實體器官移植術(shù)后感染控制

1、43實體器官移植術(shù)后感染控制在過去的十年間器官衰竭終末患者選擇移植作為治療。治療用來預(yù)防排斥抑制免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致移植受著常常有較高的感染風(fēng)險。 重復(fù)的抗菌素亂用導(dǎo)致患者細(xì)菌定植或抗增值器官感染。在實體器官移植（SOT）患者不間斷護(hù)理中，感染的良好控制是極其重要的。在醫(yī)療中心，耐藥的病原體引起在院期間的感染鑒定和細(xì)菌釋放后的診斷，這些因素增加了發(fā)病率和死亡率。本章回顧了選擇性的感染控制病例，這些感染常常影響移植受者。疾病預(yù)防控制中心公布了包括一名這些干細(xì)胞移植受著的各種感染預(yù)防指南，但是其中沒有提及SOT的人群。CDC和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)感染控制咨詢委員會公布了感染預(yù)防控制相關(guān)指南，這種指南適用于所有患者群

2、。本章中引用的指南包括在醫(yī)療保健部門的衛(wèi)生學(xué)。2002（1），預(yù)防醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎指南，2003（2），衛(wèi)生機(jī)構(gòu)環(huán)境感染控制指南，2003（3），在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織多藥耐藥治療，2006（4），預(yù)防性隔離指南：預(yù)防院內(nèi)感染源傳播，2007（5），醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒和滅菌指南，2008（6）。美國衛(wèi)生保健流行病學(xué)（SHEA）和美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）也已公布了在急性醫(yī)療醫(yī)院中預(yù)防院內(nèi)感染（HAIs）策略的摘要，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)預(yù)防也就是常提及的“束”，即為，用基礎(chǔ)預(yù)防所未能控制的感染病例的特殊方法（7）。隨著實踐的評估，新指南的發(fā)展指導(dǎo)者臨床和感染控制醫(yī)師。導(dǎo)致了在一些機(jī)構(gòu)中類似循證醫(yī)學(xué)的患者治療實踐

3、，但是有些問題仍有待解決。本章作者描述了在他們機(jī)構(gòu)中的病例，通過這些病例認(rèn)識到可能存在一些有效方法解決同樣問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的感染預(yù)防和隔離措施醫(yī)師必須保持良好的預(yù)防感染措施來將院內(nèi)感染的傳播降至最低。如中心靜脈導(dǎo)管（CVCs），內(nèi)置導(dǎo)尿管和機(jī)械通氣這些有創(chuàng)設(shè)備會增加患者感染風(fēng)險。大多醫(yī)院已實現(xiàn)感染預(yù)防“束”用來預(yù)防與這些設(shè)備相關(guān)的院內(nèi)感染。由于看到成功的降低院內(nèi)感染，醫(yī)療中心和醫(yī)療輔助服務(wù)站（CMS）提出新的指南。2008年10月1日后，醫(yī)院將不會收到治療外的額外補(bǔ)償，包括CVC相關(guān)的血流感染和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（8）。這對醫(yī)院的意義在于沒有體現(xiàn)通過第二診斷賠償索賠。這些“醫(yī)院獲得條件”（HAC

4、s）被認(rèn)為“不曾發(fā)生事件”，但始終是移植受者的問題。必須仔細(xì)關(guān)注良好的手衛(wèi)生清潔措施和中心護(hù)理還有降低肺炎風(fēng)險措施。作為保護(hù)性措施，將患者置于謹(jǐn)慎預(yù)防之中以加強(qiáng)醫(yī)師對潛在的重癥感染的認(rèn)識。1991職業(yè)安全和健康局公布血液傳染病原標(biāo)準(zhǔn)主要強(qiáng)調(diào)雇員的保護(hù)，CDC和院內(nèi)感染控制措施咨詢委員會已公布了以大量患者關(guān)注的指南和預(yù)防院內(nèi)感染的推薦。2007年最新修訂的預(yù)防隔離指南：預(yù)防院內(nèi)感染的傳播的更新并且擴(kuò)展了1996年的預(yù)防隔離指南。從最初急性醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要一個推薦，這個推薦可能用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)以普通原則作為感染控制措施，但是因反映特定環(huán)境所需可能會改變。在本次修訂中將“院內(nèi)感染”替換為

