歐洲神經(jīng)病學聯(lián)盟關(guān)于視神經(jīng)脊髓炎診治的指南-II

1、歐洲神經(jīng)病學聯(lián)盟關(guān)于歐洲神經(jīng)病學聯(lián)盟關(guān)于視神經(jīng)脊髓炎診治的指南視神經(jīng)脊髓炎診治的指南Neuromyelitis Optica (NMO)說 明 專家組在專家組在MEDLINE和和Cochrane數(shù)據(jù)庫檢索并復數(shù)據(jù)庫檢索并復習了習了1965年年1月到月到2009年年9月的論著、病例報道和薈萃月的論著、病例報道和薈萃分析，并從分析，并從EFNS、美國神經(jīng)病學會、美國神經(jīng)病學會(AAN)、美國風濕、美國風濕病會病會(ACR)和英國風濕病學會的數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)指和英國風濕病學會的數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)指南。專家組復習文獻后發(fā)現(xiàn)，目前在南。專家組復習文獻后發(fā)現(xiàn)，目前在NMO尚無充足尚無充足證據(jù)以獲得證據(jù)以獲得

2、A-C級推薦，故基于專家共識給出最佳實級推薦，故基于專家共識給出最佳實踐推薦。踐推薦。NMO 疾病譜疾病譜(NMO spectrum disorders) 指潛在免疫病理機制與指潛在免疫病理機制與NMO相近但臨相近但臨床受累局限，不完全符合床受累局限，不完全符合NMO 者。者。包括包括(1)受累部位局限的類型，如受累部位局限的類型，如 長節(jié)段橫斷性脊髓炎長節(jié)段橫斷性脊髓炎(1ongitudinally extensive transverse myelitis，LETM)、 復發(fā)性孤立性視神經(jīng)炎復發(fā)性孤立性視神經(jīng)炎(recurrent isolated optic neuritis，RION)

3、和和 雙側(cè)視神經(jīng)炎雙側(cè)視神經(jīng)炎(bilateral optic neuritis，BON)；（3）在器官特異性或非器官特異性）在器官特異性或非器官特異性自身免疫疾病背景自身免疫疾病背景下下發(fā)生的發(fā)生的NMO；（4）伴有癥狀性或無癥狀性）伴有癥狀性或無癥狀性腦內(nèi)病灶腦內(nèi)病灶的不典型病例；的不典型病例；（5）亞洲國家的視神經(jīng)脊髓型）亞洲國家的視神經(jīng)脊髓型MS (optic-spinal MS，OSMS)此處省略了5段（好幾千字）人口學特征人口學特征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)影像學特征影像學特征腦脊液檢查腦脊液檢查電生理學檢查電生理學檢查治療治療臨床表現(xiàn)特點-1反復發(fā)作的脊髓炎和或單側(cè)或雙側(cè)視神反復發(fā)作的脊髓

4、炎和或單側(cè)或雙側(cè)視神經(jīng)炎，恢復不經(jīng)炎，恢復不 完全；完全；女性較男性多女性較男性多 1O1O倍；倍；發(fā)病年齡為發(fā)病年齡為 35354O4O歲，大約比歲，大約比 MS的發(fā)病的發(fā)病年齡晚年齡晚 1O1O年，但年，但 NMO亦可見于兒童和老亦可見于兒童和老年人。年人。臨床表現(xiàn)-2通常表現(xiàn)為急性發(fā)病且復發(fā)病程。每次視神經(jīng)炎或通常表現(xiàn)為急性發(fā)病且復發(fā)病程。每次視神經(jīng)炎或 LETM均比較嚴重。均比較嚴重。NMO還可累及視神經(jīng)和脊髓腦干外的中樞神經(jīng)系還可累及視神經(jīng)和脊髓腦干外的中樞神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng) 。NMO的短期和長期預的短期和長期預 后均較后均較 MS差，神經(jīng)源性差，神經(jīng)源性呼吸功能衰竭是最常見的致死原因。呼吸

5、功能衰竭是最常見的致死原因。有關(guān)預后因素尚需獨立的前瞻性研究來明確。有關(guān)預后因素尚需獨立的前瞻性研究來明確。最佳實踐推薦嚴重視力下降且另一只眼很快受累的視神經(jīng)炎常提示嚴重視力下降且另一只眼很快受累的視神經(jīng)炎常提示 NMO。NMO所致的視神經(jīng)萎縮較所致的視神經(jīng)萎縮較 MS嚴重，可能形成視乳頭嚴重，可能形成視乳頭的空腔。的空腔。完全橫斷性完全橫斷性脊髓炎是脊髓炎是 NMO 的典型表現(xiàn)，而部分橫斷的典型表現(xiàn)，而部分橫斷性脊髓炎提示性脊髓炎提示 MS。脊髓病變可向上擴展，導致腦干癥狀和致死性并發(fā)癥脊髓病變可向上擴展，導致腦干癥狀和致死性并發(fā)癥影像學-1 最具特征性的最具特征性的 MRIMRI表現(xiàn)為表現(xiàn)

