骨科克賽VS拜瑞妥

1、會計學(xué)1骨科克賽骨科克賽VS拜瑞妥拜瑞妥第1頁/共30頁一.骨科手術(shù)如何選擇合適的抗凝藥物？二.低分子肝素都是一樣的嗎？三. 如何平衡抗凝與出血風險？第2頁/共30頁VTE，特別是肺栓塞，是骨科大手術(shù)后一個致死性的并發(fā)癥第3頁/共30頁第4頁/共30頁 全髖（THA）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的患者，推薦給予以下預(yù)防措施至少10-14天：低分子肝素，磺達肝癸鈉，低劑量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，達比加群調(diào)整劑量的華法林阿司匹林（以上均為1 B推薦）間斷充氣加壓裝置（1 C） 髖部骨折手術(shù)（HFS）的患者，推薦給予以下預(yù)防措施至少10-14天：低分子肝素，磺達肝癸鈉，低劑量普通肝素調(diào)整劑量的華法

2、林阿司匹林（以上均為1 B推薦）間斷充氣加壓裝置（1 C）Chest 2012;141;e278S-e325S第5頁/共30頁 全髖（全髖（THA）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的）的患者患者, 無論其治療時間，也無論是否聯(lián)合應(yīng)用無論其治療時間，也無論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，間斷充氣加壓裝置，推薦推薦LMWH優(yōu)于優(yōu)于磺達肝磺達肝癸鈉、低劑量普通肝素、阿哌沙班、達比加癸鈉、低劑量普通肝素、阿哌沙班、達比加群與利伐沙班（群與利伐沙班（2B） , 也優(yōu)于華法林和阿司也優(yōu)于華法林和阿司匹林（匹林（2C）。）。 髖部骨折手術(shù)（髖部骨折手術(shù)（HFS）的患者）的患者, 無論其治療時無論

3、其治療時間，也無論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，間，也無論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，推薦推薦LMWH優(yōu)于優(yōu)于磺達肝癸鈉、低劑量普通肝磺達肝癸鈉、低劑量普通肝素（素（2B） , 也優(yōu)于華法林和阿司匹林（也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。）。Chest 2012;141;e278S-e325S第6頁/共30頁3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S第7頁/共30頁第8頁/共30頁第9頁/共30頁平均分子量（D）半衰期（m）達最大抗Xa活性時間（h）*依諾肝素4 1702752.35那屈肝素4 4702013.622.82228

4、6 100達肝素*依諾肝素 vs. 那屈肝素，P0.001；依諾肝素 vs. 達肝素， P0.001LMWH不同，端基結(jié)構(gòu)不同第10頁/共30頁VTE、PE出血第11頁/共30頁第12頁/共30頁利伐沙班說明書依諾肝素鈉注射液說明書第13頁/共30頁2009 中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南第14頁/共30頁RECORD1RECORD1研究為一項隨機雙盲研究，納入研究為一項隨機雙盲研究，納入45414541例全髖關(guān)例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者節(jié)置換術(shù)患者證實證實：利伐沙班預(yù)防利伐沙班預(yù)防PEPE的療效并不優(yōu)于克賽的療效并不優(yōu)于克賽 ，而且與，而且與利伐沙班相比，依諾肝素更有減少利伐沙班相比，依諾肝

5、素更有減少PEPE發(fā)生的趨勢發(fā)生的趨勢N Engl J Med 2008;358:2765-75第15頁/共30頁Eur J Clin Pharmacol. 2010 Sep 2. 第16頁/共30頁1.Clin Orthop Relat Res, 1995(321): p. 19-27.2.N Engl J Med, 2008. 358(26): p. 2765-75. 3. N Engl J Med, 2001. 345(18): p. 1305-10. UFH 依諾肝素 磺達肝癸鈉 依諾肝素 利伐沙班 依諾肝素（n=225） （n=228） （n=517） （n=517） （n=2209

6、） （n=2224） 第17頁/共30頁利伐沙班說明書第18頁/共30頁依諾肝素鈉注射液說明書第19頁/共30頁1mg魚精蛋白（100抗肝素單位）可以拮抗100 AxaIU的肝素。依諾肝素鈉注射液說明書利伐沙班說明書第20頁/共30頁Cohen M, et al. Circulation. 2000;102:-826.; Cohen M, et al. J Thromb Thrombolysis.2000; 10:241-246.; Simoons ML, et al.Eur Heart J. 2001 ; 22 :13.; Montalescot G, et al. N Eng J Med

7、2006;355(10):1006-17.; The FRAXIS study group. Eur Heart J 1999; 20:1553-62. ; Sherman DG, et al. Lancet 2007;369:1347-55. ; The SYNERGY Trial Investigators. JAMA 2004;292:45-54第21頁/共30頁對照組利伐沙班對照組磺達肝葵鈉第22頁/共30頁抗凝藥抗凝藥物物抗凝活抗凝活性性達峰時達峰時間間半衰半衰期期適應(yīng)癥適應(yīng)癥規(guī)格規(guī)格/價格價格醫(yī)保醫(yī)保/農(nóng)合農(nóng)合日治療費用日治療費用依諾肝依諾肝素素抗抗Xa/a 4.1 3-4h 4.