5、“醫(yī)療相關(guān)性感染”開更好的反映醫(yī)療運輸?shù)淖儎幽Ｊ健．?dāng)患者通過醫(yī)療運輸系統(tǒng)運輸中，很難確定暴露于感染源和/或獲得感染的確切位置。SARS的經(jīng)歷提醒我們要更好的為新出現(xiàn)的病原菌做準(zhǔn)備并要重視感染控制技術(shù)中微小的疏忽，這疏忽將導(dǎo)致感染傳播到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。指南的這部分是為了證明：環(huán)境控制可以降低嚴(yán)重的免疫妥協(xié)患者的真菌感染的風(fēng)險。盡管有益的環(huán)境最有利于干細(xì)胞移植患者，可我們還要從這組患者成功的實踐中吸取教訓(xùn)。組織的特點（例如，護(hù)士的水平，位置，安全文化的建立）也被認(rèn)為是推薦的感染控制措施中重要的組成部分。結(jié)合普通的預(yù)防措施、身體隔離預(yù)防措施、接觸患者血、體液、分泌物或排泄物（汗液除外），破損皮膚、粘膜和污

6、染物需要個人防護(hù)裝置。2007年新增標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施包括，呼吸系統(tǒng)衛(wèi)生和咳嗽的禮節(jié)、注射安全措施并且在插管或向脊髓注射藥物或是經(jīng)腰硬膜外穿刺操作時用面罩。基礎(chǔ)傳播的預(yù)防用來預(yù)防通過空氣、飛沫和直接接觸等途徑來傳播的感染。一些感染曾經(jīng)需要特殊疾病隔離預(yù)防現(xiàn)今已在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防之中?？諝鈧鞑ヮA(yù)防是針對若一名患者被干燥飛沫（飛沫顆粒核<5m）感染或疑似感染，懸浮于空氣中的飛沫可能來源于感染的患者。麻疹、水痘和結(jié)核是在此類的主要感染物；一名患者感染上其中一種病就必須呆在一個控制通風(fēng)的屋里。特殊的空氣濾過裝置和室內(nèi)負(fù)壓阻止了感染飛沫核進(jìn)入普通空氣中感染他人。醫(yī)學(xué)疾病如流感和腺病毒等普通的飛沫都大于5mm。這

7、些大顆粒物質(zhì)太大了，以至于懸浮于空氣中，故不需要特殊的通風(fēng)裝置。呼吸道的親密接觸是疾病傳播的必要條件，所以醫(yī)療單位工作者在距患者工作半徑不超過3英尺（0.9m）時應(yīng)該佩戴面具以防護(hù)感染飛沫的吸入。接觸預(yù)防用來防護(hù)一些存在于患者皮膚或環(huán)境2中無機(jī)物的微生物傳播。包括這一類流行病學(xué)的重要微生物，如耐甲氧西林金葡萄球菌（MRSA）、VRE、變形梭菌和呼吸道多核病毒（RSV）。推薦私人房間，但是感染同種病菌的患者可以同處一室。若這兩種情況都不滿足，應(yīng)考慮免疫抑制狀態(tài)下合適的室友。比如，安置一位感染VRE的病人與一位30歲腿部受傷的患者在一起，就要比安排一位易于感染的移植術(shù)后受者妥當(dāng)?shù)亩?。接觸性預(yù)防需要

8、在接觸患者或污染物或進(jìn)入患者房間時戴手套并且穿隔離衣。盡管好像通過親密接觸患者衣物就能把細(xì)菌傳染給他人的可能性不大，可是醫(yī)療者容易通過接觸自己的衣服把細(xì)菌傳播到手上。2006年的HICPAC/CDC指南指出，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中多耐藥菌的處理要在進(jìn)入病房之前穿著隔離衣和戴手套，并在出病房前脫去隔離服。1975CDC隔離技術(shù)手冊定義了防護(hù)性的隔離中性白細(xì)胞減少癥的和免疫抑制的患者。然而，隔離目錄設(shè)計用來阻止疾病從一名患者傳染到另一名患者，防護(hù)和反相隔離旨在保護(hù)易感患者。中性白細(xì)胞減少癥的預(yù)防是來降低在患者環(huán)境中的微生物污染物。因為許多免疫抑制患者的感染是因為患者內(nèi)生性菌從，不推薦特殊環(huán)境的預(yù)防，除非干細(xì)