6、為T2T2加權(quán)像所見的加權(quán)像所見的長長節(jié)段脊髓病灶，超過節(jié)段脊髓病灶，超過 3 3個椎體節(jié)段個椎體節(jié)段，累及整，累及整個橫斷面，個橫斷面，T1 T1 加權(quán)像則常表現(xiàn)為低信號，加權(quán)像則常表現(xiàn)為低信號，并可被強化并可被強化腦腦 MRIMRI表現(xiàn)可正常，亦可發(fā)現(xiàn)符合表現(xiàn)可正常，亦可發(fā)現(xiàn)符合 NMONMO特點特點的病灶或顯示非特異性白質(zhì)病變，但少見符的病灶或顯示非特異性白質(zhì)病變，但少見符合合 BarkhofBarkhof空間多發(fā)性標準的空間多發(fā)性標準的 MSMS樣病灶樣病灶 影像學 -2符合 NMO特點的病灶常位于水通道蛋白4 (AQP4)表達豐富的部位，包括腦室管膜周圍、丘腦和腦干視神經(jīng)上的Gd增強

7、病灶是視神經(jīng)炎發(fā)作期最常見的MRI表現(xiàn)，但在緩解期視神經(jīng)有時也可存在增強病灶有關(guān)顱內(nèi)病灶在MRI上的典型特點還需大規(guī)模研究證實復發(fā)早期或后遺癥期脊髓可正?；蚴芾坶L度在 3 個椎體節(jié)段以內(nèi)最佳實踐推薦脊髓病灶脊髓病灶的 MRI特點在 NMO的診斷中起核核心作用心作用: 超過3 3個脊髓節(jié)段的橫貫性病灶腦腦 MRI也是診斷中的主要依據(jù)，可表現(xiàn)為視神經(jīng)強化以及癥狀性或非癥狀性的腦內(nèi)病灶。NMO標準標準 20082008年年由國際多發(fā)性硬化協(xié)會由國際多發(fā)性硬化協(xié)會(NMSS) 工作組在工作組在MS鑒別診斷的專題報告中提出鑒別診斷的專題報告中提出主要標準主要標準1.單眼或雙眼的視神經(jīng)炎；單眼或雙眼的視神

8、經(jīng)炎；2.臨床上完全性或不完全性橫斷性脊髓炎，急性期臨床上完全性或不完全性橫斷性脊髓炎，急性期T2加加權(quán)像病灶長度超過權(quán)像病灶長度超過3個椎體節(jié)段且個椎體節(jié)段且T1加權(quán)像為低信號加權(quán)像為低信號病灶病灶; 3.無結(jié)節(jié)病、血管炎、有臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡無結(jié)節(jié)病、血管炎、有臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)和干燥綜合征和干燥綜合征(SS)，或臨床表現(xiàn)與其類似的其它，或臨床表現(xiàn)與其類似的其它疾病的證據(jù)。疾病的證據(jù)。要求具備所有主要標準，要求具備所有主要標準，但其間可有一定的時間間隔但其間可有一定的時間間隔次要標準次要標準(需要滿足其中至少1項)1)腦影像學正常，如有異常應符合以下標準：腦影像學正常

9、，如有異常應符合以下標準： A,非特異性非特異性T2病灶，分布不符合病灶，分布不符合Barkhof 對對MS的的診斷標準；診斷標準； B,延髓背側(cè)病灶，可與脊髓病灶延續(xù)或不延續(xù)；延髓背側(cè)病灶，可與脊髓病灶延續(xù)或不延續(xù)； C,下丘腦和或腦干病灶；下丘腦和或腦干病灶； D, 腦室周圍胼胝體的線樣異常病灶，非卵圓形，腦室周圍胼胝體的線樣異常病灶，非卵圓形，也不延伸入大腦半球?qū)嵸|(zhì)內(nèi)。也不延伸入大腦半球?qū)嵸|(zhì)內(nèi)。2)血清或腦脊液的血清或腦脊液的NMOIgGAQP4抗體陽性。抗體陽性。NMO疾病譜的診斷路徑疾病譜的診斷路徑 神經(jīng)神經(jīng) 系統(tǒng)綜合征系統(tǒng)綜合征 血血 清：清：NMO- l g G AQP 4 抗體

