(diǎn)首次癥狀的性質(zhì)與特點(diǎn)l以感覺(jué)障礙起病 多為椎管狹窄 后路減壓l以運(yùn)動(dòng)障礙起病 前方壓迫 前路減壓l腰部癥狀先于頸部 頸腰綜合征 全面治療l一側(cè)肢體起病 鉤椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨質(zhì)增生l以猝倒起病 多為椎動(dòng)脈第2段受壓或受刺激l軀干有束縛感 脊髓受壓，需及早處理l早期手部肌肉萎縮 脊

7、髓病變，易向高位進(jìn)展，且發(fā)病迅速，勿輕易誤診為頸椎病病史特點(diǎn)病史特點(diǎn)癥狀的演變程序與特點(diǎn)l以雙下肢肌力障礙起病，并迅速向軀干及上肢進(jìn)展及伴有感覺(jué)障礙 提示脊髓受壓的同時(shí)，脊髓中央動(dòng)脈亦受累l由上肢肌力障礙向下肢進(jìn)展者 多為溝動(dòng)脈受壓或脊髓實(shí)質(zhì)病變l癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，且伴有交感神經(jīng)癥狀者 與椎動(dòng)脈受累有關(guān)l病程中無(wú)感覺(jué)障礙與體征 可能不是頸椎病，應(yīng)首先懷疑是脊髓側(cè)索硬化征壓痛點(diǎn)壓痛點(diǎn) l棘突間壓痛 頸椎病早期壓痛點(diǎn)與定位關(guān)系密切，后期則因椎間關(guān)節(jié)周圍韌帶鈣化、骨刺形成而不明顯 l椎旁壓痛 棘突兩側(cè)1.0cm一1.5厘米處，通常反映脊神經(jīng)受累 l其它部位 肩部附近的壓痛，表示肩部受累；鎖骨上窩的壓痛，

8、多見于前斜角肌綜合征；乳突和樞椎棘突之間的壓痛，多提示枕大神經(jīng)受累 測(cè)量頸部前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)與側(cè)屈活動(dòng) 一般神經(jīng)根型、頸型頸椎病患者的頸椎屈伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)易受限 頸椎活動(dòng)范圍檢查頸椎活動(dòng)范圍檢查特殊查體特殊查體 先讓患者頭頸部前屈，然后向左、右方向旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，如果頸椎出現(xiàn)疼痛即屬陽(yáng)性。陽(yáng)性結(jié)果一般提示頸椎小關(guān)節(jié)有退變前屈旋頸試驗(yàn)前屈旋頸試驗(yàn) 患者端坐，將頭向患側(cè)傾斜，檢查者左手掌心向下平放于患者頭頂部，右手握拳輕輕叩擊左手背部，使力量向下傳遞。如有神經(jīng)根性損傷，則會(huì)因間孔的狹小而出現(xiàn)肢體放射疼痛或麻木等感覺(jué) 檢查者兩手分別托住其下頜，并以胸或腹部抵住其枕部，漸漸向上牽引頸椎，以逐漸擴(kuò)大椎間孔。如上

9、膠麻木、疼痛等癥狀減輕或頸部出現(xiàn)輕松感則為陽(yáng)性 神經(jīng)根型頸椎病患者一般兩者均為陽(yáng)性椎間孔擠壓試驗(yàn)和分離試驗(yàn)椎間孔擠壓試驗(yàn)和分離試驗(yàn) 患者坐位，頭稍前屈并轉(zhuǎn)向健側(cè)，檢查者立于患側(cè)，一手抵于頸側(cè)頂部，并將其推向健側(cè)，另一手握住患者的手腕將其牽向相反方向，如患者出現(xiàn)麻木或放射痛時(shí)，則為陽(yáng)性，表明有神經(jīng)根型頸椎病的可能 臂叢牽拉試驗(yàn)臂叢牽拉試驗(yàn) 又稱椎動(dòng)脈扭曲試驗(yàn)，主要用于判定椎動(dòng)脈狀態(tài) 患者頭部略向后仰，作向左、向右旋頸動(dòng)作，如出現(xiàn)眩暈等椎-基底動(dòng)脈供血不全癥時(shí)，即為陽(yáng)性 該試驗(yàn)有時(shí)可引起患者嘔吐或猝倒，故檢查者應(yīng)密切觀察以防意外 旋頸試驗(yàn)旋頸試驗(yàn)肌力、肌張力檢查肌力、肌張力檢查肌張力肌張力 肢體下

10、墜試驗(yàn)和上肢伸舉試驗(yàn) 肌力肌力 可造成三角肌、肱二頭肌、肱三 頭肌及手部小肌肉等肌肉力量減弱或萎縮、無(wú)力 反射和病理反射反射和病理反射l肱二頭肌反射l肱三頭肌反射 l橈骨膜反射l膝腱反射l跟腱反射 使病人腕部稍為背伸，手指微屈曲，檢查者以右手食指及中指輕夾病人中指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，以拇指向下彈按其中指指甲，拇指屈曲內(nèi)收，其它手指屈曲者為陽(yáng)性反應(yīng) 為上位神經(jīng)元受損后使節(jié)段性反射亢進(jìn)，甚至原來(lái)已被抑制的反射再現(xiàn)而產(chǎn)生 霍夫曼征霍夫曼征l提睪反射l肛門反射l髕陣攣l踝陣攣l巴彬斯基征 下腰痛查體下腰痛查體病史特點(diǎn)病史特點(diǎn)腰痛與診斷的關(guān)系l夜間疼痛更劇，非用杜冷丁無(wú)法入睡 多提示椎管內(nèi)或脊柱腫瘤l休息后疼痛減輕 多與外傷及勞損有關(guān)l黎明前腰痛復(fù)現(xiàn)或加劇 多系增生性脊柱炎l無(wú)任何原因突然腰痛 應(yīng)注意轉(zhuǎn)移性腫瘤l間隙性跛行 考慮椎管狹窄腰椎間盤突出癥體征有兩組腰椎間盤突出癥體征有兩組 腰部及脊柱體征 神經(jīng)根體征腰部及脊柱體征腰部及脊柱體征l脊柱側(cè)彎 大都彎向健側(cè)l腰椎曲度改變 生理