9、胞移植受者，對于他們來說環(huán)境防護(hù)對減小真菌芽胞并且降低真菌感染風(fēng)險是有必要的。要降低感染風(fēng)險，護(hù)理看護(hù)就要注意皮膚的完整性，靜脈內(nèi)的設(shè)備和良好的口腔衛(wèi)生條件。隔離預(yù)防選擇的生物和疾病癥狀入圖43.1所示。在附錄A有2007年CDC隔離預(yù)防指南中有完整的列表。表43.1部分感染的疾病控制中心和隔離預(yù)防感染預(yù)防注釋膿腫，引流（少數(shù)）標(biāo)準(zhǔn)接觸大量膿腫引流腺病毒飛沫，接觸曲霉菌病標(biāo)準(zhǔn)念珠菌病標(biāo)準(zhǔn)蜂窩織炎標(biāo)準(zhǔn)難辨梭菌接觸首選單間病房巨細(xì)胞病毒標(biāo)準(zhǔn)EB病毒標(biāo)準(zhǔn)真菌，地方病標(biāo)準(zhǔn)芽生病菌、球孢子菌病、組織胞漿菌病肝炎，病毒（HBV，HCV）標(biāo)準(zhǔn)單純皰疹病毒標(biāo)準(zhǔn)接觸腦炎，皮膚、口腔、生殖器皮膚粘膜再生播散的或嚴(yán)

10、重的皮膚粘膜流感飛沫軍團(tuán)菌病標(biāo)準(zhǔn)利斯特菌病標(biāo)準(zhǔn)多耐藥菌屬（MRSA、VRE、MDR-GNB）接觸建議入病房時穿隔離衣戴手套首選單間病房非結(jié)核性的分支桿菌標(biāo)準(zhǔn)諾卡菌病標(biāo)準(zhǔn)副流感接觸嬰兒和小兒的呼吸系統(tǒng)感染細(xì)小病毒屬飛沫合胞病毒肺炎（RSV）接觸輪狀病毒屬接觸結(jié)核病空氣傳播空氣傳播，接觸肺病和/或肺外喉部，傷口引流水痘-帶狀皰疹病毒空氣傳播，接觸水痘，播散性帶狀皰疹接合菌?。咕?、根霉菌屬）標(biāo)準(zhǔn)縮寫：HBV，乙肝病毒；HCV，丙肝病毒；MRSA，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌；MDR-GNB，多耐藥革藍(lán)陰性菌；RSV，合胞病毒肺炎；VER，萬古霉素耐藥腸球菌。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染

11、（CLABSI）和尿管相關(guān)性尿路感染，等設(shè)備相關(guān)的感染的發(fā)生率應(yīng)該被計算（分母是設(shè)備-天，分子是感染記錄的數(shù)字；結(jié)果再乘以1000的因子）。每1000設(shè)備-年感染數(shù)作為比率。危重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）數(shù)據(jù)符合ICU分類（比如，內(nèi)科的，內(nèi)科/外科的，創(chuàng)傷）根據(jù)患者人群的危險因素來提供特殊的信息。但是沒有實體器官移植ICU相關(guān)分類，所以就得和外科或內(nèi)外科中心信息來進(jìn)行對比，沒有特殊強(qiáng)調(diào)在免疫妥協(xié)的移植人群中感染危險因素。目前還沒有一個能演示實體器官移植過程和設(shè)備相關(guān)想感染率的設(shè)備，所以長工作臺常常成為在選擇的患者人群僅有的鑒別感染趨勢的方法。手術(shù)的流程規(guī)則鑒定這外科感染（SSI）率，現(xiàn)在包括肝臟、腎臟