10、抗體 陽性陽性陰性陰性確定的確定的LETM或或RION/BON腦或脊髓腦或脊髓MRI和和腦脊液腦脊液完全符合完全符合可能的可能的LETM或或RION/BONLETMRION/BONNMO的治療急性發(fā)作的治療急性發(fā)作的治療預防發(fā)作的治療預防發(fā)作的治療急性發(fā)作的治療NMONMO所致的功能障礙與每次發(fā)作有關(guān)，所以所致的功能障礙與每次發(fā)作有關(guān)，所以 每次復發(fā)每次復發(fā)均需要盡快采用均需要盡快采用大劑量糖皮質(zhì)激素大劑量糖皮質(zhì)激素治療，然后緩慢減治療，然后緩慢減量。但部分量。但部分 NMONMO患者對大劑量激素治療無效或療效有患者對大劑量激素治療無效或療效有限。在考慮升級治療前可再次給予限。在考慮升級治療前

11、可再次給予 1 1個療程嘗試。個療程嘗試。激素減量應是標準化激素減量應是標準化在激素無效的患者，盡早開始行血漿置換治療在激素無效的患者，盡早開始行血漿置換治療( (可隔可隔日置換日置換 1 1次，每次次，每次 1-1.5 1-1.5 倍血漿容量，直至倍血漿容量，直至 7 7次次) )目前尚無其他治療對目前尚無其他治療對 NMO急性發(fā)作有效的證據(jù)急性發(fā)作有效的證據(jù)最佳實踐推薦推薦推薦 的一線療法為的一線療法為 甲潑尼松龍甲潑尼松龍1000 mg1000 mgd d，連，連續(xù)靜脈注射，共續(xù)靜脈注射，共 3-5 d3-5 d，然后，然后 口服潑尼松減量?？诜娔崴蓽p量。在激素無效的患者盡早采取血漿置

12、換作為升級療在激素無效的患者盡早采取血漿置換作為升級療法。法。 在升級療法前，可以再次給予大劑量激素治療在升級療法前，可以再次給予大劑量激素治療 預防發(fā)作的治療診斷 NMO后應盡早給予長期治療，因預防 復發(fā)是減少永久性功能障礙的關(guān)鍵。NMO-IgGAQP4 抗體陰性患者與抗體陽性患者治療相同。但目前尚無隨機對照試驗證據(jù)，只有類證據(jù)。免疫抑制療法為首選，但療法和療程有待于進一步研究。對療法的選擇要考慮起效時間和潛在的長期不良反應。在免疫抑制療法無效者可考慮給予間斷性血漿置換治療。NMOIgGAQP4抗體能否作為療效判定指標有待于研究。NM0疾病譜的治療NMO疾病譜，如 LETM 和 RIONBO

13、N應視作 NMO的早期表現(xiàn)，根據(jù)臨床病程決定開始治療。目前還缺乏大規(guī)模臨床試驗，因而尚不明確伴有其他 自身免疫疾病 的NMO綜合征是否有不同的病程且需要不同的治療。最佳實踐推薦專家組對 NMO以及 NMO疾病譜的一線和二線治療給出推薦(1)一線治療 ：推薦口服硫唑嘌呤2530 mg(kgd)和潑尼松1 mg(kgd)或相等劑量隔 日聯(lián)合直到硫唑嘌呤充分起效。23個月后可以開始逐漸減少潑尼松的劑量。最佳療程尚未確定，可以考慮與重癥肌無力治療相似，服用硫唑嘌呤到 5年。另一個一線治療藥物是利妥昔單抗，但是還不明確最佳的適應證、給藥問隔和療程。(2)二線治療：如果一線治療無效或患者的緩解出現(xiàn)了激素依

14、賴性，就需要考慮其他免疫抑制療法謝謝！NMO-IgG AQP4 NMO-IgGNMO-IgGAQP4AQP4抗體陽性支持抗體陽性支持NMONMO診斷，而診斷，而且能提示且能提示NMONMO疾病譜中疾病是否屬于高危綜合疾病譜中疾病是否屬于高危綜合征征(A(A類證據(jù)類證據(jù)) )。血清抗體陰性患者進行腦脊液血清抗體陰性患者進行腦脊液該抗體檢測是否有助于診斷尚不明確。該抗體檢測是否有助于診斷尚不明確。臨床發(fā)臨床發(fā)作前后數(shù)年中，該抗體均可存在。目前最佳檢作前后數(shù)年中，該抗體均可存在。目前最佳檢測方法尚未明確，對于高度懷疑與測方法尚未明確，對于高度懷疑與AQP4AQP4有關(guān)的有關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫病患者需采用不同方法中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫病患者需采用不同方法檢測該抗體。檢測該抗體。NMO-IgGNMO-IgGAQP4AQP4抗體能否可靠反抗體能否可靠反映疾病的活動性和療效有待進一步研究。映疾病的活動性和療效有待進一步研究。最佳實