8、5 h 適應(yīng)癥最全適應(yīng)癥最全內(nèi)科內(nèi)科VTE預(yù)防預(yù)防合并合并PE適應(yīng)癥適應(yīng)癥4000IU:0.4ml59.9元元/支支國家乙類，國家乙類，農(nóng)合報銷農(nóng)合報銷11.98元元/日日那屈肝那屈肝素素抗抗Xa/a 3.5 4-6 h 3.5 h 無內(nèi)科無內(nèi)科VTE預(yù)防適應(yīng)癥預(yù)防適應(yīng)癥無無PE適應(yīng)癥適應(yīng)癥4100 IU:0.4ml63元元/支支國家乙類國家乙類12.58元元/日日利伐沙利伐沙班班口服抗口服抗Xa 對接觸對接觸性血栓性血栓無效無效2-4 h 7-11 h 無治療適應(yīng)癥無治療適應(yīng)癥無髖部骨折手無髖部骨折手術(shù)適應(yīng)癥術(shù)適應(yīng)癥10mg*5片片430元元/盒盒國家乙類國家乙類但僅限于下但僅限于下肢肢DV

9、T術(shù)后術(shù)后治療的報銷治療的報銷農(nóng)合不報銷農(nóng)合不報銷85元元/日日磺達肝磺達肝癸鈉癸鈉純抗純抗Xa對接觸對接觸性血栓性血栓無效無效2 h 17-21 h 無內(nèi)科無內(nèi)科VTE預(yù)防適應(yīng)癥預(yù)防適應(yīng)癥無無PE適應(yīng)癥適應(yīng)癥2.5mg/0.5ml162元元/支支自費自費162元元/日日低分子低分子量肝素量肝素鈣鈣抗抗Xa/a 2.5-5.0 3h 3.5h 無無 PE，治療，治療適應(yīng)癥適應(yīng)癥 無大規(guī)模偱證無大規(guī)模偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)醫(yī)學(xué)證據(jù)4100IU:0.4ml 63.5元元/支支 國家乙類，國家乙類，農(nóng)合報銷農(nóng)合報銷12.7元元/日日依諾肝素(YNGS,4000IU ,克賽)最佳抗凝藥物選擇第23頁/共30頁第

10、24頁/共30頁第25頁/共30頁 全髖（全髖（THA）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的）的患者患者, 無論其治療時間，也無論是否聯(lián)合應(yīng)用無論其治療時間，也無論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，間斷充氣加壓裝置，推薦推薦LMWH優(yōu)于優(yōu)于磺達肝磺達肝癸鈉、低劑量普通肝素、阿哌沙班、達比加癸鈉、低劑量普通肝素、阿哌沙班、達比加群與利伐沙班（群與利伐沙班（2B） , 也優(yōu)于華法林和阿司也優(yōu)于華法林和阿司匹林（匹林（2C）。）。 髖部骨折手術(shù)（髖部骨折手術(shù)（HFS）的患者）的患者, 無論其治療時無論其治療時間，也無論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，間，也無論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，推薦

11、推薦LMWH優(yōu)于優(yōu)于磺達肝癸鈉、低劑量普通肝磺達肝癸鈉、低劑量普通肝素（素（2B） , 也優(yōu)于華法林和阿司匹林（也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。）。Chest 2012;141;e278S-e325S第26頁/共30頁RECORD1RECORD1研究為一項隨機雙盲研究，納入研究為一項隨機雙盲研究，納入45414541例全髖關(guān)例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者節(jié)置換術(shù)患者證實證實：利伐沙班預(yù)防利伐沙班預(yù)防PEPE的療效并不優(yōu)于克賽的療效并不優(yōu)于克賽 ，而且與，而且與利伐沙班相比，依諾肝素更有減少利伐沙班相比，依諾肝素更有減少PEPE發(fā)生的趨勢發(fā)生的趨勢N Engl J Med 2008;358:2765-75第27頁/共30頁1.Clin Orthop Relat Res, 1995(321): p. 19-27.2.N Engl J Med, 2008. 358(26): p.