12、和心臟移植手術(shù)。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染機(jī)會性感染的增加是源于革藍(lán)氏陽性菌，尤其是葡萄球菌屬。許多凝固酶陰性的葡萄球菌感染可能與多種內(nèi)置的中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用增加相關(guān)。CLABSI在免疫抑制患者中被發(fā)現(xiàn)是首次感染之一，因為正常皮膚菌群也許定植在長期的侵入性設(shè)備中。在2002年CDC為預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的感染發(fā)表的指南提及過這些問題。中心靜脈導(dǎo)管設(shè)備的應(yīng)用關(guān)系到多種感染的發(fā)生。兩中重要的設(shè)備類型，一種是短期的或臨時的設(shè)備，另一種是長期使用的設(shè)備。每一種設(shè)備都有它的優(yōu)勢和缺點。注意力應(yīng)聚焦在預(yù)防場所感染和教育患者和其管理者是否導(dǎo)管在離院前沒有拔除。預(yù)防CLABSI的基本方式如下：1. 個人醫(yī)療衛(wèi)

13、生教育包括置入物、護(hù)理、和預(yù)防CLABSI的靜脈導(dǎo)管的維持。2. 用導(dǎo)管核對明細(xì)來確認(rèn)在安置置入物的準(zhǔn)確性。3. 在插管和CVC操作前完成手部消毒。4. 盡可能避免成人股靜脈導(dǎo)管置入。5. 在中心靜脈導(dǎo)管插管時建議最大消毒范圍來預(yù)防感染。6. 2個月以上的患者皮膚消毒用氯已定。7. 日常評估CVC的必要性和不必要的CVC的拔除。幾種導(dǎo)管和隔離衣浸泡于抗菌藥和消毒劑以減少導(dǎo)管相關(guān)的細(xì)菌感染可以降低CLABSI的風(fēng)險。盡管氯已定/銀和磺胺嘧啶外衣，還要用米諾環(huán)素/利福平或用鉑金/銀浸泡的導(dǎo)管，并且銀衣來防止皮膚的菌群，這比標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)管藥昂貴的多，并且限于在應(yīng)用基礎(chǔ)方法無法控制的CLABSI。不再推薦

14、應(yīng)用抗菌素軟膏來放置導(dǎo)管，除非血液透析導(dǎo)管置入。盡管重新放置導(dǎo)管的路徑是不必要的，但這中情況應(yīng)該緊密觀察感染的跡象。如果有局部紅腫，壓痛或有化膿物質(zhì)在插管處出現(xiàn)都不應(yīng)該應(yīng)用導(dǎo)絲來更換導(dǎo)管。醫(yī)療工作者和拜訪者的暴露預(yù)防工作者和拜訪者可能傳播感染菌到移植患者身上。醫(yī)療工作者應(yīng)該在被雇傭之前評估他們的健康病史和免疫狀態(tài)。對于沒有水痘感染或血清學(xué)陰性者應(yīng)該注射疫苗，因為水痘病毒威脅到SOT患者。所有的工作人員都應(yīng)該每年接受一次流感疫苗接種，若他們還沒有接受過乙肝疫苗，就應(yīng)該在雇傭之前給予預(yù)防。當(dāng)潛在的感染的個人不應(yīng)該與患者接觸時，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立很好的政策。應(yīng)該鼓勵職員來回報任何潛在的暴露或疾病；

15、人力資源部應(yīng)該允許暫時的休假以減少潛在暴露下的移植受者受到傳播性的感染。在移植術(shù)前的篩查中，家庭成員應(yīng)接受有關(guān)更好的保護(hù)患者的感染預(yù)防策略的培訓(xùn)。臨床人群應(yīng)檢測來訪者的疾病，如：感冒，以防止其傳播。在流感季節(jié)應(yīng)以海報展示的方式來提醒人們。真菌感染盡管有標(biāo)準(zhǔn)定義的建立，是否肺炎為醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得性感染是感染控制醫(yī)師為感染分類的問題之一。CDC對院內(nèi)感染有3個特殊定義，無定義的潛伏期當(dāng)懷疑肺部真菌感染時，所以傳統(tǒng)意義“入院后48小時感染”的標(biāo)準(zhǔn)無法區(qū)分社區(qū)感染和院內(nèi)感染。從吐出唾液分離出的真菌不會被診斷，當(dāng)遇到此情況時臨床醫(yī)生常常開始抗真菌治療。這些分離標(biāo)本常會有暫時的定植或?qū)嶒炇椅廴?，得出沒有必要的

16、侵入性疾病。然而在各醫(yī)院之間比較真菌性肺病發(fā)病率是困難的。因為外部自然環(huán)境真菌孢子和室外大量的真菌孢子，很難決定再入院患者的侵入性真菌性肺炎是否在院內(nèi)獲得的。尚無可比性的院內(nèi)真菌性肺炎發(fā)病率的數(shù)據(jù)，有許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已擁有自己對醫(yī)院相關(guān)性肺炎的定義。如表43.2具體闡述了在筆者醫(yī)院的病例定義；一個簡要的以感染為主的7天住院治療用于鑒別院內(nèi)和社區(qū)獲得性真菌感染。表43.2 病例定義分組定義醫(yī)院相關(guān)（院內(nèi)）感染該患者有一個或一個以上同種致病真菌培養(yǎng)陽性，并且有感染和組織病理學(xué)或影像學(xué)證據(jù)的侵入性真菌疾病的臨床癥狀?；蚪M織病理學(xué)或影像學(xué)有侵入性疾病證據(jù)但沒有微生物培養(yǎng)證實，也許要考慮是否為患者應(yīng)用抗菌素

17、的感染數(shù)據(jù)應(yīng)以入院治療在7天以上沒有活動性或潛伏性的感染。定植重要的分離因分散的或集聚性侵入或沒能系統(tǒng)的抗菌治療而不能分類。無意義的從無菌位點的單獨真菌分離，不系統(tǒng)的抗菌治療，或無相關(guān)的常規(guī)微生物或真菌培養(yǎng)。社區(qū)獲得感染感染的表象或癥狀在入院時出現(xiàn)并且患者前2周內(nèi)未接受治療曲霉菌病環(huán)境相關(guān)醫(yī)療保健相關(guān)的曲霉素病與一下3個主要機(jī)制有關(guān)：空氣傳播獲得，典型的繼發(fā)通氣系統(tǒng)污染；直接接觸，通過污染物入傷口包扎；還有空氣和接觸傳播，兩種機(jī)制交錯存在，胸骨切開后真菌性骨髓炎。醫(yī)院的水利系統(tǒng)也許是潛在的曲霉菌和其他霉菌的儲存器。人們已經(jīng)認(rèn)識到對于生物氣溶膠沒有界定的“安全水平”，并且空氣樣本的頻度的標(biāo)準(zhǔn)尚有

18、缺陷。農(nóng)村室外空氣真菌濃度也許高達(dá)10000CFU/m3，在普通人群中并沒有注意肺部感染。我們有可能建立一個安全的閾值來限制室內(nèi)環(huán)境。一些研究表明，空氣傳播孢子數(shù)量的增加與侵入性曲霉菌病發(fā)病率正相關(guān)，與其他無關(guān)。研究者已收集空氣樣本來測定空氣中孢子量。開放性的“石盤”常常被認(rèn)為“定植場所”，不應(yīng)作為空氣中真菌孢子濃度的評估。孢子的數(shù)量由于重力影響沉淀于瓊脂上而被假定為空氣濃度比例，但是其可靠性不足以在醫(yī)院實施器官移植。然而，定植板能在醫(yī)療過程（如傷口包扎換藥）中檢測到真菌氣溶膠，正如最近所描述的，曲霉菌病在肝臟移植受者中爆發(fā)?？諝鈽?biāo)本推薦用帶刻度的篩選沖擊器或離心的標(biāo)本來作標(biāo)準(zhǔn)計數(shù)，結(jié)果用CFU（菌群單位）每立方米來表示。不常推薦常規(guī)空氣的真菌樣本。當(dāng)構(gòu)建或更新中曲霉菌或其他真菌分離時被鑒定，空氣樣本評估環(huán)境中孢子相關(guān)水平。室外樣本收集作